1. PACEMAKER VE DEFİBRİLATÖRLERİN ANESTEZİDEKİ YERİ HAZIRLAYAN ve SUNAN Dr. Yavuz UĞUR DANIŞMAN Prof. Dr. Ahmet COŞAR

2. GİRİŞ • Pacemaker ilk olarak 1952’de tanımlanmıştır. • 1958’de ilk kardiyak pacemaker İsveçli Arne Larson’a implante edilmiştir. • İlk endokardiyal defibrilatörler 1980’de kullanıma girmiştir. • 1991’de ABD’de 1 milyon kalıcı pacemaker kullanan hasta bulunmaktayken, • Günümüzde yılda 400.000 pacemaker implante edilmektedir.

3. Kardiyak İleti Sistemi • Kalbin pacemakerhücreleriintrensekaktiviteyesahip olanözelleşmiş hücrelerdir. • SA Nod:asıl uyarıyı başlatır • AV nod: sessiz • His demeti ve purkinje lifleri: sessiz

4. SAN HIS DEMETİ AVN SOL DAL SAĞ DAL PURKINJE

5. İMPLANTABL KARDİYAK CİHAZLARIN TANIMI • Pacemaker • Sinoatrial nodundüzgün çalışmadığı durumlardaveyakalp içi elektriksel iletim yollarında blokvarsa, elektiriksel uyaranlar göndererek kalbin düzgün çalışmasınısağlar.

6. Pacemaker

7. Pacemaker Komponentleri • Pulse jeneratörü • Elektronik devre • Lead sistemi Lead:Damar yoluyla pilden kalbe akım iletilmesini ve kalpteki elektriksel aktivitenin pile iletilmesini sağlayan,pil ile kalp arasındaki kabloyaverilen isimdir.

8. Pulse Jeneratörü • Subkutan veya submusküler • Lityum batarya • 4-10 yıl batarya ömrü • Uzun ömür ve güçte dereceli azalma • Ani jeneratör yetersizliği pacemaker fonksiyon bozukluğu nedenlerinden değildir.

9. Elektronik Devre • Algılama devresi • Zamanlama devresi • Verim/üretim devresi

10. Bipolar Lead distaldeki negatif ve proksimaldeki pozitif elektrotları içerir. İnternal kardiyak defibrilatör(ICD) ile birleştirilebilir. Unipolar Negatif elektrot kalple temas eder Pozitif elektrot(anot):pulse jeneratörünün metal kabı ICD ile birleştirilemez Lead Sistemi

11. Bipoların EKG deki Farklılığı • Elektrotlar arasında katedilmesi gereken kısa bir mesafe • Küçük pacing spikeları< 5mm + anot - katot

12. Unipoların EKG deki Farklılığı • Elektrotlar arasında katedilmesi gereken büyük mesafe • Daha büyük pacing spikeları>20 mm Anot katot

14. İnternal Kardiyak Defibrilatör(ICD) • Pacemakerların özel bir tipi olanotomatik implantabldefibrilatörler, ventriküler taşidisritmilihastalara otomatikolarakkardiyoversiyon ve defibrilasyonyapar. • Ani ölümlere sebep olacak ciddi ventriküler aritmiler (ventriküler fibrilasyon öyküsü, sık tekrarlayan ventriküler taşikardi atakları) söz konusu olan vakalarda kullanılır.

15. İnternal Kardiyak Defibrilatör(ICD) • Gerektiğindeelektirik şokuvererek ölümcül aritmileridüzeltir. Gerekli şok yaklaşık olarak<15 jouledır. • Günümüzde çağdaş internaldefibrilatör /kardiyoverter cihazların çoğunda geçicipacemaker fonksiyonuda bulunmaya başlamıştır.

16. ICD

17. ICD • Lokal anestezialtında, basit cilt insizyonuyla,transvenöz olarak • Batarya ömrü yaklaşık9yıl • Tek veya çift odacıkterapisi • Programlanabilen terapi opsiyonları • Yılda80.000 implant

18. Çift Odacığa Yerleştirilen ICD ler İle Sağlanan Terapiler Ventrikül Atrium & Ventrikül • Bradikardi algılama • Bradikardi pacing • Antitaşikardi pacing • Kardiyoversion • Defibrilasyon

19. Pacemaker Endikasyonları: • 3.derece AV blok ve • Semptomatik bradikardi • Asistolinin 3 sn. den uzun sürmesi • Nöromusküler hastalık’dan birinin olması • 2.derece AV blok + semptomatik bradikardi • Kronik bi/trifasiküler blok • MI sonrası • Kalıcı 2 veya 3.derece AV blok • Geçici 2 veya 3.derce AV blok • Sinoatrial nod disfonksiyonu • Karotid sinüs stimülasyonuna bağlı rekürren senkop

20. Pacemaker TipleriPacemakerlarıngeçicivekalıcıtipleri vardır. • Geçici transvenöz pillervücut dışında olup transvenöz yolla sağ kalpiçine bir lead yerleştirilerek sorun düzelene veya kalıcı kalp pilitakılana kadar kullanılırlar. • Transkutanöz piller çokdaha kısa bir süre için, (hasta nakli veyatransvenöz geçici pil takılanakadar) vücuda dıştan yapıştırılanelektrotlar ile uygulanırlar. • Kalıcı pillerise genelliklesubclavicular fossada cilt altına konurve subclavian ven yoluyla lead’i sağ kalbe yerleştirilir.

22. Kalp Pillerinde Kullanılan Kodlama • Kalp pillerinintip ve fonksiyonlarınınanlaşılması için uluslararası birkodlama sistemi kullanılmaktadır. Bu kodlamada 5 taneye kadar ardarda sıralanmış harf kullanılmaktadır. • 1. harf: Stimulasyonbölgesi:(A: atrium,V: ventrikül; D: A+V) • 2.harf:Dedeksiyon(sense) bölgesi: (A. atrium, V: ventrikül,D: A+V) • 3. harf: Çalışma şekli: (I: İnhibisyon, T: Triggering: tetiklenme, D: I+T) • 4. harf:Programlanabilme özellikleri: (P: 1-2 fonksiyon, M: Multiprogramlanabilme, R: Hız adaptasyonlu) • 5. harf:Antitaşikardi fonksiyonları: (0: Yok, P: antiaritmik stimulasyon,S: elektro şok (=defibrilasyon),D: P+S)

23. NASPE/BPEG Jenerik (NBG) Kodları I II III IV V İzlenen olaya cevap Programlana- bilirlik, hız ayarlaması Antitaşi- aritmik fonksiyon İzlenen Odacık Uyarılan Odacık • O-Hiç • P- Basit • Programlı • M-Çoklu • Programlı • C- İletişim • R- Hız ayarlama • O-Hiç • P-Pacing • (antitaşi- • aritmi) • S-Şok • D-Dual • (P+S) • O-Hiç • A-Atrium • V-Ventrikül • D-Dual • (A+V) • O-Hiç • A-Atrium • V-Ventrikül • D-Dual • (A+V) • O-Hiç • T-Tetikleme • I-Inhibisyon • D-Dual • (T+I)

24. Kardiyak Pacingin Temel Fizyolojisi • Kalp hızı, oksijen ihtiyacı veya tüketimine bağlı olarak artar veya azalır. • İdeal sensör ve cevap algoritmi bu ilişkiyi taklit etmelidir. • Pacemaker uyarı hızısinoatriyal noddakinebenzer şekilde olmalıdır. • İdeal olarak sensörler istirahat ve egzersizdeki kalp hızıihtiyacını algılayabilecek kadar duyarlı olmalı ve harici uyarılardan etkilenmemelidir.

25. Pacemaker Sensörleri • Pacemakerlarda kullanılanüç çeşit sensörvardır. • Sinoatriyal nod fonksiyonundaki temel belirleyicileri tespitedebilenfizyolojik sensörler • Dolaşımdaki katekolamin miktarı veya otonomik sinir aktivitesi gibi. • Kalp hızına göre ayarlanabilen sensörler • QT interval kısalması • Respiratuar veya dakika ventilasyon oranında artma • Atrial atım ortalamasının artması • Santral venöz ısıda artma • Egzersiz gibivücut hareketindeki değişiklikleri algılayantersiyersensörler • Dış sinyallerden daha fazla etkilenir dahaaz güvenilirdir.

26. Pacemaker İmplantasyonu • Gereken elektroterapiye bağlı olarak pacemaker lead sistemi; • Sağ atrial • Sağ ventriküler • Atrioventriküler • Atriobiventriküler olarak implante edilebilir.

27. Sağ Ventriküler Pacemaker • VVI-sağ ventriküle yerleştirilmiş lead • Atrial aktiviteden bağımsız • AV ileti bozukluklarında kullanım

28. Pacemaker Ritmi

29. Atrioventriküler Pacemaker • Sağ atrium ve sağ ventriküle yerleştirilmiş lead • Normal P, uyarılmış P, normal QRS, uyarılmış QRS oluşumu • Füzyon atımlar görülebilir.

30. AP AP VP VP Atrioventriküler Pacingin Dört Şekli • Atrial Pace, Ventriküler Pace (AP/VP) AV V-A AV V-A

31. AV V-A AV V-A AP AP VS VS Atrioventriküler Pacingin Dört Şekli • Atrial Pace, Ventriküler Sense (AP/VS)

32. V-A AV V-A AV Atrioventriküler Pacingin Dört Şekli • Atrial Sense, Ventricular Pace (AS/ VP) AS AS VP VP

33. AV V-A AV V-A AS AS VS VS Atrioventriküler Pacingin Dört Şekli • Atrial Sense, Ventricular Sense (AS/VS)

34. Pacemaker Uygulamaları

35. Ventriküler Pacing • İstirahatte kardiyak outputtaki maksimum artış ventriküler pacing hızının dakikada 70-90 atım olduğu zamandır. • Dezavantajları artan pacing uyarı hızı • diyastolik doluş zamanında kısalma, • ventriküler kompliyansda azalma, • sistemik vasküler rezistansta artma, kardiyak outputu sınırlar.

36. Ventriküler Pacing • Atriyal fibrilasyon esnasında atriyal sistoldeki kayıp, normal kalbi ve fizyolojik olarak normal ventrikül hızı olan bireylerde KKY semptomlarına neden olur. • Avantajları • Komplet kalp bloklu hastalarda, ventriküler pacing fizyolojiye en uygun kalp hızını üretir. • Atriyal sistolle senkronize olmamasına rağmen senkobu önler ve survi uzatır.

37. Atrioventriküler Pacing • AV sekanslı pacingde ventriküler pacinge (VVI) kıyasla • Yüksek LV end-diyastolik volümleri, • Ortalama arteryel basınçları, • Sistolik arteryel basınçları ve • Daha düşük venöz basınçlar ve pulmoner wedge basınçları olur.

38. Atrioventriküler Pacing • Özellikle yüksek kalp hızlarında kardiyak outputa atrialkatkının oranı artar. • Ventriküler pacingde atrial katkının olmaması, inatçı AVasenkroniye bağlı AV kapağın kapanmasında zamanlama hatasına yol açarak mitral ve triküspit kapaktan önemli miktardaregürjitasyona neden olur. Bu regürjitasyonun pre-sistolik komponenti ventriküler doluş zamanını kısaltır ve yüksek kalp hızlarında tehlike yaratır. • Bu patofizyoloji çift odacıklı (DDD) pacingle uygun bir AV gecikme yapılarak düzeltilebilir.

39. Atrioventriküler pacing

40. Atriobiventriküler Pacing • Atriyobiventriküler pacingde, sağ atriyal ve sağ ventriküler elektrotları standardize etmek için özelleşmiş bir sol ventrikül elektrodu kullanılır. • Biventriküler pacingin ve kardiyak resenkronizasyonterapisinin amacı; • Segmental elektriksel uyarının optimize edilmesi, • Kontraksiyon ve relaksasyon zamanının ayarlanması, • Dolaşım etkinliğinin sağlanmasıdır.

41. Atriobiventriküler Pacing • Atriyobiventriküler pacing ve ventriküler resenkronizasyon terapisinin avantajları • Kardiyovasküler hemodinamideki gelişmelerle • Egzersiz performansı ve • Hastaların yaşam kalitesindeki artmayla gösterilmiştir.

42. Elektromanyetik İnterferans (EMI)

43. Elektromanyetik İnterferans (EMI) • İmplantabl cihazları etkileyen EMI’ın temel kaynağı, hastane çevresidir. • Frekansları 0- 10(9) Hz arasında olan radyo frekansı kullanan cihazlar • AC güç kaynakları • Elektrokoter • Frekansları 10(9) ile 10¹¹ arasındaki mikrodalga frekansı • Yüksek frekanslı radyo dalgaları • Radarlar interferansa neden olurlar. • yüksek frekanslı dalgalar • X-ray • gamma ışınları • kızılötesi ve • ultraviyole ışınları interferansa neden olmazlar

44. EMI • EMI, hasta ve kaynak arasındaki direkt temastan veya elektromanyetik alana maruz kalınması sırasında, pacemaker veya defibrilatör elektrotlarının anten gibi davranmasıyla bu cihazlara girebilir. • Unipolar lead sistemi EMI’a bipolar lead sisteminden daha hassastır. • Unipolar lead sistemi, biri leadin ucundaki elektrik kutbu ve diğeri pacemaker jeneratörü arasında olan geniş anten kıvrımıyla EMI’a daha duyarlı olurlar. • Bipolar lead sistemleri, bipolar veya unipolar olarak programlanabilirler fakat unipolar sistemler, bipolar moda dönüştürülemezler.

45. EMI • Eksternal interferansın muhtemel etkileri; • Pacemaker veya defibrilatörün pacinginde uygunsuz inhibisyon veyatetikleme, • Asenkronize uyarı, • Yeniden programlama (genellikle programı başa döndürür), • Cihaz işleyişine zarar verme ve • Defibrilatör şarjının boşalmasına neden olma şeklinde olabilir. • EMI’ın en sık görülen etkileri asenkronize uyarı ve mod resetleme şeklinde olup EKG’de aniden veya arada bir uyarı modları değişmeye başladığında akla gelmelidir.

46. EMI’ ın Kaynakları • Elektrokoter • Diatermi • Eksternal kardiyoversiyon/ defibrilatörler • MRI • Transkutanöz elektriksel sinir stimülasyonu • Litotripsi • Cep telefonları

47. Elektrokoter • EMI en sıknedenlerinden • Dokuları kesmek veya koagüle etmek için radyo frekansı kullanımı • Koterin intrakardiyak cihaza uzaklığına ve koterin yönlendirilmesine göre EMI oluşumu • Pacemaker malfonksiyonuna neden olarak • Pacing yetersizliği • Asenkronize pacing • Maksimum pace aktivasyonu • Lead aşırı ısınmasına bağlı miyokardiyal hasar • Hemodinamide bozulma • ICD de VF olarak yanlış yorumlamaya neden olarak uygunsuz şok verilmesine neden olur

48. Diatermi • Direk cilde uygulanan kısa dalga diatermisi EMI kaynağı olabilir • İntrakardiyak cihaz yakınına uygulanmamalı • Jeneratörün aşırı ısınması ve • Elektronik komponentlerin hasarına neden olabilir

49. Eksternal Kardiyoversiyon/Defibrilatörler • Jeneratör hasarı • Myokardiyal hasar • Unipolar konfigürasyonlarda hasar artar • Defibrilatör pedalları cihazdan uzağa yerleştirilmeli • İşlem sonrası cihaz kontrol edilmeli

50. MRI • Asenkronize uyarılar • Uyarının inhibisyonu veya eksitasyonu • Pacemaker cebinde rahatsızlık • Isı artışına bağlı miyokardiyal hasar • Monitörize edilmemiş hastalarda ölüm • Önlem olarak tam bir monitörizasyon ve kardiyak destek sağlanmalı