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Cardiopatie emboligene: quale la terapia?

Cardiopatie emboligene: quale la terapia?. M. Diomedi UOS Centro per lo Studio delle Malattie Cerebrovascolari UTN Policlinico Tor Vergata. Dip. Di Neuroscienze, Universit à di Roma Tor Vergata. Sorgenti emboligene. Trattamento della patologia Cardioembolica.

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Cardiopatie emboligene: quale la terapia?

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Presentation Transcript

  1. Cardiopatie emboligene:quale la terapia? M. Diomedi UOS Centro per lo Studio delle Malattie Cerebrovascolari UTN Policlinico Tor Vergata Dip. Di Neuroscienze, Università di Roma Tor Vergata

  2. Sorgenti emboligene

  3. Trattamento della patologia Cardioembolica • Fattori di rischio per la ricorrenza precoce • Prevenzione della ricorrenza • Risultati di trials e livelli di evidenza • Rischio di complicanze emorragiche • Rischio di emorragia intracranica sintomatica • Raccomandazioni Stroke 2006 Guidelines 2007 Guidelines 2008

  4. Sorgenti Cardioemboliche Rischio di embolizzazione ricorrente Alto Rischio Medio Rischio Rischio Basso o Incerto Stenosi mitralica senza FA Turbolenza atriale sinistra Flutter atriale FA isolata Valvole biosintetiche Endocarditi trombotiche non batteriche Scompenso cardiaco congestizio Ipocinesia segmentaria VS IMA pregresso (>4 sett, <6 m) Valvole meccaniche Stenosi mitralica con FA FA (esclusa la FA isolata) Trombosi atrio/auricola sn Trombosi VS Sindrome del seno malato IMA recente (< 4 sett) Cardiomiopatia dilatativa Acinesia segmentaria VS Mixoma atriale Endocardite infettiva PFO Aneurisma setto interatriale eco contrasto spontaneo Calcificazione anulus mitralico Prolasso valvola mitralica Escrescenza gigante di Lambl

  5. Fibrillazione Atriale (FA) AFASAK, SPAF and BAATAF prospective studies

  6. Schemi di stratificazione del rischio per pazienti con FA

  7. valvulopatia • eventi precedenti: • Stroke / TIA • Embolia sistemica Stratificazione del rischio in pazienti con FA [European Society of Cardiology and Other Societies on Cardiovascular Disease Prevention in Clinical Practice]

  8. Nei pazienti con FA non valvolare in prevenzione primaria • La TAO riduce il rischio di stroke di 1/3 rispetto alla terapia antiaggregante. • L’antiaggregante riduce del 20% il rischio di stroke nei pz con FA rispetto ai pz non in tp

  9. Background Prevenzione Primaria • Aspirin reduces stroke (RR 0.78) in patients with non-valvular AF1 • Warfarin (INR 2.0-3.0) is more effective than aspirin at reducing stroke (RR 0.36; 95%CI 0.26-0.51)1 • Combination of aspirin and clopidogrel is less effective than warfarin and has a similar bleeding rate2 • Anticoagulation with an INR below 2.0 is not effective • Increased risk for bleeding complications with an INR > 3.5 Guidelines 2008 1: Hart RG et al.: Ann Intern Med (2007) 146:857-867 2: Connolly S et al.: Lancet (2006) 367:1903-1912

  10. Raccomandazioni Prevenzione primaria • 65-75 anni e con FA NV cronica o parossistica isolata: • TAO: INR 2-3 purchè non presenti rischi emorragici (grado A) • >75 anni e con FA NV cronica o parossistica + fatt. rischio (diabete, IA, scompenso cardiaco, dilatazione atriale sinistra, disfunzione sistolica ventricolare sinistra): • TAO: INR 2-3, caso per caso (grado A) • <65 anni e con FA NV cronica o parossistica isolata (basso rischio embolico): • non è indicato nessun trattamento di profilassi. • In presenza di fattori di rischio embolico aggiuntivi, questi dovranno essere valutati nel singolo caso • ASA o con TAO. (grado B)

  11. Raccomandazioni Prevenzione primaria • In pazienti con FA associata a valvulopatia: • TAO: INR 2-3. (grado B) • In alternativa a TAO: • ASA 325 mg/die

  12. Raccomandazioni • L’età avanzata non è di per sé una controindicazione alla TAO (Class I, Level A) • TAO nonraccomandata in pazienti con co-morbidità come cadute, scarsa compliance, epilessia non controllata, sanguinamento gastro intestinale (Class III, Level C). Guidelines 2008

  13. Background Prevenzione Secondaria • I dicumarolici sono i farmaci più efficaci nella prevenzione secondaria dell'ictus ischemico in pazienti con FA. • All'analisi di sottogruppi non pianificati degli studi SPORTIF III e IV, la terapia associata di ASA (<100 mg/die) e warfarin (INR tra 2 e 3) per la prevenzione di recidive in pazienti con FA non valvolare aumentava il rischio annuo di emorragie maggiori dell'1,6%.

  14. Raccomandazioni Prevenzione secondaria • Nell'ictus o TIA embolico associato a FA NV • TAO: INR di 2-3. (grado A) • Nell'ictus o TIA embolico associato a FA NV che non possono essere sottoposti a TAO: • ASA 325 mg/die. (grado A) • indobufene 100-200 mg x 2 al giorno (grado B) • In pazienti con FA già in TAO e che presentino un INR al di sotto del range terapeutico: • TAO con la scelta del timing. (grado D)

  15. Raccomandazioni Altre cardiopatie emboligene Prevenzione secondaria • ictus o TIA cardioembolico associato a cardiopatie e valvulopatie emboligene (cardiomiopatia dilatativa isolata o associata a FA-NV o trombo ventricolare): • TAO: INR 2-3. (Grado C) • elevato rischio di recidiva precoce (trombi in auricola sinistra, ecocontrasto spontaneo denso, ridotta velocità di flusso in auricola sinistra, placche aortiche complicate, isolatamente o in associazione): • eparina e.v. (PTT 1,5-2,5 il valore basale) o eparina a bpm a dosi terapeutiche, seguita da TAO (INR 2-3) (valvulopatie con o senza FA), e TAO (INR 2,5- 3,5) (protesi valvolari meccaniche). (Grado D)

  16. Raccomandazioni Altre cardiopatie emboligene Prevenzione secondaria • in tutti i casi di ictus cardioembolico nei quali la TAO sia controindicatao non possa essere adeguatamente monitorata al momento della dimissione. • ASA 300 mg/die come terapia di prevenzione secondaria precoce (Grado B)

  17. Altre cardiopatie emboligene Prevenzione secondaria • pazienti con ictus cardioembolico non correlato a FA dovrebbero ricevere terapia anticoagulante (INR 2.0-3.0) se il rischio di recidiva e alto. (Classe III, Livello C) • E’ indicato che la combinazione di ASA + dipiridamolo debba essere somministrata se l’anticoagulazione orale è controindicata (Classe IV, GCP) Guidelines 2008

  18. Raccomandazioni Valvulopatie Prevenzione primaria • protesi valvolari cardiache meccaniche: • TAO: INR 2,5-3,5 (INR 3-4 nelle vecchie protesi a palla o a disco ingabbiato). (Grado C) • protesi valvolari cardiache biologiche: • TAO: INR 2-3 per i primi 3 mesi poi ASA (ASA/AHA)

  19. Raccomandazioni Valvulopatie Prevenzione secondaria • elevato rischio di recidiva precoce: • eparina e.v. (PTT 1,5-2,5 il valore basale) o eparina a basso peso molecolare a dosi terapeutiche, • seguita da TAO con obiettivo INR 2-3 (valvulopatie con o senza FA), e 2,5 - 3,5 (protesi valvolari meccaniche). • protesi valvolari cardiache biologiche (FA, trombo AS, embolia): • TAO: INR 2-3 • In pazienti con protesi valvolari già in TAO ben condotta: • associazione TAO INR (2,5-3,5) + dipiridamolo 400 mg/die o ASA 100 mg/die (Grado C)

  20. Timing Il timing del trattamento dello stroke cardiombolico in fase acuta è ancora controverso

  21. In pazienti con ictus cardioembolico l’introduzione di TAO < 48 h non appare complessivamente vantaggiosa: stratificazione del rischio? • La tempistica ottimale di inizio della TAO>48 h rimane indeterminata. • Rischio di ricorrenza massimo < 2 settimane • Rischio massimo di trasformazione emorragica tra 2° e 4° giorno • Rischio maggiore legato a: dimensioni lesione, leucoaraiosi, età, ipertensione arteriosa • Major stroke/infarcimento: suggerito timing 5-15 gg • iniziare il trattamento anticoagulante orale tra 48 h e 14 gg tenendo conto di: • gravità clinica; • estensione della lesione alle neuroimmagini; • comorbidità cardiologica. (Grado D)

  22. Endocarditi • INFETTIVE • Antibiotici o antifungini • Su protesi meccanica: prosegue TAO considerando presenza ed estensione lesione cerebrale • Se vegetazioni persistenti, recidiva embolica durante terapia: chirurgia • NON INFETTIVE • Valutazione patologia di base (neoplastica, lupus): eparina iv o sc a dosaggio pieno poi TAO

  23. Ateroma Arco Aortico • Controllo dei fattori di rischio • Rischio ricorrenza: ateroma >4mm di spessore, ulcerato, mobile • Antiaggreganti, statine, ACE inibitori • TAO • The Aortic arch-related cerebral hazard trial ( ARCH): clopidogrel + ASA vs Warfarin

  24. Forame Ovale Pervio • Nei pazienti con ictus ischemico o TIA e FOP, al primo evento tromboembolico: • ASA 325 mg/die (Grado D) • ictus o TIA con • FOP + ASA e primo evento; • FOP + TVP o diatesi trombofilica; • con shunt di grosse dimensioni, e multipli eventi ischemici: • è indicato scegliere, sulla base del rapporto tra rischi e benefici, tra TAO (INR 2-3) e la chiusura transcatetere (Grado D)

  25. Forame Ovale Pervio • ictus o TIA con • FOP + ASA al primo evento + TVP o diatesi trombofilica e controindicazioni alla TAO; • FOP e sintomi recidivanti nonostante TAO: • chiusura transcatetere e, in caso di fallimento, chirurgica (Grado D)

  26. Antithrombotic Therapy for PFO-Associated Stroke The PICSS Sub-study of WARSS Table 2. Two-Year Rates of Recurrent Stroke or Death in Patients With Different PFO Size From:   Homma: Circulation, Volume 105(22).June 4, 2002.2625-2631 La ricorrenza di stroke non si correla alla presenza o dimensione del PFO

  27. Antithrombotic Therapy for PFO-Associated Stroke The PICSS Sub-study of WARSS Group Stroke or Death (2 yrs) Warfarin (N = 97) 16.5% Aspirin (N = 106) 13.2% Nessuna differenza nel rischio di ricorrenza tra pazienti trattati con ASA vs TAO

  28. Cardiopatie emboligene Quale terapia ? Caratteristiche cliniche e strumentali per la stratificazione del rischio Valutare il rischio di complicanze emorragiche sistemiche e inracraniche Valutare i fattori di rischio per la ricorrenza precoce

  29. Grazie per l'attenzione

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