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Cardiac Wellness Institute of Calgary

Cardiac Wellness Institute of Calgary. Facteurs à examiner quant aux épreuves d’exercice et à la prescription d’exercices aux personnes atteintes de maladie du cœur. Mise à jour - mai 2010. Matière à couvrir.

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Presentation Transcript

  1. Cardiac Wellness Institute of Calgary Facteurs à examiner quant aux épreuves d’exercice et à la prescription d’exercices aux personnes atteintes de maladie du cœur Mise à jour - mai 2010

  2. Matière à couvrir • Manuel de ressources de l’ACSM - Guidelines for Exercise Testing and Prescription ‘R’ (6e édition) [lignes directrices concernant les épreuves d’exercice et la prescription d’exercices] • Chapitres 10, 18, 21, 22, 27 et 35 • Guidelines For Exercise Testing And Prescription ‘ G’de l’ACSM (8e édition) [lignes directrices concernant les épreuves d’exercice et la prescription d’exercices] • Chapitres 2, 3, 5, 6, 7 et 9 • Annexe C • ACSM’S Clinical Certification Review (3e édition) [Examen d’agrément clinique de l’ACSM]

  3. Évaluation de la santé, évaluation du risque et sécurité de l’exerciceLignes directrices - Chapitre 2Manuel de ressources - Chapitre 10

  4. Dépistage préliminaire • Justification • Déterminer et exclure les personnes faisant l’objet de contre-indications • Déterminer les personnes à risque d’être atteintes de coronaropathie, de PD et de MD et qui devraient participer à de l’exercice supervisé. • Repérage des personnes risquant davantage la maladie en raison de l’âge, des symptômes et des facteurs de risque qui devraient faire l’objet d’une évaluation plus approfondie. • Reconnaître les besoins spéciaux qui influent sur les procédures de test et d’établissement de programme. • Figure 2.3-G : Modèle logique pour la stratification du risque • Aide à déterminer la stratification du risque et la nécessité d’un certificat de santé

  5. Dépistage préliminaire • Dépistage autogéré : • Questionnaire sur l’aptitude à l’activité physique (figure 2.1-G) • Questionnaire de l’AHA/ACSM concernant le dépistage avant la participation à de l’activité physique (figure 2.2-G) • Dépistage sous surveillance professionnelle • Examen des antécédents médicaux détaillés et stratification du risque spécifique (tableau 2.1-2.3-G) • Recommandations détaillées touchant l’activité physique, l’examen médical, les épreuves d’exercice et la supervision d’un médecin

  6. Stratification initiale du risque de l’ACSM • Tableau 2-1 (p. 23-G): • Faible risque : Hommes et femmes asymptomatiques qui ont ≤1 facteur de risque de coronaropathie du tableau 2.3 • Risque modéré : Hommes et femmes asymptomatiques qui ont ≥2 facteurs de risque du tableau 2.3 • Risque élevé : On sait que la personne est atteinte de coronaropathie, de PD ou de MD ou qu’elle a un ou plusieurs des signes ou symptômes du tableau 2.2

  7. Étude de casStratification du risque • Homme de 35 ans normotendu et asymptomatique. • Il fait des exercices 3 fois par semaine. • LDL 2,8 mmol/L HDL 1,1 mmol/L. • Il continue de fumer 1 paquet de cigarettes/jour même si son père est décédé d’un infarctus du myocarde (IM) à l’âge de 40 ans. Risque : MODÉRÉ

  8. Étude de casStratification du risque • Femme de 49 ans hypertendue et sédentaire • Tour de taille = 105 cm • Cholestérol total = 5,7 mmol/L HDL=0,6 mmol/L • Essoufflement au repos, exacerbé par les activités de la vie quotidienne Risque : ÉLEVÉ

  9. Étude de casStratification du risque • Homme de 45 ans, non fumeur • Il fait de l’exercice 5 fois par semaine • Cholestérol total = 4,2 mmol/L • IMC = 23,4 kg/m2 • Tension artérielle au repos = 110/68 mmHg Risque : MODÉRÉ

  10. Stratification du risque chez les patients cardiaquesEncadré 2.3-G (AACVPR)Encadré 2.2-G (AHA)

  11. Risque faible pour les patients cardiaques(AACVPR) - Encadré 2.3-G • Résultats des épreuves d’exercice (tous doivent être présents) • Hémodynamique normale avec exercice et récupération • Absence de dysrythmies ventriculaires complexes avec exercice ou récupération • Asymptomatique avec absence d’AP avec exercice ou récupération • Capacité fonctionnelle 7 équivalents métaboliques

  12. Risque faible pour les patients cardiaques (suite)(AACVPR) • Résultats des épreuves sans exercice : • Fraction d’éjection du ventricule gauche  50 % • Pas de dysrythmies ventriculaires complexes au repos • IM non compliquée ou intervention de revascularisation • Absence d’insuffisance cardiaque congestive • Absence de signes et de symptômes d’ischémie post-événement/post-intervention • Absence de dépression clinique

  13. Risque modéré • Résultats des épreuves d’exercice (un ou plusieurs) : • Présence d’angine ou autres symptômes importants • Niveau élevé à modéré d’ischémie silencieuse durant l’épreuve ou la récupération • Dépression du segment ST <2 mm de la valeur de base • Capacité fonctionnelle <5 équivalents métaboliques • Résultats des épreuves sans exercice : • Fraction d’éjection du ventricule gauche au repos : de 40 à 49 %

  14. Risque élevé • Résultats des épreuves d’exercice : • Dysrythmies complexes avec exercice ou récupération • Présence d’angine ou autres symptômes importants lors de faibles niveaux d’effort • Présence d’hémodynamique anormale avec exercice et récupération • Niveau élevé d’ischémie silencieuse durant l’épreuve ou la récupération • Dépression du segment ST >2 mm de la valeur de base

  15. Risque élevé • Résultats des épreuves sans exercice : • Fraction d’éjection du ventricule gauche au repos 40 % • Antécédents d’arrêt cardiaque ou de mort subite • Dysrythmies complexes au repos • IM compliqué ou chirurgie cardiaque • Présence d’insuffisance cardiaque congestive • Signes et symptômes d’ischémie post-événement/post-intervention • Présence de dépression clinique

  16. Stratification du risque de l’AHAEncadré 2.2-G • Patients cardiaques (classes B, C et D) : • Classe B : présence de coronaropathie stable connue avec faible risque de complications avec exercice vigoureux, mais risque légèrement plus élevé que pour les personnes apparemment en santé • Classe C : risque de modéré à élevé de complications cardiaques durant l’exercice ou patient incapable de régler son activité par lui-même ou de comprendre le niveau d’activité recommandé • Classe D :maladie instable avec restriction d’activité

  17. Stratification du risque de l’AHA • Donne : • Des diagnostics • Des caractéristiques cliniques • Lignes directrices touchant l’activité • Supervision requise • Recommandations concernant l’ECG et la surveillance de la tension artérielle • Ne tient pas compte des co-morbidités

  18. Épreuves d’exerciceLignes directrices - Chapitres 3, 5 et 6 Manuel de ressources - Chapitres 18, 21 et 22

  19. Évaluation avant les épreuves • Antécédents médicaux (encadré 3.1-G) • Examen physique (MD) (encadré 3.2-G) • Tests de laboratoire en fonction du niveau de risque (encadré 3.3-G) • Évaluation de la tension artérielle (tableau 3.1G) • TAS 120 mmHg; TAD 80 mmHg • Objectifs en matière de cholestérol (tableau 3.2-G)

  20. Contre-indications des épreuves d’exercice • Encadré 3.5-G Rapport entre le risque et les avantages • Contre-indications absolues • Ne pas tester avant d’avoir stabilisé ou traité les problèmes de santé • Pourrait ne pas s’appliquer après un IM • Contre-indications relatives • Évaluation attentive du rapport entre le risque et les avantages • Épreuves sans diagnostic – Bloc de branche gauche, hypertrophie ventriculaire gauche • Épreuves utiles pour la prescription d’exercices, pour évaluer la réaction hémodynamique et l’arythmie

  21. Marche à suivre avant les épreuves • Obtenir le consentement éclairé • Instructions au patient • Pas de nourriture, d’alcool, de caféine, de tabac pendant 3 heures • Repos adéquat • Accompagnement • Recommandations concernant l’habillement • Épreuves de diagnostic : pas de médicaments • Épreuves sans diagnostic : médicaments permis • Liste de médicaments • Beaucoup de liquide

  22. Épreuve d’exercice clinique • Épreuve d’exercice de diagnostic • Âge et sexe • Personnes asymptomatiques • Asymptomatique : présence de facteurs de risque multiples • Commencement d’un programme d’exercice énergique • Milieu de travail • Évaluer la gravité de la maladie et établir un pronostic • Après un IM, prendre des décisions concernant la thérapie et la sécurité de l’exécution des activités de la vie quotidienne • Test fonctionnel

  23. Épreuve d’exercice cliniqueAutres facteurs à examiner • Modalité • Protocole • Mesure de la fréquence cardiaque et de la tension artérielle durant l’épreuve • Surveillance par ECG • Évaluation de l’effort perçu, dyspnée, échelle d’angine • Échange de gaz et réponses ventilatoires • Gaz sanguin • Fréquence de la surveillance (tableau 5-2) • Indications de fin (encadré 5-2) • Période post-exercice

  24. Épreuve d’exercice cliniqueAutres facteurs à examiner • Supervision • Prévoir un IM aigu et un arrêt cardiaque à raison de 1/2500 épreuves. • Supervision d’un médecin (ou médecin disponible immédiatement), personnel médical expérimenté et fournitures disponibles en cas d’urgence. • Capacités cognitives pour superviser les épreuves (encadré 5-3).

  25. Épreuve d’exercice avec imagerieRessources - Chapitre 22Lignes directrices - Chapitre 5 • Échocardiographie d’effort • Imagerie nucléaire de l’effort • Épreuve d’effort pharmacologique • Tomodensitométrie à faisceaux d’électrons

  26. Interprétation des données des épreuves cliniques • But : Diagnostic et pronostic • Mesure quantitative de : • Tolérance à l’effort (consommation maximale d’oxygène) • Hémodynamique (TAS, TAD, FQ) • Changement(s) associé(s) à la fonction du coeur (ECG) • Limitation des signes et symptômes cliniques • Échange de gaz et réponses ventilatoires • Importance clinique (encadré 6-1)

  27. Réponses de l’ECG aux épreuves d’exercice Lignes directrices - Annexe C, chapitre 6Ressources - Chapitre 27

  28. Formes d’onde de l’ECGRéponses normales à l’exercice • Changement mineur dans la morphologie de l’onde P • Surimposition des ondes P et T par battements successifs •  Amplitude de l’onde Q en dérivations septales • Amplitude de l’onde T légèrement 

  29. Suite • Amplitude de l’onde T  • Raccourcissement minime de la durée de QRS • Dépression du point J • Raccourcissement de l’intervalle QT lié au taux

  30. Réponses d’ECG anormalesDéplacement du segment ST • Élévation du segment ST • Peut être vue dans le cas d’un ECG normal (repol. précoce) et diminue avec l’accélération de la FC • Induit par l’exercice dans les dérivations avec infarction de l’onde Q peut indiquer une anormalité du mouvement de la paroi, l’ischémie ou les deux • N EKG : l’élévation représente une ischémie importante et elle circonscrit l’ischémie dans un endroit précis du myocarde

  31. Réponses d’ECG anormales Déplacement du segment ST

  32. Réponses d’ECG anormalesDéplacement du segment ST • Dépression du segment ST • Manifestation la plus commune d’ischémie • La dépression horizontale ou la dépression descendante indique plus l’ischémie que la dépression ascendante • Épreuve positive 1 mm ou dépression horizontale ou dépression descendante 80 msec après le point j • Dépression montant lentement = réponse à la limite de la normale

  33. Suite • Dépression du segment ST • N’indique pas les secteurs touchés par l’ischémie ni l’artère coronaire en cause • Plus de dérivations avec  = maladie plus grave • Si le changement se produit uniquement à la récupération, c’est une réponse vraiment positive, un résultat de diagnostic • Bloc de branche gauche : non interprétable pour le changement du segment ST • Bloc de branche droite : V4, V5, V6, II, III, aVF utilisés pour l’interprétation, V1, V2, V3 non interprétables

  34. Réponses d’ECG anormales Normalisation du segment ST/Aucun changement • ECG anormal au repos : • Inversion de l’onde T • Dépression du segment ST • Peut revenir à la normale durant les symptômes d’angine ou l’exercice

  35. Réponses d’ECG anormalesDysrythmies • Mécanismes potentiels • Transmission sympathique  •  dans pH •  supplémentaire et électrolytes intracellulaires • Tension O2 • Mécanismes contribuant au retour dans le circuit, à l’automaticité améliorée et à l’activité déclenchée (encadré 27-2)

  36. Réponses d’ECG anormalesDysrythmies supraventriculaires • Complexes atriaux prématurés (CAP) : • Battement prématuré avec QRS étroit produit depuis un site atrial autre que le noeud sinusal – il ne faut pas s’inquiéter si les CAP sont isolés. • Tachycardie atriale/supraventriculaire : • Toute dysrythmie prenant naissance au-dessus du nœud atrioventriculaire. Mécanismes, pages 433/434 • Fibrillation/flutter auriculaire (page 433)

  37. Dysrythmie Tachycardie supraventriculaire

  38. Réponses d’ECG anormalesDysrythmies ventriculaires • Complexes ventriculaires prématurés (CVP) : • battements produits depuis le site dans le ventricule avant la prochaine onde de dépolarisation du noeud sinusal • Ont un complexe QRS ample et peuvent survenir dans diverses combinaisons (encadré 27-3) • Tachycardie ventriculaire (TV) • 3 extrasystoles ventriculaires consécutives ou plus à un taux de 100+ • Soutenues = > 30 sec, non soutenues= < 30 sec • Torsades de pointes, fibrillation ventriculaire (page 436)

  39. Dysrythmies Tachycardie ventriculaire (VT)

  40. Critères de la dysrythmie pour terminer l’épreuve • Absolu : • Tachycardie ventriculaire soutenue • Relatif : • Extrasystoles ventriculaires multifocales, triplets, tachycardie supraventriculaire, blocage cardiaque, bradyarythmies • Développement de bloc de branche impossible à distinguer de la tachycardie ventriculaire

  41. Fréquence cardiaque et épreuve d’exercice(Lignes directrices - Chapitre 6) • Linéaire - 10  2 bpm/équivalent métabolique • Incompétence chronotropique • Incapacité à augmenter la fréquence cardiaque de manière appropriée durant l’exercice • FQ maximale 20 bpm < la FC maximale prévue en fonction de l’âge (ne s’applique pas aux personnes prenant des bêta-bloquants) • La récupération de la FC à 1 minute est anormale si la diminution < 12 bpm au cours de la première minute.

  42. La TAS et l’épreuve d’exercice(encadré 6.1-G) • Réponse normale • 10  2 mmHg/EM; peut atteindre un plateau au maximum • Critères de fin : • TAS  250 mmHg • Ne monte ni ne descend 10 mmHg • Signe d’ischémie ou de fonctionnement médiocre du ventricule gauche • <140 mmHg au max = pronostic médiocre

  43. La TAD et l’épreuve d’exercice(encadré 6.1-G) • Réponse normale : • Pas ou diminution  • Critères de fin • >115 mm Hg

  44. Symptômes d’angine durant l’épreuve d’exercice(encadré 6.1-G) ÉCHELLE D’ANGINE 1+ Faible, à peine remarquable 2+ Modérée, gênante 3+ Modérément grave, très incommodante* 4+ Douleur la plus grave ou intense jamais expérimentée* *Critères de fin d’épreuve

  45. Échange de gaz et réponses ventilatoires(Lignes directrices - 6) • Sert à coter l’effort du patient durant l’épreuve • Fournit des renseignementsimportants au sujet de la forme cardiovasculaire et du pronostic • Estime le seuil anaérobie/lactate • Aide à éviter l’acidose métabolique, l’hyperventilation et la capacité réduite à exécuter le travail

  46. Prescription d’exercices aux patients cardiaques Lignes directrices – Chapitre 9Manuel de ressources – Chapitre 35

  47. Prescription d’exercices aux patients cardiaques • Patients hospitalisés (Lignes directrices - Chapitre 9) • Évaluation précoce et mobilisation • Détermination des facteurs de risque et information à cet égard • Évaluation de l’état de préparation du patient à l’activité • Planification du congé de l’hôpital • Patients externes • Élaborer un programme d’exercice sécuritaire • Assurer la supervision appropriée • Dire au patient de reprendre ses activités normales et l’aider à modifier ses activités quotidiennes au besoin • Prévention secondaire et modification des facteurs de risque

  48. Prescription d’exercicesPatients cardiaques externes • Stratification du risque selon les encadrés 2.3 (AACVPR), 2.2 (AHA) p. 30 -33 • Pas de contre-indications d’exercice (Lignes directrices, encadré 9.2, p. 209) • Patients sans épreuve d’exercice • Stratification du risque modeste et prescription d’exercices

  49. Prescription d’exercicesPatients cardiaques externes • Facteurs à considérer en matière de conception de programme d’exercices • Facteurs de sécurité • Situation clinique • Stratification du risque • Capacité d’exercice • Seuil d’ischémie/angine • Problème cognitif/psychologique • Exigences professionnelles et non professionnelles • Limites orthopédiques • Activité prémorbides et actuelles • Santé personnelle et objectifs en matière de forme physique

  50. Détermination du dosage de l’exerciceDurée et fréquenceChapitre 9 – Lignes directrices • Fréquence • Intensité • Durée • Type

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