REHABILITACIJA OSOBA S TUMORIMA GLAVE I VRATA

1. REHABILITACIJA OSOBA S TUMORIMA GLAVE I VRATA Služba za fiz. med. i rehabilitaciju Klinika za tumore N. Kraljević, S. Brnić : spec. fizijatar D. Antolić, H. Rašić : bacc.physio

2. TUMORI GLAVE I VRATA • Tumori: usne, usne šupljine, nosa i paranazalnih sinusa, grkljana, ždrijela i žlijezda slinovnica • Ukupno 5% malignih tumora, ali značajnog utjecaja na smanjenje kvalitete života • Etiologija: duhan, alkohol, loši socijalni životni uvjeti, infekcija HPV-om

3. Najčešći simptomi • Bol u usnoj šupljini koja traje duže vrijeme • Naslage (bjelkaste) u usnoj šupljini koje perzistiraju,šire se • Čvorovi ili razrovana sluznica usne šupljine • Učestala ili trajna teškoća kod žvakanja ili gutanja • Otežana pokretljivost jezika • Bol u čeljusnom zglobu ili smanjena pokretljivost • Promjene u glasu do promuklosti • Bezbolni čvor na vratu • Otežano disanje

4. Prevencija i dijagnostika • Prevencija: briga o zdravlju, prestanak pušenja, umjereno konzumiranje alkohola, odlazak liječniku odmah nakon pojave simptoma • Dijagnostičke pretrage: fizikalni pregled, laboratorijska analiza, endoskopski pregled glave i vrata, UZ, citološka punkcija i biopsija tumora, CT, MR i PET-CT

5. Liječenje • Th. pristup određuje: lokalizacija, PHD i stadij bolesti, dob i opće stanje bolesnika • Th. kirurgija i/ ili radioterapija kemoterapija imunoterapija • Ukupno 5-godišnje preživljenje od 45 do 60%

6. Najčešće posljedice liječenja • Estetski defekti, otežano gutanje i disanje, poremećaj govora, okusa, lezije živaca (CN VII,X,XI,XII) • Xerostomia, radiomukozitis, zubni karijes, osteoradionekroza, infekcije jezika i ždrijela (gljivične), promjena okusa i osjeta • Limfedem, Biomehaničke promjene ramenog obruča, vratne i grudne kralježnice, Poremećaj posture • Bol, umor • Psihičke, socijalne, duhovne, profesionalne

7. Rehabilitacija • Proces kojim se pomaže osobi da postigne maksimum fizičke, psihičke, duhovne, socijalne, profesionalne, rekreativne i edukacijske osposobljenosti u odnosu na fiziološko ili anatomsko oštećenje, ograničenja okoline i životne planove

8. Ciljevi rehabilitacije • Proces od postavljanja dijagnoze do palijativne skrbi • Maksimalno moguća funkcija kod bolesnika u remisiji ili izliječenih • Suportivna rehabilitacija kod bolesnika s progresijom bolesti • Palijativno zadržati funkciju kod bolesnika u terminalnom stadiju

9. Ciljevi rehabilitacije • Kratkoročni i dugoročni • Realistični i individualizirani • Reh. program planira i provodi interdisciplinarni tim: spec. ORL, radioterapeut, internist, spec.plast.kirurgije, spec.maksilofac.kirurgije, ortodont, med.sestra, logoped, psihoterapeut, fizijatar, fizioterapeut, radni terapeut, socijalni radnik, dijetetičar • Bolesnik je aktivni član tima, napredovanjem procesa reh. postaje sve odgovorniji za ishod rehabilitacije

10. Oblici rehabilitacijskih postupaka • Fizikalna terapija: kinezioterapija,hidroterapija,limfna drenaža, masažne tehnike, TENS, el. stimulacija, termoterapija, prirodni činitelji-talasoth. • Radna terapija • Govorna rehabilitacija • Psihoterapija • Duhovna terapija • Komplementarno suportivne terapije (glazba, ples, likovno izražavanje, psihodrama) • Klubovi liječenih osoba

11. Preoperativne intervencije • Psihološka procjena • Logopedska procjena (komunikacije i akta gutanja) • Fizijatrijska procjena (biomehanika ramenog obruča, kralježnice i posture, ak. i kr. respiratorne bolesti) • Edukacija (o njezi stome, prehrani)

12. Postoperativne intervencije • Njega traheostome (privremene ili trajne): instilacija fiziol. otopine, aspiracija, čišćenje kanile, njega okolne kože, održavanje vlažnosti, oralna higijena, savladavanje tehnike iskašljavanja • Dekanilacija kod privremene traheostome kad je moguća oralna sekrecija bez aspiracije

13. Postoperativne intervencije • Njega rane • Prevencija komplikacija: -orokutana ili faringokutana fistula -ruptura art. carotis comm.

14. Postoperativne intervencije Prehrana: • Predispozicija za nutritivni deficit zbog disfagije, odinofagije, anoreksije, kronične upotrebe alkohola, jetrenog oštećenja • Rizik za cijeljenje • Enteralna prehrana - nazogastrična sonda do 2 tj. • Privikavanje na gutanje prilagođene hrane, od kašaste prema krutoj • Zbog promjene dišnog puta onemogućeno je šmrcanje, fenomen “srkanja”, izostaje osjet mirisa i okusa hrane

15. Postoperativne intervencije Održavanje dišnih puteva: • Prevencija granulacija učestalom promjenom tubusa, njegom • Prevencija traheitisa (eritem, neproduktivni kašalj, dispnea) • Održavanje adekvatne mikroklime u životnom prostoru (vlažnost), pokrivanje stome • Stenoza stome: postavljanje šireg tubusa ili kirurška revizija • Svakodnevne vj.disanja (postizanje i održavanje dobrog vitalnog kapaciteta pluća i ezofagealnog govora)

16. Rehabilitacija govora Uvjeti nužni za govor: • Izvor snage • Izvor zvuka • Modifikacija zvuka Normalni govor: izvor snage- zrak iz pluća, izvor zvuka- larinks, modifikacija zvuka-farinks (ždrijelo) i usna šupljina

17. Rehabilitacija govora Vrste govorne rehabilitacije nakon totalne laringektomije: • Ezofagealni govor • Traheoezofagealni govor • Elektrolarinks

18. Rehabilitacija govora Ezofagealni govor • Princip: upuhivanjem i kontroliranim izlaskom zraka iz ezofagusa (jednjaka) izazivaju se vibracije farinksa (ždrijelo) i ezofagusa i produkcija zvuka • Prednost: ne zahtijeva primjenu aparata, ni drugo medicinsko održavanje • Nedostatak: težak za govor, 2-3 mj.učenja, a u slučaju proširene tot. laringektomije i 3-6 mj. • Osobina: spor, tih, dubok, neprirodno isprekidan

19. Rehabilitacija govora Ezofagealni govor

20. Rehabilitacija govora Traheoezofagealni govor: • Princip: formiranje fistule između traheje i ezofagusa (TEP procedura) • Primarno: u sklopu tot. laringektomije • Sekundarno: tjednima ili godinama nakon tot. laringektomije (traheoezofagealna punkcija)

21. Rehabilitacija govora Traheoezofagealni govor • Nekoliko dana nakon TE fistule - umetanje jednosmjerne valvularne proteze • Zrak iz pluća ulazi u ezofagus kada bolesnik manualno zatvori traheostomu-inducira vibracije i produkciju zvuka

22. Rehabilitacija govora Traheoezofagealni govor • Nije primjenjiv u svih bolesnika • Zahtijeva mjenjanje ventila i blizinu liječnika • Zahtijeva psihofizičku spretnost u održavanju ventila

23. Rehabilitacija govora • Prednost: prirodan zvuk, primjena unutar 2 tj. od operacije • Nedostatak: dodatni kirurški zahvat, mogućnost aspiracije u slučaju lošeg funkcioniranja valvule

24. Rehabilitacija govora Elektrolarinks • Princip: vanjski mehanički izvor zvuka je zamjena za larinks • Prednost: mogućnost primjene postoperativno • Nedostatak: mehanički zvuk, govor neprirodan i upadljiv za okolinu • Koristi se kada drugi načini govora ne uspiju (npr.opsežan oper. zahvat)

25. Rehabilitacija govora • Elektrolarinks

26. Rehabilitacija govora i akta gutanja • Poteškoće s gutanjem su posljedica: -lokalizacije tumora -kirurškog zahvata -radioterapije • Mogućnost aspiracije hrane • Resekcija jezika veća od 50% vodi značajnim teškoćama gutanja i govora

27. Rehabilitacija govora i akta gutanja Rehabilitacija gutanja obuhvaća: • Učenje kompenzatornih tehnika (uključujući poziciju glave i vrata) • Oređivanje temperature i veličine bolusa hrane • Primjena odgovarajuće konzistencije hrane (od tekuće do lagano krute)

28. Rehabilitacija govora i akta gutanja • Th. vježbe mobilnosti i snaženja jezika, usana i čeljusne muskulature (4-6x dne/5-10min.) • Vj. disanja • Vj. mimične muskulature • Provoditi postoperativno, tijekom i do 3 mj. nakon zračenja

29. Disfunkcija ramena • Lezija n. accessoriusa u slučaju radikalne disekcije: Vanjski ogranak (spinalni) n.accessorius inervira : m.sternocleidomastoideus m.trapezius Unutrašnji ogranak (kranijalni) priključuje se vagusu i sudjeluje u inervaciji mekog nepca, faringealnih i laringealnih mišića

30. Disfunkcija ramena Klinička slika: • Asimetrija vrata • Padanje ramena • Nestabilnost lopatice Napomena: u nekih bolesnika kod radikalne disekcije nema disfunkcije ramena jer postoji parcijalna ili totalna inervacija iz ogranaka cerv. pleksusa

31. Disfunkcija ramena Terapija: • Med.vježbe: opsega pokreta i fleksibilnosti (akt. i akt. potpomognute) • Stabilizacija lopatice i ramena • Stabilizacija kralježnice i zdjelice • Instrukcije kompenzatornih tehnika u ASŽ • El.stimulacija m. trapeziusa • Modifikacija posture

32. Disfunkcija ramena • Reinervacija moguća i do 12 mj. nakon operacije • U slučaju kompletne, trajne paralize n. accessoriusa propiše se ortoza

33. Cervikalna kontraktura • Moguća fibrozna kontraktura vrata i TM zgloba • Predispozicija: zračenje • Terapija: rana postoper.mobilizacija od 3. dana, vj. opsega pokreta 2xdne, masažne tehnike • Terapiju nastaviti tijekom zračenja, potom i do 2 godine postoperativno zbog mogućnosti progresivne fibroze

34. Zaključak • Napredak terapije i poboljšanje preživljenja predstavljaju sve veću potrebu za rehabilitacijom kao integralnim dijelom sveukupnog liječenja bolesnika s tumorima glave i vrata

35. Škola plivanja Hvala na pažnji!