Prostaglandin E1 treatment in patent ductus arteriosus dependent congenital heart defects

1. Uso da prostaglandina E1 no tratamento de cardiopatias congênitas canal dependentesEula Leisle Braz Lima Prostaglandin E1 treatment in patent ductus arteriosus dependent congenital heart defects J.Perinat Med 2004;32:368-374 Gyula Talosi, et al Escola Superior de Ciências da Saúde (ESCS)/SES/DF Coordenação: Sueli R. Falcão, Paulo R. Margotto

2. Introdução • Durante o período neonatal o ductus arteriosus se fecha em alguns dias devido a hipóxia e a ação das prostaglandinas E1. • Os neonatos não conseguem sobreviver enquanto o ducto estiver patente,portanto o uso de prostaglandina vasodilatadora pode salvar estas crianças. • Se o tratamento medicamentoso não for efetivo tem de se recorrer a correção cirúrgica.

3. Introdução • A PGE1 e a PGE2 dilatam a camada de músculo liso do ductus arteriosus aumentando o fluxo pelo ducto, ao mesmo tempo ocorre vasodilatação pulmonar e sistêmica. • A PGE1 é indicada em casos de PaO2 <30mmHg e SaO2 < 70% e/ou hipoperfusão sistêmica especialmente com acidose metabólica. • Entretanto as prostaglandinas não são inócuas, tendo um largo espectro de efeitos colaterais.

4. Introdução • Como conseqüência hemodinâmica,de acordo com a natureza desta patologia pode ocorrer shunt esquerdo-direita ou direito-esquerda com um aumento de fluxo sanguíneo pulmonar ou sistêmico e uma diminuição na resistência vascular pulmonar, bem como uma conseqüente elevação do débito cardíaco.

5. Metodologia • Objetivos: • Avaliar as indicações e os efeitos colaterais da terapia com PGE1 e comparar os resultados com observações anteriores. • Posto que a terapia a longo prazo com PGE1 pode causar Bartter-like síndrome com alta perda renal de eletrólitos, verificar tal efeito no plasma sangüíneo.

6. Metodologia • Estudo retrospectivo • Período de Janeiro de 1997 a Dezembro de 2001. • Os dados foram analisados usando o t-test e o p <0.05 e p<0.01.

7. Metodologia • Grupo: 49 neonatos(30 sexo masculino e 19 feminino) com peso de nascimento de 2752(+- 482g) tratados com PGE1 IV ou VO. • Os pacientes foram divididos em três grupos: • 1)Ducto dependente da circulação sistêmica(16) • 2)Ducto dependente da circulação pulmonar(17) • 3)Completa transposição das grandes artérias(13) • Três pacientes tinham persistência da circulação fetal

8. Metodologia • O diagnóstico foi pela ecocardiografia. • O tempo de início do tratamento variou entre 35.7 +- 44.3 horas de vida. • A dose inicial foi de 0.05µg/Kg/min sendo depois diminuída para doses menores de 0.025 µg/Kg/min. • A duração média foi de 276 horas. • O tratamento foi suspenso depois da correção cirúrgica da PCA.

9. Discussão • Viu-se que, em acordo com estudos anteriores, a dose necessária efetiva é menor que a recomendada na bula. • A efetividade do tratamento foi bem demonstrada pela mudanças nos parâmetros ácido-básicos e na PO2. • A leve mudança no pH em direção a alcalose associada ao aumento aceitável do bicarbonato e pO2 reflete uma melhor oxigenação tecidual.

10. Discussão • Não foram observadas mudanças na respiração; a leve elevação dos valores respiratórios pode inicialmente ser devida a patologia cardíaca. • PGE1 pode agir diminuindo a complacência pulmonar devido a carga de volume. • Isto pode explicar porque os valores respiratórios falham em subir em casos de restrição da circulação sistêmica.

11. Discussão • Episódios de apnéia podem ser considerados como uma das mais sérias complicações da terapia com PGE 1. • Interessantemente, de acordo com uma observação recente, a apnéia central ocorre mais em prematuros com alto índice de PGE2 intrínseca.

12. Discussão • Devido aos potenciais efeitos colaterais, a terapia deve ser feita em uma UTI. • Circulação: não houve mudanças significativas tanto dos parâmetros cardíacos como dos valores pressóricos.

13. Discussão • Ocorreu um caso de hiperostose cortical após um tratamento curto com a PGE1 mas não foram observadas alterações radiológicas nas duas primeiras semanas de terapia. • Em três casos que necessitaram de tratamento por mais de duas semanas, alterações radiológicas de hiperostose cortical puderam ser detectadas.

14. Discussão • Foi detectada significante diminuição dos leucócitos e granulócitos, apesar da PGE1 poder causar leucocitose. • Se sabe que esta diminuição ocorre no período neonatal,entretanto, a PGE1 tem sido relacionada a infecções e septicemia. • Além de mediar o processo inflamatório, a PGE1 também tem uma importante função de modulação antiinflamatória nas células inflamatórias,diminuindo sua atividade.

15. Discussão • Febre: gerada por citocinas endógenas mediadas pela PGE1, foi o efeito colateral mais comum, mas que foi tratada apenas com a diminuição da temperatura da incubadora. • Hemorragia intraventricular: foi vista em apenas um paciente com coarctação da aorta. Suspeita se que tenha ocorrido devido aos metabólitos vasoativos liberados da parte inferior do corpo, que , em conjunto com as mudancas hemodinâmicas, foram causa direta da hemorragia.

16. Discussão • Enterocolite necrosante observada em muitos estudos com PGE1, não foi vista neste. • Os níveis de sódio e potássio não mudam nos primeiros dias de vida, por causa da contração fisiológica do espaço extra celular.O potássio pode aumentar nos prematuros. • Entretanto, neste estudo, o sódio e os cloretos tiveram uma pequena diminuição nos seus níveis enquanto o potássio mostrou uma importante diminuição após o primeiro dia da PGE1.

17. Discussão • Entretanto, neste estudo, o sódio e os cloretos tiveram uma pequena diminuição nos seus níveis enquanto o potássio mostrou uma importante diminuição após o primeiro dia da PGE1. • Isto pode ter ocorrido por efeitos renais da PGE1: aumento do fluxo sangüíneo renal e da perda sódica com subseqüente secreção de potássio e hidrogênio nos túbulos distais. • Contudo dentro da primeira semana os pacientes não necessitaram de mais reposição eletrolítica.

18. Conclusão • A PGE1 pode ser usada seguramente nas UTIs e até mesmo no transporte neonatal,se tiver monitoração contínua e ventilação mecânica disponível. • Se a cirurgia corretora tiver de ser adiada, deve-se usar como alternativa a implantação de um stent. • O estudo planeja realizar um novo estudo( follow-up), para verificar os efeitos da PGE1 no manejo renal dos eletrólitos. • O estudo não estava ciente de nenhum caso de hemorragia intraventricular causada por PGE1.

19. Conclusão • O tratamento foi descontinuado nos pacientes com múltiplas mal formações pois sua continuação não iria resultar em aumento da sobrevivência a longo prazo( sete casos). • 38 pacientes foram submetidos a cirurgia de correção ou paliativa, outros dois pacientes faleceram antes da correção por severas infecções de repetição.

20. OBRIGADA!!!