Igazságosság

1. Igazságosság

2. Igazságosság • disztributív (osztó) igazságosság • Hogyan lehet korlátozott mennyiségben rendel-kezésre álló javakat igazságosan elosztani az azokért versengők között? • igazságosság az egészségügyben • a makroallokáció szintje: az egészségügyi rend-szer mint egész elosztási problémáinak vizsgá-lata • a mikroallokáció szintje: a betegellátás során je-lentkező elosztási problémák vizsgálata

3. Az allokáció szintjei • makroallokáció • felsőbb szintű döntések: a költségvetés számára rendel-kezésre álló pénzt hogyan osztják el a különböző ágaza-tok között • alsóbb szintű döntések: a költségvetésből az egészség-ügyre fordított összeg milyen arányban kerül elosztásra az egészségügy különböző ágai között • mikroallokáció • felsőbb szintű döntések: ritka eszközöket milyen kritériu-mok alapján osztanak el • alsóbb szintű döntések: a felsőbb szinten meghatározott kritériumok segítségével eldöntik, hogy melyik beteg mi-lyen eszközt kap

4. Makro- és mikroallokáció • Egy társadalom makro- és mikroallokációs döntései kölcsönösen befolyásolják egymást. • A makroallokációs döntések meghatározzák azo-kat a kereteket, amelyek között mikroallokációs döntéseket kell hozni (az egyes betegek sorsáról kell dönteni). • A nehéz mikroallokációs döntések nyilvánosságra kerülése befolyásolhatja a makroallokációt, ezzel megoldva bizonyos mikroallokációs problémákat.

5. Makroallokáció

6. Sorolás • meghatározása: • A sorolás az egészségügyi ellátás olyan korlátozását jelenti, amelynek révén egy beteg – az erőforrások szűkössége miatt – nem kap meg minden olyan ellátást, amely állapotában orvosilag hasznos lenne. • soroláskor • a beteg vagy egyáltalán nem, vagy nem időben kapja meg a számára szükséges kezelést • a beteg számára csak korlátozottan hozzáférhető egy olyan orvosi ellátás, amelyre egyébként joga lenne • a kis hasznú, de nagy költségű beavatkozásokat – takarékossági okokból – sokszor nem végzik el

7. Puha sorolás alkalmi sorolás nem tudatosul a sorolás ténye (orvos) spontán elosztás szakmai szempontok alap-ján (valójában hallgatólagos er-kölcsi kritériumok alapján) gyakori Kemény sorolás szisztematikus sorolás tudatosul a sorolás ténye (orvos és beteg) nem spontán elosztás nyiltan kimondott kritériu-mok alapján nyilvános-ság ritka Puha és kemény sorolás

8. Sorolás • minden egészségügyi rendszer elkerülhetetlen ele-me a sorolás, mert a források mindenhol végesek, ezért szűkösek • a nyilvános vita a sorolásról nem azt jelent, hogy eddig nem volt sorolás, de ezentúl lesz, hanem azt, hogy eddig az elosztás rejtett volt (puha sorolás), ezután viszont nyílt lesz (kemény sorolás) • az egészségügyi rendszerek különbségei • nem a sorolás meglétében különböznek (van vagy nincs) • a sorolás formájában térnek el (puha vagy kemény soro-lás)

9. Nyilvánosság • a nyilvánosság előnyei • a probléma tudatosul • makroallokáció  mikroallokáció • a kritériumok: ismertek és megvitathatóak erkölcsileg elfogadhatóbbak • a döntések:(a)erkölcsileg elfogadhatóbb kri-tériumokon alapulnak, (b) átláthatóbbak és el-lenőrizhetőbbek, illetve (c) következeteseb-bek erkölcsileg elfogadhatóbbak

10. Az egészségügyi közgazdaságtan és az orvosi etika • ELLENVETÉSK az egészségügy közgazdasági megközelítésével szemben: • azt követeli az orvostól, hogy döntését ne kizárólag a be-teg érdeke határozza meg • a források szűkössége miatt a gyakorlatban nem megvalósítható a költségek figyelmen kívül hagyása  a szükségletek rangsoro-lása és költségszempontú elemzése elkerülhetetlen • az élet tisztelétének elve háttérbe szorul • az elv értelmezései • (i) egy adott beteg érdeke  más betegek érdekei • (ii) az élet meghosszabbítása  az életminőség biztosítása • az emberi élet értéke pénzben nem kifejezhető • az emberi személy(iség) – egyedi, pótolhatatlan, értéke végtelen és pénzben nem kifejezhető  a személy – pénzben kifejezhető – bizonyos jellemzői, tulajdonságai

11. Az egészségügyi közgazdaságtan és az orvosi etika • Nem meggyőző az az érvelés, amely a közgazdasá-gi megfontolásokat eleve ki akarja iktatni az egész-ségügyi döntésekből. • az egészségügyi ellátás szempontjai: • orvosi szempont: hatásos kezelést kell nyújtani • közgazdasági szempont: költséghatékony kezelésre kell törekedni • etikai szempont: igazságosan kell a kezeléseket elosztani • A közgazdasági és az etikai szempontok sokszor szembenállnak egymással. • hatékonyság  igazságosság

12. Az egészségügyi közgazdaságtan és az orvosi etika • A közgazdaságtan fő kérdése: • az alkalmazott beavatkozás költséghatékony-e, vagyis a haszon elég nagy-e a költségekhez viszonyítva? • Az etika fő kérdése • igazságos-e a kezelések elosztása, vagyis nem diszkrimi-nálunk-e valamely betegcsoporttal szemben • A közgazdaságtan legfőbb szempontja: • az összes beteg (a társadalom) érdeke az erőforrások olyan elosztására kell törekedni, amelyik a társadalom számára maximális hasznot eredményez • Az etika legfőbb szempontja: • az éppen kezelt beteg érdeke az alkalmazott kezelés hatásos-e az éppen kezelt betegnél kevésbé individu-alista és költségtudatosabb etikára van szükség

13. Az egészségügyi közgazdaságtan és az orvosi etika • A közgazdasági és az etikai szempontok együttes figyelembe vétele • a költséghatékonyság szempontjának háttérbe szorítása azt jelentené, hogy kevesebb életet mentünk meg, mint amennyi az adott erőforrásokkal megmenthető lenne • az igazságosság szempontjának háttérbe szorítása azt jelentené, hogy az erőforrások elosztása diszkriminatív lenne • A morális dilemma – a hatékonyság és az igazsá-gosság elvei közötti kompromisszum • milyen mértékben korlátozható a hatékonyság az igazsá-gosság elvei által, illetve • milyen mértékben mondhatunk le az igazságos elosztás elveiről a hatékonyabb elosztás kedvéért?

14. Költség-haszon elemzés • Azt vizsgálja, hogy egy adott forrásból hogyan le-het maximális hasznot elérni. • nem a cél adott, hanem • azt vizsgálják, hogy a rendelkezésre álló források isme-retében a pénz különböző célú felhasználása mennyi előnyt eredményezne, és így melyik alternatíva produkál-ná a legtöbb hasznot • A költségeket és a hasznot is pénzben mérik. • előnye: az egészségügy összevethető más ágazatokkal • hátránya: az egészségügy területén sokszor (nagyon) ne-héz a hasznot pénzben kifejezni • Az erőforrások különböző ágazatok közötti elosztá-sához nyújthat segítséget.

15. Életkereset-módszer • Egy emberi élet pénzbeli értéke annak jö-vedelemtermelő képességétől függ, és • a jövőbeli keresetének diszkontált (infláci-óval korrigált) értékével egyenlő. • problémák • az emberi élet értéke kortól függő lenne • a különböző társadalmi csoportok jövedelme eltérő • csak az emberi élet gazdasági értékét veszi figyelembe

16. A fizetési hajlandóság módszere • Egy egyén életének pénzbeli értéke kiolvas-ható az illető választásaiból: • mennyit hajlandó valaki fizetni azért, hogy az éle-tére leselkedő veszélyeket csökkentse, vagy • mennyiért hajlandó az életét veszélyeztető több-letrizikót vállalni? • problémák • a gazdagabb élete többet érne, mert többet tudna fizetni  a leggazdagabbak fizetési hajlandósá-gát kellene figyelembe venni • minél nagyobb a rizikó, annál megbízhatatlanabb a módszer  ez megkérdőjelezi a módszer egé-szének megbízhatóságát is

17. Költség-hatékonyság elemzés • Azt vizsgálja, hogy egy adott célt hogyan lehet a legkisebb költséggel elérni. • A költségeket pénzben mérik. • A hasznot valamilyen természetes vagy mester-ségesen kialakított egységben mérik. • előnye: nem jelentkezik az a probléma, hogy az egész-ségügy területén sokszor (nagyon) nehéz a hasznot pénzben kifejezni • hátránya: a költségek és a haszon nehezen összehason-líthatók • A források egészségügyön belüli elosztásához nyújthat segítséget.

18. QALY • Quality Adjusted Life Years (életminőségre stan-dardizált életévek száma) • A módszer alkalmazása • a költséghatékony kezelések kiválasztása • terápiás alternatívák költséghatékonyság szerinti rangso-rolása • Mit mér? • Mennyire sikeres a kezelés? • életévek száma • életminőség • Mekkora a kezelés költsége? • Alapfeltevés: ha egy betegnek választási lehetősé-ge lenne, akkor inkább egy valamivel rövidebb, de egészséges életet választana, mint egy hosszabb, de szenvedésekkel terheltet egyetlen számban foglalják össze

19. QALY • Kiindulópont:egy egészséges életévegyet ér, egy nem teljesen egészséges (vagyis nem 100%-os életminőségű) életévegynél kevesebbet, mégpedig annál kevesebbet, minél rosszabb az illető életének a minősége • példa – ha a kezelés sikeressége a következő: • a kezelés 2 évvel hosszabbítja meg az életet • de az életminőség csak 50%-a lesz az egészségesnek • akkor a kezelés nyeresége: 2 x 0,5 = 1 QALY (minőségi életév) • a példa jelentése: egy egészségesen leélt életév ugyanannyit ér, mint két 50%-os életminőséggel le-élt életév • „Egy normális, egészségben leélt év megfelel kb. 18 olyan hónapnak, melyet deréktól lefelé megbénulva élek le”

20. QALY • minden egyes kezelésre meg lehet állapítani • Hány QALY-t nyerne a beteg, ha kezelnék? életévek száma (statisztika); életminőség (empirikus vizsgálatok) = fizikai teljesítőképesség (munkavégző képesség és társadalmi sze- repek ellátása) + fájdalom • Hány QALY-t nyerne a beteg, ha nem kezelnék? • a kezelés netto QALY nyeresége • kezeléssel nyert QALY mínusz kezelés nélkül nyert QALY • a kezelés költségének figyelembe vétele • a kezelés költsége / netto QALY nyereség =költség /1 QALY • a különböző terápiák rangsorba állítása költség-hatékonyság szerint • a rendelkezésre álló pénz elosztása • cél a haszon maximalizálása: a lehető legtöbb minőségi életév (QALY) létrehozása

21. A QALY etika problémái • a QALY szemben áll az orvosi etika egyik alapvető elvével, mely szerint egy egyén orvosi ellátását or-vosi szükségleteinek kell meghatároznia (rászorultság elve  költséghatékonyság elve) • adott esetben egy ember életének megmentése előnyben részesíthető több ember életének meg-mentésével szemben • diszkriminál • az idősekkel szemben • a férfiakkal szemben • egyes etnikumokkal szemben • bizonyos betegekkel szemben (egyéb betegség; drága keze-lés)

22. A QALY etika problémái • Az etikai problémák oka (az életévek értékesek) • a QALY alapelve: azonos életminőség esetén minden egyes emberi életév értéke egyenlő és egyenlő védelmet érdemel • Nem a lehető legtöbb emberi életet, hanem a lehető legtöbb emberi életévet akarja megmenteni! • A demokratikus társadalmak alapelve: az emberek, az emberi életek értékesek • minden egyes ember életének az értéke egyenlő és egyenlő védelmet érdemel (minden ember élete számít, és minden ember élete egyenlően számít) • A lehető legtöbb emberi életet kell megmenteni!

23. A QALY alkalmazhatósága • A QALY-val kapcsolatos etikai kétségek miatt • a módszer nem alkalmas arra, hogy különbözőbetegcsoportok, betegségkategóriák kezelésé-nek finanszírozásával kapcsolatos prioritások megállapításához használják • a módszer arra használható, hogy egy és ugyanazonbetegségkülönbözőterápiás alter-natívái közötti választást segítse a költséghaté-konysági szempontjának a bevezetésével

24. Mikroallokáció

25. A mikroallokáció szintjei • felsőbb szintű mikroallokációs döntések • ritka eszközöket milyen kritériumok alapján osz-tanak el • alsóbb szintű mikroallokációs döntések • a felsőbb szinten meghatározott kritériumok se-gítségével eldöntik, hogy melyik beteg milyen eszközt kap

26. Az elosztás problémája • nem a gazdasági fejletlenség következménye • minden országban szűkösek a források • a szegény és gazdag országok közötti különbség: más eszközök elosztása jelenti a problémát • az elosztás problémájának okai • a modern orvoslás költséges – a források viszont korlá-tozottak • az orvostudomány fejlődése: egy új eszköz kezdetben általában korlátozottan hozzáférhető • bizonyos eszközök (jelenleg) pusztán pénzért nem állít-hatók elő

27. A szelekció elutasítása • Szelekciót végezni etikailag megnyugtató módon nem lehetséges. • valóban az lenne a megnyugtató megoldás, ha minden rászoruló beteget kezelni lehetne  erre kell törekedni • a gyakorlatban ez nem megvalósítható • Mivel lehetetlen emberek között választani, ezért ha nem lehet minden rászorulót kezelni, akkor er-kölcsileg elfogadhatóbb, ha senkit nem kezelünk. • az egyenlőség radikális felfogása • hajótöröttek esete • minden emberi élet egyenlőségének elve • véletlenszerű választás: sorshúzás • nem elfogadható, ha nem kezelünk olyanokat, akiket egyébként lehetne kezelni • tiszteletben tartjuk az emberi élet egyenlőségének elvét

28. A szelekció elutasítása • Mivel a szelekció problémáját lehetetlen megolda-ni, minden megoldás egyformán jó. • rá lehet bízni az egyes intézményekre a szelekciót • gyakorlat: a „hasonló hasonlót választ” elv érvényesült (kik végzik a szelekciót?) • probléma: önkényes, elfogult, igazságtalan és követke-zetlen döntések • nem minden megoldás egyformán jó • A szelekció azért veszélyes, mert az a látszat ke-letkezhet, hogy a probléma megoldódott. • valóban, semmilyen szelekció nem jelenti a probléma végleges megoldását (mert bizonyos rászorulók nem ré-szesülnek az egyébként létező kezelésben) • nem minden megoldás egyformán rossz • nyilvánosság (tudatosulás; elfogadhatóság)

29. A szelekció elutasítása • A szelekció szükségtelen, mert a probléma orvosi hatáskörben is megoldható. • alapvetően nem erkölcsi,hanem orvosi problémáról van szó: ha több rászoruló van, mint ahány eszköz, ak-kor a kezelésre való alkalmasság orvosi kritériumai úgy szűkíthetők vagy szigoríthatók, hogy végül a betegek és az eszközök száma egyensúlyba kerüljön • probléma: nagyon sokszor szigorúan orvosi szempon-tok alapján már nem lehet különbséget tenni a betegek között  erkölcsi elemzésre van szükség (életmentő be-avatkozás esetén a rászorultság nagyjából azonos!) • TESZT – bizonyos szelekciós kritériumok alkalmazásához • induljunk ki a következő kérdésből: kinek adnánk keze-lést akkor, ha az adott eszköz nem ritka, hanem általáno-san elérhető lenne? ekkor ugyanis csak azokat zár-nánk ki a kezelésből, akiknek orvosilag tényleg nem len-ne hasznos (elkerülhetők az erkölcsileg kifogásolható döntések)

30. Elfogadható kritériumok • alapfeltétel: beleegyezés • kritériumok • a kezelés orvosi haszna (hasznos  érdemes) • a kezelés sikerének valószínűsége • közvetlen életveszély (sürgősség) • a szükséges alkalmazási idő (vagy az alkal-mazás mértéke) • a beteg fontossága mások számára (mások élete vagy egészsége szempontjából) • véletlenszerű kiválasztás (érkezési sorrend és sorshúzás/sorsolás)

31. Korlátozottan elfogadható kritériumok • kritériumok • megmenthető életévek száma • csak minimális túlélést lehet megkövetelni (ez még az orvosi kritérium része) – ezen túl azonban a megmentett életévek száma már nem vehető fi-gyelembe (már nem az orvosi kritérium része) • a beteg pszichológiai stabilitása • a beteget támogató környezet megléte ! • az életkor • mindhárom esetben!: önállóan nem, csak az orvosi kritérium részeként vehetők figyelembe

32. Korlátozottan elfogadható kritériumok • kritériumok • a területi elv • akkor alkalmazható, ha egy csoport az illető ritka esz-közt a saját pénzén a saját maga számára állította elő • kvóta – a csoporton kívüliek számára • a fizetőképesség elve (pénzért előállítható eszközök esetén) • akkor alkalmazható, ha a fizetőképes betegek nem a fizetni nem tudók helyett, hanem azok mellett kap-nak ellátást (a fizetőképes betegek saját ellátásukat finanszírozzák) • ha a kifizetett pénz (egy része) az egészségügy in-gyenes részét támogatja, növelve a hozzáférést • mert így több beteget lehet kezelni!

33. Nem elfogadható kritériumok • kritériumok • a beteg várható életminősége • a beteg használhatja (visszautasítás), de mások nem • a társadalmi hasznosság (a múltban vagy a jövőben) • szemben áll az emberi élet egyenlő értékének elvével • a fogalom nehezen értelmezhető és alkalmazható • az egyén (negatív) felelőssége saját állapotáért • elméletileg megalapozott, de a gyakorlatban nagyon nehezen alkalmazható • a felelősség feltételei: • a betegség okozati kapcsolatban áll az egészségkárosító életmóddal • a beteg tudatában van annak, hogy életmódja egészségká-rosító • a beteg az életmódját külső nyomás nélkül, szabadon válasz-totta

34. A betegek kiválasztásának módszere • Azoknak a betegeknek a kiválasztása, akik számá-ra az adott eszközzel való kezelés orvosilag hasz-nos lehet. (életkor, pszichológiai stabilitás, támogató csa-ládi háttér) • Azoknak a betegeknek a kiválasztása, akiknek a kezelése orvosilag a legsürgősebb. • Azoknak a betegeknek a kiválasztása, akiknek a kezelése az eszköz rövidebb idejű (vagy kisebb mértékű) igénybevételét teszi szükségessé, illetve azok kiválasztása, akiknek a nem kezelése mások életét veszélyezteti. - a kezelés sikerének valószínűsége • Véletlenszerű kiválasztás: sorsolás. - de használható az érkezési sorrend is helyette