Léčba metastatického karcinomu prsu

1. Léčba metastatického karcinomu prsu MUDr. Lucie Betlachová Ústav radiační onkologie Fakultní nemocnice Na Bulovce Praha 4.11.2011

2. Karcinom prsu-epidemiologie • nejčastější zhoubný nádor žen • trvale stoupající incidence • mírně stoupající mortalita • přesun incidence do mladších věkových kategorií ( hlavně ve skupině 40-44 let nárůst ) • postihuje nejvíc ženy ve vyspělých státech Evropy a Ameriky

3. Rakovina prsu • Rakovina je nejlépe léčitelné chronické onemocnění • Čím dříve se onemocnění zachytí, tím lépe je léčitelné • Pokrok ve vědě a screening zlepšil výsledky léčby • Někdy je onemocnění již od začátku nebo v průběhu času metastatické…

4. Definice metastázy • Μετα (změna) a στασισ (místo) - tj. vystěhování buněk nádoru do dceřiného ložiska • Podmínkou je oddělení z nádoru, uchycení jinde a novotvorba cév • Mikrometastázy vs. makrometastázy • Cestou lymfy (míza), krevní nebo implantací (zachycení se - např. na pobřišnici)

6. Blokáda metastatického rozsevu • Přeměna nádorové buňky - aktivace • Vytvoření nového cévního zásobení • Invaze (někdy orgánově specifická) • Adherence (ulpění na místě) • Usídlení v kapilárách • Růst a další transformace • Embolizace (vmetek) a cirkulace

7. Metastázy karcinomu prsu • Zpravidla stejné vlastnosti jako původní nádor (přítomnost nebo absence hormonálních receptorů a HER2 receptoru) • Druh (místo) metastáz a doba vzniku závisí na agresivitě a pokročilosti původního onemocnění, přítomnosti receptorů pro hormony a HER2, typu karcinomu (duktální vs. lobulární karcinom) a na věku pacientky

10. Nejčastější místa metastáz karcinomu prsu • Místní lymfatické uzliny (podpaží, nadklíček…), jizva po původní operaci prsu • Kosti (páteř, pánev, dlouhé kosti…) • Játra • Plíce • Mozek • Kůže

11. Léčba metastatického onemocnění • Chirurgická • Radioterapie (ozařování) • Hormonální • Chemoterapie (cytostatika) • Biologická léčba (Herceptin, Tyverb, Avastin) • Bisfosfonáty • Podpůrná léčba (analgetika, enzymy, RHB…) • Klinické studie

12. Chirurgická léčba metastatického karcinomu prsu • Odstranění metastázy (zmenšení nádorové hmoty, zlepšení imunity, odstranění zdroje dalších metastáz) • Odstranění obtíží (zavedení stentu, plombáž hlavice stehenní kosti, vyztužení obratlů, sanační výkon při krvácení…ap.)

13. Paliativní ozáření • Léčba bolesti (postižení nervových zakončení, napínání pouzder orgánů apod.) • Prevence patologických zlomenin při postižení kostí • Prevence bolestí hlavy a otoku mozku (při metastázách do CNS) – gama nůž, ozáření celého mozku… • Ozáření při nějakém útlaku k uvolnění (např. mezihrudí, otok paže při postižení uzlin…)

15. Hormonální léčba • Význam jen u metastáz, které měly (v původním • nádoru) nebo nyní mají přítomny hormonální receptory (ER, PR) • U mladších cílem vyřazení funkce vaječníků (chirurgicky nebo Zoladexem) • Podávání antiestrogenů (Tamoxifen, Faslodex) • U žen po „přechodu“ zamezení tvorby hormonů z periferní tukové tkáně (inhibitory aromatáz - anastrozol, letrozol, exemestan)

16. Výhody a nevýhody hormonální léčby • Léčba zpravidla v tabletách (ale nelze kontrolovat, interakce s jinými léčivy hlavně u starších) • Poměrně málo vedlejších účinků oproti chemoterapii (ale pomalý nástup účinku) • Zpravidla dlouhodobý efekt • Výhodná kombinace s biologickou léčbou (Herceptin, Tyverb) a/nebo s bisfosfonáty

18. Paliativní chemoterapie • U pacientek bez přítomnosti hormonálních receptorů • Při postižení životně důležitých orgánů (játra, plíce) • Při selhání předchozí hormonální léčby (pokud došlo k selhání v krátké době po zahájení) • Výhodná kombinace s biologickou léčbou (Herceptin, Tyverb) a s léčbou bisfosfonáty

19. Biologická léčba karcinomu prsu • Cílená přímo na nádorové buňky a nebo na nádorovou cévní novotvorbu (šetření zdravých tkání) • Málo nežádoucích účinků (zpravidla vratné) • Dlouhodobý efekt • HER2 pozitivní nádory - Herceptin, Tyverb • HER2 negativní nádory - Avastin • Kombinace s hormono- nebo chemoterapií

20. PI3K Akt HSP90 HDAC mTOR Cílená terapie Bevacizumab Ertumaxomab VEGF Pertuzumab Trastuzumab ErbB2 ErbB3 IGF-IR VEGFR Cévní endoteliální membrána ErbB2 PDGFR ErbB1 Sunitinib Pazopanib lapatinib Tanespimycin Alvespimycin Vorinostat Temsirolimus Everolimus HDAC=histone deacetylase

21. Tvoření nových cév u zhoubných nádorů • Při rychlém růstu nádoru nestačí prostá difúze kyslíku z okolí • Lokální degradace povrchu kapilár • Invaze do okolní tkáně • Výroba vlastní výstelky cév • Bevacizumab (Avastin) blokuje cévní novotvorbu, v kombinaci s chemoterapií je slibným lékem hlavně pro „triple negativní“

22. Diagnostika metastáz u karcinomu prsu • ANAMNÉZA!!! • Vyšetření operované oblasti (hrudník, prsy nebo prs, nadklíček a podpaží) pohmatem a pohledem • Každoroční mamograf (UZ, MRI) • Vyšetření podle sdělených obtíží pacientky • Vyšetření ke kontrole toxicity léčby (vaginální UZ, denzitometrie, echokardiografie…)

23. Signály návratu onemocnění (obtíže) • Bolesti (změna charakteru, intenzity, vyzařování) • Neurologické příznaky (dvojité vidění, brnění končetiny…) • Dušnost nevysvětlitelná jinou chorobou (např.  astmatem, ICHS) • Nechuť k jídlu, hubnutí bez zjevné příčiny • Zežloutnutí kůže nebo očí • Cokoliv jiného neobvyklého…

24. Cíle léčby metastatického onemocnění • Úleva od obtíží a zlepšení kvality života • Prodloužení života • Nežádoucí účinky léčby NESMÍ převýšit obtíže plynoucí z metastáz (→ co nejméně toxická léčba) • Včasná diagnostika metastáz u karcinomu prsu vede ke zvýšení kvality života, ale nezlepší prognózu pacientek

26. Děkuji za pozornost