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Ventilação Mecânica

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Ventilação Mecânica

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Presentation Transcript

  1. Noções Básicas Ventilação Mecânica Marcos Gallindo

  2. IRpA: Tratamento • Identificar e tratar a causa básica; • Oxigenoterapia • Catéter nasal • Macronebulização • Sistema de Venturi • Ventilação Não Invasiva • Ventilação Invasiva Marcos Gallindo

  3. VNI - Definições • Técnica de ventilaçãonaqualumamáscara, oudispositivosemelhante, funcionacomo interface paciente/ventilador, emsubstituiçãoàsprótesesendotraqueais. • Objetivaforneceradequadatrocagasosa e reduzir o trabalhorespiratório. • Reduznecessidade e complicaçõesdaintubação. • Reduzmortalidadeemsituaçõesespecíficas: • DPOC agudizado. • Imunocomprometidos. • Edema AgudoPulmonar. Marcos Gallindo

  4. VNI - Interfaces Marcos Gallindo

  5. VNI - Interfaces Marcos Gallindo

  6. VNI – Quando indicar? • Pacientes que não necessitem de intubação imediata e tenham doença responsiva ao tratamento com VNI, na ausência de contra-indicações. • Doenças que sabidamente respondem a VNI: • Exacerbação de DPOC complicada por acidose respiratória (pH < 7,30). • Edema pulmonar cardiogênico. • IRpAhipoxêmica em imunocomprometidos. • Prevenção da IRpApós-extubação (?) Marcos Gallindo

  7. VNI – OutrasIndicações • InsuficiênciaRespiratóriaCrônica • Doençasneuromusculares • DPOC • Deformidadestorácicas • Distúrbiosrespiratórios do sono • Aguardandotransplantepulmonar • Desmame • Extubaçãoprecoce Marcos Gallindo

  8. VNI – Fatores preditores de sucesso • Paciente jovem. • Baixa gravidade da doença atual (APACHE II). • Capaz de cooperar. • Bom nível de consciência. • Pouco escape aéreo. • Hipercapnia moderada (PaCO2 > 45 e < 92 mmHg). • Acidemia moderada (pH < 7,35 e > 7,10). • Melhora na troca gasosa e freqüência respiratória nas primeiras 2 horas de VNI. Marcos Gallindo

  9. VNI – Contra-indicações • Absolutas: • Instabilidadehemodinâmica grave. • Arritmiasgraves / com instabilidade. • Síndromescoronarianasagudasinstáveis. • Obstrução de viasaéreas. • Grande risco de broncoaspiração: • Depressão do SNC (Glasgow < 10) • Distensão abdominal importante. • Vômitosincoercíveis / HemorragiaDigestiva Alta. • Trauma, cirurgia, deformidadeouqueimadura de face. • Anastomoserecente de esôfago. • Previsão de ventilaçãomecânicaprolongada. Marcos Gallindo

  10. VNI – Contra-indicações • Relativas: • Pacientenãocolaborativo. • Máadaptação à mascara. • Infarto do miocárdiorecente (?). • Pósoperatório do TGI alto. • Obesidademórbida. • Necessidade de sedação. • Necessidade de FiO2elevada. • SARA (?) Marcos Gallindo

  11. VNI – ModosVentilatórios • PressãoPositivaContínuanasViasAéreas – CPAP • Pressão de Suporte – PSV • Pressão de Suporte com Volume Assegurado - VAPSV • PressãoControlada – PCV • Volume Assistido-Controlado – VCV • Bilevel Ventilation – BPAP • VentilaçãoBifásica (2 níveis de CPAP) Exclusivosda • VentilaçãoAssistidaProporcional– PAV VNI • Outros Marcos Gallindo

  12. VNI - Limitações • Presença de sondas nasogástricas • Pêlos faciais • Escape aéreo • Rigidez temporomandibular • Dificuldades para deglutição • Tosse ineficaz • Ansiedade Marcos Gallindo

  13. VNI - Complicações • Distensão abdominal • Escaras faciais / nasais • Broncoaspiração • Ressecamento de mucosas • Oral • Nasal • Conjuntival • Barotrauma • Hipoxemia Marcos Gallindo

  14. Sucesso da VNI Melhora do pH e da PaCO2 dentro de ½ h a 2 h do início da VNI são os principais preditores de sucesso. SooHoo, G.W., Santiago, S., Williams, A.J. Nasal mechanicalventilation for hypercapnicrespiratoryfailure in chronicobstructivepulmonarydisease: Determinantsofsuccessorfailure. CritCareMed 1994; 22:1253. Anton, A., Guell, R., Gomez, J. et al. Predictingtheresultofnoninvasiveventilation in severeacuteexacerbationsofpatientswithchronicairflowlimitation. Chest 2000; 117:828. Marcos Gallindo

  15. Falênciada VNI • Surgimento de complicações • Hipoxemia persistente (FiO2 > 0,6) • Acidose respiratória • Piora da taquipnéia (FR  35) • Instabilidade cardiocirculatória • Choque • Arritmias • Isquemia miocárdica • Distensão abdominal severa • Intolerância à mascara Marcos Gallindo

  16. Indicações de suporte invasivo: • Insuficiência Respiratória Aguda • Proteção de Vias Aéreas • Coma • Choque refratário • Intoxicações • Procedimentos médicos Marcos Gallindo

  17. Técnca de intubaçãotraqueal: • Checartodo o equipamento • Montaraspirador • Avisaraopaciente • Pré-oxigenação • Sedação • Técnicaadequada • Humildade • “Sinalda Cruz” • AdaptarVentilador

  18. O pacientefoiintubado !!! • Faça o “Sinalda Cruz” • Ausculte: epigástrio, base D e base E • Verifique a simetria (seletividade, possibilidade de pneumotórax…) • Verifiqueposição do tubo. • Verifiqueos ABCD… • Peça um Rx tórax

  19. Ventilação Mecânica: início Pulmão de aço Marcos Gallindo

  20. Ventiladores de 1ª geração BIRD Mark 7 Marcos Gallindo

  21. Ventiladores de 2ª geração Bennett MA 1 Marcos Gallindo

  22. O microprocessador: Marcos Gallindo

  23. Aparelhos microprocessados BIRD 8400 e 6400® Marcos Gallindo

  24. Aparelhos de 3ª geração… Marcos Gallindo

  25. Atualmente… Marcos Gallindo

  26. Fases do ciclo respiratório • Disparo (sensibilidade) • Pressão / Fluxo • Tempo inspiratório: • Pausa inspiratória (opcional). • Ciclagem • Mudança de fase inspiratória/expiratória • Pressão / Volume / Tempo / Fluxo • Tempo expiratório Marcos Gallindo

  27. Conceitos básicos • Fração inspirada de O2 (FiO2): • Percentual de O2 ofertado (0,21 - 1,0) • Volume corrente ou tidal (Vt): • Volume de gás administrado durante a inspiração. • Atualmente: 8-10ml/Kg (peso ideal). • Fluxo inspiratório (V): • “Velocidade” com a qual o Vt é enviado na inspiração. Adultos: 40 - 60 l/min. • Modifica o Tempo Inspiratório de forma inversa. Marcos Gallindo

  28. Sensibilidade Marcos Gallindo

  29. Conceitos básicos • PEEP - Pressão expiratória final positiva • Mantém alvéolos abertos na expiração. • Redistribui fluidos de edema. • Aumenta capacidade residual funcional. • Formas: • PEEP fisiológica: • 3 a 5 cmH2O: perda do papel da glote após intubação. • PEEP terapêutica: • > 5 cmH2O: EAP, SARA... • Riscos: • Barotrauma • Hipotensão (hipovolemia) Marcos Gallindo

  30. Conceitos básicos • Ventilação Controlada: • Não há esforço inspiratório ou este é ignorado pelo aparelho (sensibilidade = Off). • Início dos ciclos determinado por um critério de tempo. • Ventilação Assistida: • O esforço inspiratório deflagra os ciclos (ativando o comando de sensibilidade). • Havendo apnéia, retorna-se ao modo controlado. Marcos Gallindo

  31. Modos de Controle da AVM • Ventilação Assistida / Controlada – ACMV • Ventilação AC a Volume – VCV • Ventilação AC a Pressão – PCV • Ventilação Mandatória Intermitente Sincronizada – SIMV • SIMV “clássico” (com CPAP) • SIMV + PSV • Ventilação com Suporte Pressórico – PSV • Pressão Contínua nas Vias Aéreas - CPAP Marcos Gallindo

  32. Modos Ventilatórios Marcos Gallindo

  33. Modo A/C a Volume - VCV • Ajustes: Volume corrente e Fluxo • Ciclagem a Volume • Limitar pressões • Vantagem: Vt garantido • Desvantagem: Pressões variáveis Marcos Gallindo

  34. Ventilação a Volume - VCV Marcos Gallindo

  35. Ventilação a Volume - VCV Marcos Gallindo

  36. Modo Pressão Controlada - PCV • Ajustes: Pressão e Tempo inspiratórios • Ciclagem: Tempo • Limitado a pressão • Vantagens: • Melhor adaptação (fluxo livre) • Limitação das pressões • Desvantagem: Vt variável Marcos Gallindo

  37. Ventilação a Pressão - PCV Marcos Gallindo

  38. Pressão de Suporte - PSV • Ajustes: Pressão inspiratória • Ciclagem: Fluxo • Limitado a pressão • Vantagens: • Boa interação paciente / ventilador • Liberados: volume, fluxo e tempo inspiratório • Desvantagens: • Volume corrente variável • Modo exclusivamente assistido (ajustar back-up) Marcos Gallindo

  39. Pressão de Suporte - PSV Marcos Gallindo

  40. Iniciando a Ventilação: • Monitorizar- ECG, SpO2, sinaisvitais. • Escolha o modoventilatóriomais familiar. • FiO2 inicial= 1.0; reduzaparamanter SpO2> 92% a 94% • Volume correnteinicial= 8-10 mL/kg • Em PCV, usarpressãoinspsuficienteparagerarVt=8-10ml/kg. • Volumes correntesmenores (5-8 mL/kg) se necessárioparaevitaraltasPpico. • Fluxo: 5 – 6 vezes o volume minuto (40 -60 L/min) • Sensibilidade alta (evitar auto-disparo). Marcos Gallindo

  41. Iniciando a Ventilação: • Ajuste a FR e a VentilaçãoMinutopara as necessidadesclínicas (alvo é o pH, não PaCO2). • PEEP necessáriaparamanteroxigenação • Iniciar com 5 cm H2O • Níveis > 15 cm H2O àsvezesnecessários • Consideresedação, analgesia oubloqueio neuromuscular. • Consulte um intensivista, se necessário. Marcos Gallindo

  42. Ajustes adicionais no aparelho: • Alarmes: • Pressão alta e baixa • Baixo volume • Apnéia • Ligar o humidificador / aquecedor • Filtros higroscópicos como opção • Ajustar Fluxo Inspiratório para o Volume Minuto. Marcos Gallindo

  43. Avaliar após o início da Ventilação: • Rx do tórax • Pressão de Platôinspiratória (<30 cmH2O) • Volume expirado e FR real • Sincroniapaciente-ventilador • Auto-PEEP • SpO2e gasimetria • Estado hemodinâmico Marcos Gallindo

  44. Objetivos: • Oxigenação: • SpO2 > 92% • FiO2 < 0,5 • Pplatô < 30 cmH2O • Ventilação alveolar: • Manter níveis de pCO2 adequados sem induzir efeitos deletérios. Vigiar: • Volume corrente • FR • Espaço morto Marcos Gallindo

  45. Monitorização Respiratória Marcos Gallindo

  46. Auto-PEEP Marcos Gallindo

  47. Gasimetria arterial Ar ambiente (FiO2=0,21): • pH = 7,35 – 7,45 • PaO2 = 80 – 100 mmHg • PaCO2 = 35 – 45 mmHg • BE = -2 a +2 • HCO3 = 22 – 28 mEq • SAT =  95% Marcos Gallindo

  48. Índice de Oxigenação (IO): • Relação entre a PaO2 e a FiO2. IO = PaO2/FiO2 • Valor normal: > 400 • < 300: comprometimento moderado. • < 200: comprometimento grave (shunt > 20%). Marcos Gallindo

  49. Oximetria de Pulso Sensores Marcos Gallindo

  50. Oximetria de PulsoProblemas mais comuns • Detecção inadequada do sinal: • Deslocamento do sensor • Movimento • Hipotermia • Choque / hipotensão • Vasoconstricão • Hipoperfusão tecidual • Pulso venoso pulsátil • Eleva falsamente SpO2: • Luz ambiente • Hipotermia (raro) • Metaemoglobina • Carboxiemoglobina • Reduz falsamente SpO2: • Esmaltes escuros • Hiperlipidemias • Corantes vitais • Pele escura (raro) • Luz ambiente (raro) Marcos Gallindo