Ac. Ibrahim Massuqueto Prof. Dr. Horacio Tamada

1. Apresentador: Orientador: Ac. Ibrahim Massuqueto Prof. Dr. Horacio Tamada

2. Marcos anatômico práticos para determinar a profundidade de inserção do CateterVenoso Central nos Pacientes Pediátricos

3. Introdução • O catetervenoso central (CVC) é colocadoparamedir a pressãovenosa central (PVC) e tambémparaadministrardrogasoufluidos no períodoper-operatório. • É recomendada que a ponta do CVC fique um pouco acima da junção entre a Veia Cava Superior e o Átrio Direito, para prevenir complicações como as arritmias, tromboses, lesão na valva tricúspidee tamponamento cardíaco.

4. Introdução • Vários métodos usando as características do paciente,Ecocardiogramatransesofágico, ECG – guided tem sido recomendados para decidir a profundidade do CVC. • Entretanto quando o comprimento do CVC é decidido baseado nas características dos pacientes, ele não funciona para vários locais de punção.

5. Introdução • Apesar de o Ecocardiograma Transesofágico e ECG-Guided CVC são sabidamente precisos, eles não são apenas incômodos mas também não estão sempre disponíveis. • A medida direta do comprimento do cateter através de marcas externas pode ser mais pratica. • Os mamilos são claramente vistos e não necessitam ser palpados.

6. Introdução • A extremidade esternal da clavícula direita é facilmente identificável e encontra-se sobre o caminho da veia jugular interna. • Adicionalmente, o Carina é recomendada como local para ser colocada a ponta do CVC. • Assim seria útil se o CVC puder ser colocado ao nível da Carina através de marcas externas.

7. Métodos • Com a aprovação Comitê de Pesquisa Institucional e o termo de consentimento informado dos pais, 90 pacientespediátricos a serem submetidos a cirurgia por problemas cardíacos congênitos, foram usados. • Somente crianças < 5 anos e que sofreriam cateterizaçãoatravés da Veia Jugular Interna foram incluídas. • Pacientes com anormalidade vascular extracardiaca, dextrocardia e grande deformidade do tórax foram excluídos

8. Métodos • Rx de Tórax foram tirados de outros 30 pacientes pediátricos para identificar a posição relativa da Carina, da extremidade esternal da clavícula direita, e dos mamilos após colocar material radiopaco nos mesmos. • Esse estudo piloto mostrou que o ponto médio de uma linha perpendicular que vai da extremidade esternal da clavícula direita até uma linha conectando ambos os mamilos esta localizada 0.5 cm (desvio padrão= 0.6 cm) abaixo da Carina.

9. Métodos • Neste estudo, após indução da anestesia, o paciente era colocado em posição de Trendelenburg com a cabeça ligeiramente rodada (40º-45º) para a esquerda e os dois pontos A e B marcada na pele. • Usando técnica estéril, a VJI, foi puncionada e o fio guia foi inserido. • As distancias entre o ponto de Inserção o ponto A e ponto B foi medido com uma régua estéril de papel descartável.

11. Métodos • O comprimento do CVC foi determinado somando as duas distancias (IA + AB) e subtraindo 0,5 cm. • A posição do CVC foi checada através do TEE e uma PVC com ondas estáveis. • Rx Tórax AP tirado após a cirurgia com o paciente em posição neutra, no qual foi medido e a distancia entre a ponta CVC e a Carina foi medida eletronicamente através do Picture ArchivingandCommunicating System (M-view, Marotech, inc, Seoul, Korea).

13. Métodos • Este estudo tem 80% de probabilidade , a nível de significância 0,05 e uma taxa de erro de 15%. • Todas as variáveis foram expressas pela media e desvio padrão e foi usa test-tsimples para analisar relação entre as variáveis.

14. Resultados • 2 pacientes foram excluídos devido a RX Tórax não claro, 1 paciente teve o CVC tracionado durante a mobilização, também foi excluído. • Não foi relatado qualquer outra complicação (Arritmia e tamponamento cardíaco). • Nenhuma ponta do CVC foi encontrada dentro do átrio direito durante o TEE. • O formato da onda da PVC era observado claramente.

15. Resultados • A ponta do Cateter Venoso Central estava 0.1 cm acima da Carina (desvio padrão 0.1 cm). • 95% das amostras estava incluído entre 0,1 cm abaixo da Carina e 0,3 cm acima da Carina. • Não houve relação entre as características do paciente e a distância da ponta do CVC da Carina.

16. Table 1 Características dos Paciente Média(Desvio) Intervalo Idade (m.) 16.9 (17.2) 0.1–60 Altura(cm) 75 (18) 36–112 Peso (kg) 9.2 (4.3) 2.7–21.3

20. Discussão • A colocação errônea do CVC pode resultar em uma leitura inadequada da PVC e em complicações como Tamponamento Cardíaco. • Então é importante determinar apropriadamente a profundidade do CVC.

21. Discussão • No nosso estudo, a ponta do CVC pode ser colocada a nível do Carina através de marcas externas na pele. • Sem necessidade de RX de Tórax prévio ou relação com peso, altura e idade do paciente.

22. Discussão • Existem 2 estudos prévios usando apenas marcas externas para posicionar a ponta do CVC. • No primeiro usou-se o terceiro espaço intercostal direito, como marco no paciente pediátrico. Através de uma fórmula do ponto de inserção.

23. Discussão • No segundo, O ponto de inserção a nível da tireóidee a articulação manúbrio esternal foram usados para determinar a profundidade do CVC em adultos. • Ambos estudos tiveram margem de 1cm abaixo e 5 cm acima da Carina. • Estes estudos demostraram a eficácia da marcas externas no corpo para determinar a profundidade do CVC.

24. Discussão • Entretanto os acidentes anatômicos usados nesses estudos são de difícil determinação pela palpação. • As marcas externas usadas nesses estudo têm o mérito de serem facilmente inidentificáveis e verificáveis instantaneamente.

25. Discussão • A Carina é recomendada como ponto para colocação da ponta do CVC, estando esta sempre acima do saco pericárdio em adultos. • Yoonatall-> Junção VCS e AD estão 1.5 cm abaixo da Carina em adultos. • Albrecht atall-> Reflexão do pericárdio esta abaixo da Carina em cadáveres de crianças pequenas.

26. Discussão • Assim usando a Carina como alvo para a ponta do CVC, esta estará sempre fora do saco pericárdico e tem pequena chance de perfurar a Veia Cava intrapericárdica ou o Átrio Direito causando tamponamento cardíaco. • A principal vantagem deste método é que todo o material necessário pode ser usado no leito. E a determinação do comprimento do CVC pode ser determinado usando CVC graduado para medir as distancias entre os pontos I, A e B.

27. Discussão • Não se recomenda tocar a pele com o CVC, se possível, para minimizar o risco de contaminação, apesar da pele ter sido esterilizada. • Assim esse método é eficaz em crianças <5 anos. Independente da altura, peso ou idade. • Assim esse método apresenta a diretriz para propor a profundidade do CVC.

28. Discussão • A confirmação por RX de tórax continua necessária, para diferenciar passagem anormal para uma veia diferente ou complicações relacionadas ao CVC. • Recomenda-se investigação semelhante para a veia subclavia e e veia central do lado esquerdo. • Em conclusão esse método se mostra eficaz para determinar a profundidade da ponta do CVC.

29. OBRIGADO Dúvidas ou Perguntas?