Samordnad vårdplanering och informationsöverföring Sörmland

1. Samordnad vårdplanering och informationsöverföring Sörmland

2. http://www.landstinget.sormland.se/halsa_vard/Narvard-i-Sormland/http://www.landstinget.sormland.se/halsa_vard/Narvard-i-Sormland/

3. Syfte Patienten får en god och säker vård i hela vårdkedjan

4. Mål med utbildning – räta ut • Varför samordnad vårdplanering? • Förstå grundläggande begrepp • Vilka patienter ska det skickas inskrivningsmeddelande på och när? • När under vårdtiden kan/ska kallelse till vårdplanering skickas? • När är en patient utskrivningsklar? • När ska utskrivningsmeddelande skickas och varför?

5. Målsättning samordnad vårdplanering • Individen garanteras trygg och säker vårdgenom hela vårdkedjan, individen i centrum • Klargöra det samlade behovet av insatser • Tydlig målsättning och ansvarsfördelning • Dialog för att skapa förståelse och undvika gränsdragningskonflikter

6. Styrande dokument • Utgångspunkt - socialstyrelsens föreskrift ”Samverkan vid in- och utskrivning av patienter i slutenvården” (SOSFS 2005:27)

7. Målgrupp Gäller individer som skrivs in i den slutna vården och som har eller kan komma att behöva insatser från: • kommunens socialtjänst och/eller hälso– och sjukvård • landstingets primärvård, öppna psykiatriska vård eller annan öppenvård

8. Informationsöverföring Information ska överföras om: Patienten har behov av • hälso- och sjukvård • socialtjänst mellan berörda parter inom • slutenvården • öppenvården • socialtjänsten

9. Sekretess • Samtyckeska inhämtas från patienten eller dennes närstående • Menprövningkan ersätta inhämtande av samtycket (läkaruppgift) • Inskrivningsmeddelandetkan översändas utan samtycke eller menprövning om man inte lämnar uppgift om hälsotillståndet

10. Samordnad vårdplaneringens 5 steg • Inskrivningsmeddelande • Kallelse till samordnad vårdplanering • Samordnad vårdplanering/vårdplan • Utskrivningsklar • Utskrivningsmeddelande

11. Steg 1Inskrivningsmeddelande Om en patient redan har eller bedöms komma att behöva insatser från den öppna hälso- och sjukvården eller socialtjänsten skickas inskrivningsmeddelande till: • kommunens biståndshandläggare • berörd enhet inom landstingets öppna vård

12. Inskrivningsmeddelande/Prator

13. Steg 2Kallelse till samordnad vårdplanering -ansvarig sjuksköterska kallar till vårdplanering, efter beslut av behandlande läkare-sjuksköterskan kallar patient och/eller anhörig samt de enheter som tar över ansvaret vid hemgång

14. Kallelse till samordnad vårdplanering

15. Steg 3Samordnad vårdplanering/vårdplan • sjuksköterska i slutenvården ansvarar för att en gemensam vårdplan upprättas • vårdplanen är upprättad när den är underskriven/justerad av samtliga berörda enheter • en upprättad vårdplan är förutsättningen för att det kommunala betalningsansvaret ska inträda

16. Vårdplanen ska innehålla: • Namnet på behandlande läkare • Medicinska åtgärder och andra behandlingar • Egenvård • Fortsatt läkaransvar • Läkemedelsförskrivning • Medicintekniska hjälpmedel o förbrukningsartiklar • Omvårdnad • Omsorg, stöd och service • Rehabilitering/habilitering • Patient/närstående medverkan i vårdplaneringen • Målsättning och uppföljning

17. Samordnad vårdplanering/vårdplan

18. Steg 4Utskrivningsklar Patienten är utskrivningsklar när: den behandlande läkaren bedömer att patienten inte längre behöver vård inom den slutna hälso- och sjukvården

19. Steg 5Utskrivningsmeddelande • skickas, senast kl 16.00 dagen innan patienten beräknas skrivas ut • information om patientens behov av hälso- och sjukvård och socialtjänst skickas senast samma dag som patienten skrivs ut (omvårdnadsepikris/behandlingsmeddelande) och ska innehålla: • Läkemedelslista eller dosrecept • Namngivna läkarkontakter av betydelse för den fortsatta vården • alla enheter som fått inskrivningsmeddelande ska också ha utskrivningsmeddelande

20. Utskrivningsklar/Utskrivningsmeddelande

21. Återtagande • Vid förändring av patientens tillstånd ska primärvård och kommun meddelas • Vid stora förändringar ska ny vårdplan upprättas • Betalningsansvaret flyttas fram

22. Avvikelse • Var har avvikelsen skett • Typ av avvikelse • Inblandad befattningshavare • Beskrivning av händelsen • Avvikelseanmälan skickas till enhetschef där avvikelsen skett • Det är av vikt att avvikelser åtgärdas av ansvarig vårdgivare så snart som möjligt. Ansvariga på enheten där avvikelsen skett utreder händelsen och skickar resultatet samt vidtagna åtgärder tillbaka till enheten som rapporterat avvikelsen. I kommunen skickas kopia på såväl rapport som svar till MAS och i förekommande fall: till verksamhetschef för individ o familjeomsorg och Socialtjänst.

23. Betalningsansvar • Upprättad vårdplan • Patienten utskrivningsklar • 5 vardagar (soma) • 30 vardagar (psyk) • Inträder inte om resurser i lanstingets öppenvård är otillräckliga eller om patienten vägrar delta eller acceptera erbjudna åtgärder

24. Egenvård • Åtgärd som en person utför själv eller med hjälp av någon annan för att upprätthålla hälsa och välbefinnande • Avser åtgärd som den enskilde eller dennes anhöriga förstår innebörden av och kan ansvara för efter enklare instruktion från sjukvården • Egenvård är inte att betrakta som hälso- och sjukvård • Läkare bedömer om en hälso- och sjukvårdsåtgärd ska övergå till att bli egenvård