IMPLANTE PERCUTÂNEO DE PRÓTESE VALVAR

1. IMPLANTE PERCUTÂNEO DE PRÓTESE VALVAR Prof. Dr. José Luiz Balthazar Jacob Instituto de Moléstias Cardiovasculares São José do Rio Preto - SP

2. Implante Percutâneo de Prótese Valvar Prótese Valvar Aórtica Indicações: • Grave EAo nativa – área < 1cm2 com ou sem regurgitação • Pacientes > 80 anos e EuroSCORE > 20% • Pacientes > 75 anos e EuroSCORE > 15 • Pacientes > 65anos e EuroSCORE > 15 e algumas das seguintes complicações: Cirrose hepática, prévia cirurgia cardíaca, insuficiência respiratória, HAP >60mmHg, IVD, embolia pulmonar recorrente, AO porcelana, radiação de tórax • Anel valvar aórtico > 20 e < 27mm ao ECO • Diâmetro do AoAsc < 45mm Grube E et al. CirCardiovascIntervent 2008;1:167-175 Zajarias A, Cribier AG. J Am Coll Cardiol 2009;53:1829-36

3. Implante Percutâneo de Prótese Valvar Tipos de Próteses Core Valve • Pericárdio porcino • Trivalvular • Montada em stent auto expansível de nitinol • Diâmetros • 26mm para anéis valvares 20 – 24mm • 29mm para anéis valvares 24 – 27mm • 3 Gerações: Sistema liberador: • 25F - Ilíacas • 21F - Ilíacas • 18 F - Femoral Grube E et al. CirCardiovascIntervent 2008;1:167-175

4. Implante Percutâneo de Prótese Valvar Tipos de Próteses Core Valve • Sucesso no procedimento • Mortalidade no procedimento • Complicações cardiovasculares e cerebrais maiores • AVC durante implante 1ª 2º 3ª geração 70% 70,8% 91,8% 1ª 2º 3ª geração 10% 8,3% 0 1ª 2º 3ª geração 20% 16,7% 3,9% 1ª 2º 3ª geração 10% 4,2% 2,9% Grube E et al. CirCardiovascIntervent 2008;1:167-175

5. Implante Percutâneo de Prótese Valvar Tipos de Próteses Core Valve Seguimento de 30 dias • Complicação cardiovasc. e cerebrais maiores Seguimento de 12 meses • Complicações cardiovasc. e cerebrais maiores • Gradiente Aortico • Classe funcional • Insuficiência Aórtica 1ª 2º 3ª geração 40% 20,8% 14,9% 1ª 2º 3ª geração 40% 33,3% 38% * 41,6 + 16,4mmHg para 8,1 + 3,8mmHg * III – IV pra I – II * 69,2 inalterada 30,8 piora Grube E et al. CirCardiovascIntervent 2008;1:167-175

6. Implante Percutâneo de Prótese Valvar Tipo de Próteses Edwards SAPIEN • Pericárdio bovino • Trivalvular • Montada sobre stent expandido por balão • Acesso anterógrado, retrógado ou transapical • Diâmetros: • 23mm para anéis valvares 20-23mm • 27mm para anéis valvares 23-27mm Zajarias A, Cribier AG. J Am Coll Cardiol 2009;53:1829-36

7. Implante Percutâneo de Prótese Valvar Tipos de Próteses Edwards SAPIEN • Sucesso no procedimento: 78 – 95% * • Gradiente Aórtico – 53,5 para 3,95 mmHg • Área Valvar - 0,59cm2 para 1,7cm2 Zajarias A, Cribier AG. J Am Coll Cardiol 2009;53:1829-36

8. Implante Percutâneo de Prótese Valvar Tipos de Próteses Edwards SAPIEN • Mortalidade no procedimento – 0,3% • Mortalidade em 30 dias – 6,4% • Acidentes vasculares cerebrais – 3,4% • Infarto do Miocárdio - 1% Zajarias A, Cribier AG. J Am Coll Cardiol 2009;53:1829-36

9. Implante Percutâneo de Prótese Valvar IPVA x CTVA Ecocardiografia com Doppler 6 – 12 meses IPVAo CTVAo (ST – SL) Alta 59 + 12 56 + 11 55 + 14 Seguimento 59 + 17 62 + 18 60 + 16 FE Alta 10 + 04 13 + 5 14 + 6 Seguimento 10 + 04 13 + 5 09 + 4 Gradientes Aorticos Alta 0,90 + 0,26 0,76 + 0,16 0,80 + 0,21 Seguimento 0,875 + 0,18 0,78 + 0,17 0,90 + 0,27 Índice Efetividade Área Valvar cm2/cm2 Alta 5 (11%) 13 (26%) 14 (28%) Seguimento 3 (6%) 14 (28%) 10 (20%) Grave Inadequação Paciente / Prótese Alta 6 (12%) 31 (62%) 33 (66%) Seguimento 11 (22%) 26 (52%) 33 (66%) Insuf. Aórtica Ausente Clavel M-A et al. J Am Coll Cardiol 2009;53:1883-91

10. Implante Percutâneo de Prótese Valvar Prótese Valvar Aórtica Qualidade de vida pós-procedimento Ussia GP et al. EurHeart J 2009;30:179-1796 Results of eight health concepts derived from MOS SF-12v2w questionnaire compared before undergoing PAVI and 5 months after the procedure (P , 0.001).

11. Implante Percutâneo de Prótese Valvar Prótese Valvar Aórtica Conclusões • Apesar dos resultados satisfatórios em grupos de alto risco e da melhora da qualidade de vida, isso não permite o uso mais liberal do implante percutâneo de próteses em posição aórtica.

12. Arritmias Insuficiência Cardíaca Morte Súbita Implante Percutâneo de Prótese Valvar Prótese Valvar Pulmonar As Razões • Condutos valvados ou não, sofrem deterioração • Regurgitação pulmonar pós-operatória não é benigna • Sobrecarga crônica de volume causa dilatação de VD • Progressiva disfunção sistólica e diastólica de VD • Surge I.T. ou ocorre piora de I.T. pré-existente

13. Implante Percutâneo de Prótese Valvar Prótese Valvar Pulmonar Como Solucionar • Troca Valvar Cirúrgica • Reoperação •  Agressão •  Morbidade •  Mortalidade • Implante Percutâneo de Prótese Valvar •  Agressão •  Mortalidade •  Morbidade •  Custo

14. Implante Percutâneo de Prótese Valvar Prótese Valvar Pulmonar Os Efeitos • Restauração da competência valvar pulmonar • Melhora da função sistólica e diastólica do VD • Diminui a incidência de arritmias • Aumenta a tolerância ao esforço

15. Implante Percutâneo de Prótese Valvar Prótese Valvar Pulmonar Malformações mais comuns • Pós-op. de Tetralogia de Fallot com EP crítica ou AP • TGA com cirurgia de Rastelli • Cirurgia de Ross com disfunção de homoenxerto pulmonar Deterioração de enxertos valvados ou não • Calcificação • Proliferação intimal • Degeneração com estenose • Degeneração com regurgitação Khambadkone S e Bonhoeffer P. Cathet Cardiovasc Interv 2004;62:401-408

16. Implante Percutâneo de Prótese Valvar Prótese Valvar Pulmonar Indicações • Critérios Clínicos • PSVD > 2/3 pressão sistêmica com sintomas • PSVD > 3/4 pressão sistêmica independente de sintomas • Moderada a grave regurgitação pulmonar associada com um dos seguintes: • Sintomas • Mod / Grave Disfunção VD • Mod / Grave Dilatação VD • Capacidade exercício < 65% da preconizada • Critérios Morfológicos • Dimensões de via saída VD < 22 x 22mm • Dimensões de via saída VD > 14 x 14mm Lurz P, Bonhoeffer P et al. Circulation 2008;117:1964-1972 Lurz P, Bonhoeffer P . Cardiol Young 2008;18:260-267

17. Implante Percutâneo de Prótese Valvar Prótese Valvar Pulmonar Condições Desfavoráveis • Condutos largos (> 22mm), maiores que o diâmetro das próteses • Condutos finos (<14mm), que não permitem a expansão completa das próteses • Correção de T. Fallot com valvotomia ou valvulectomia, por falta de ponto de fixação da prótese • Correção da T. Fallot com ampliação da VSVD, patch trans-anular ou agenesia de valva pulmonar • Conduto pode sofrer compressões por outras estruturas • Crianças < 20kg com acesso venoso de diâmetro reduzido

18. Implante Percutâneo de Prótese Valvar

19. Implante Percutâneo de Prótese Valvar Prótese Valvar Pulmonar Complicações • Estenose residual (efeito “hammock”) • Fraturas de Stent • Tipos: • I (sem perda da integridade) • II (perda da integridade com estenose ao ECO) • III (separação de fragmentos ou embolização) Nordemeyer J et all. Circulation 2007;115:1392-1397

20. Implante Percutâneo de Prótese Valvar

21. Implante Percutâneo de Prótese Valvar Prótese Valvar Pulmonar Resultados 2000-2007 • 155 pacientes • PSVD: 63  45mmHg (P<0,001) • VSVD: 37  17mmHg (p<0,001) • Seguimento: 0 – 83,7 meses (média 28,4) • Livres de cirurgia • 93% - 10meses, 86% - 30 meses • 84% - 50 meses, 70% - 70 meses • Livres de Reintervenção • 95% - 10 meses, 87% - 30 meses • 73% - 50 meses, 73% - 70 meses • Sobrevida: 96,9% em 83 meses Lurz P, Bonhoeffer P et all. Circulation 2008;117:1964-1972 Lurz P, Bonhoeffer. P Cardiol Young 2008;18:260-267

22. Implante Percutâneo de Prótese Valvar Prótese Valvar Pulmonar Conclusões • Correção de cardiopatias corrigidas com enxertos valvados ou não, necessitarão de repetidas cirurgias com risco progressivamente maior • A degeneração das próteses desses enxertos é inevitável • O implante percutâneo de prótese valvar pulmonar, nesses pacientes, é um tratamento com risco muito mais baixo, resultados tão eficazes e custo potencialmente menor do que o tratamento cirúrgico • O implante percutâneo de próteses valvares destina-se a grupos de pacientes com alto risco cirúrgico e não a competir com a terapêuticas cirúrgicas convencionais de baixo risco

23. Obrigado!