“Suferinţa fetală în sarcină şi travaliu”

1. “Suferinţa fetală în sarcină şi travaliu”

2. Suferinţa fetală poate fi: • Cronică • Este o stare ce ameninţă viaţa, sănătatea, dezvoltarea funcţională şi psihomotorie a fătului, determinată de un deficit de aport al substanţelor necesare dezvoltării fătului • Acută • Ansamblul stărilor de hipoxie fetală acută ce antrenează un risc major şi foarte rapid al sechelelor nervoase ireversibile • Cel mai frecvent survine în cursul travaliului

3. Fiziopatologie • Există o stare de hipoxie relativă intrauterină a fătului • Fătul suportă bine această stare prin: • Metabolismul energetic scăzut • Lipsa de maturitate a centrilor săi nervoşi care suportă mai bine hipoxia

4. Fiziopatologie • Mecanismul ce compensează starea de hipoxie intrauterină: • Creşterea vitezei de circulaţie sanguină la nivelul placentei • Reacţiile motorii generalizate ale fătului, încercările respiratorii atrag o creştere a presiunii sanguine şi creşterea vitezei de circulaţie a sângelui fetal • Sângele fetal are o afinitate mai mare pentru oxigen • Sistemul circulator placentar asigură o perioadă de contact prelungită între sângele fetal şi cel matern • Dispariţia stratului citotrofoblastic spre sfârşitul sarcinii, măreşte mult permeabilitatea placentară • Creşterea volemiei materne în tot timpul sarcinii şi redistribuirea circulatorie, realizând o “circulaţie preferenţială pentru uterul gravid”

5. Fiziopatologie • În travaliu, hemostaza la nivelul placentei se ameliorează printr-o circulaţie mai activă la nivelul spaţiilor interviloase – consecinţă a contracţiilor uterine • În expulzie, concentraţia oxigenului în sângele matern scade din cauza deficienţelor respiratorii materne în eforturile expulzive – în cazurile normale, aceasta nu afectează starea fătului • Mecanismele compensatorii sunt uşor de depăşit de condiţii ce realizează o scădere a oxigenării sângelui fetal şi accentuarea hipoxiei duce la realizarea sindromului de suferinţă fetală intrauterină, frecvent manifest în timpul travaliului

6. Etiologie: cauze directe • Materne • De origine maternă generală • Insuficienţe ale hematozei pulmonare: pneumopatii grave cu IR (TBC gravă, pneumonii, pleurezii, stenoze laringotraheale); anemii grave, infecţii şi intoxicaţii hemolitice cu insuficienţa vectorului hematic • Insuficienţe circulatorii: cardiovasculare, cardiopatii decompensate; tensionale, rahianestezie, şoc, scăderea bruscă a tensiunii arteriale • De origine obstetricală • Ruptura uterului cu dezlipirea completă a placentei • Eclampsia gravă, apoplexia utero-placentară, tetania uterină

7. Etiologie: cauze directe • Fetoplacentare • Dezlipirea placentei normal inserate, placenta praevia • Infarcte placentare întinse • Circulare strânse de cordon • Prolabare de cordon cu compresiune severă, prelungită • Cordon scurt întins, cu ruperea vaselor ombilicale • Ruptura vaselor ombilicale cu inserţie velamentoasă, anemie fetală acută (sindrom Benckiser) • Compresiunea incompletă a cordonului prolabat • Infecţia intrauterină • Iatrogene • Intervenţii obstetricale şi chirurgicale traumatizante, brutale • Administrare de medicaţie anestezic-analgezică în doze mari

8. Etiologie: cauze favorizante • Materne • Generale: • Afecţiuni cardiovasculare şi pulmonare • Anemie • Infecţii şi intoxicaţii acute şi cronice • Diabet • Obstetricale: • Disgravidii angiospastice • Travaliu prelungit • Travaliu rapid • Distociile dinamice prin exces de contracţie uterină

9. Etiologie: cauze favorizante • Fetoplacentare • Imaturitatea, supramaturaţia • Malformaţii congenitale ale fătului • Maladia hemolitică prin izoimunizare • Cordon scurt, circulare de cordon, prolabare de cordon, cu compresiunea relativă a vaselor ombilicale Sunt 4 cauze majore care determină suferinţa fetală: Sindromul hipertoniei uterine Sindromul de cordon scurt Sindromul dezlipirii extinse de placentă Sindromul compresiunii cordonului prolabat

10. Clasificarea fiziopatologică a hipoxiei fetale • Hipoxia anoxică (scăderea aportului de oxigen de la mamă la făt) • Hipoxia de stază sau circulatorie (aportul de oxigen este normal, dar transportul său viciat către ţesuturi) • Hipoxia citotoxică (utilizarea oxigenului la nivelul ţesuturilor este defectuoasă din cauza unor leziuni celulare

11. Anatomie patologică • Leziunile anatomo-patologice cauzate de anoxie: • Creierul – congestie şi edem până la hemoragie; EEG apar undele delta • Ficatul – congestie, stază centrolobulară, leziuni celulare centrolobulare, cu clarificare citoplasmatică, necroză • Rinichiul – mai rezistent la hipoxie, leziunile sunt mai rar întâlnite • Suprarenalele şi hipofiza – în unele cazuri leziuni vasculare şi hemoragii mari cu decese prin insuficienţă suprarenală (sindromul Waterhouus-Friederiksen) • Cordul – vacuolizarea fibrelor cu edem interfibrilar, focare de necroză de coagulare

12. Simptomatologia clinică: semne directe (fetale) • Modificări stetacustice ale BCF – semne patognomonice pentru suferinţa fetală; electrofono-cardiografia cordului fetal e cea mai precisă • Tahicardia fetală >160/m – suferinţă fetală (hipoxie) de gradul I; este semnificativă dacă e persistentă, asociată cu un puls matern normal şi, mai ales, dacă e urmată de bradicardie şi aritmie ulterioară • Bradicardia fetală < 100/m – suferinţă fetală de gradul II (hipoxie mai avansată); poate fi fiziologică, pasageră, în timpul contracţiei uterine • Aritmia BCF – suferinţă fetală de gradul III; la început cu creşterea tonalităţii BCF apoi cu asurzirea lor • Modificările de tonalitate a BCF au importanţă când se constată modificările lor în timpul evoluţiei travaliului • Prezenţa unui suflu funicular poate semnifica o compresiune a cordonului

13. Simptomatologia clinică: semne directe (fetale) • Caracterele lichidului amniotic • Colorarea LA consecutivă eliminării intrauterine de meconiu este semn de suferinţă fetală • Poate să reflecte o suferinţă trecută, în antecedentele fătului • Urmărirea în dinamică a modificărilor LA; când vedem că este murdar, de aspect de “piure de mazăre” şi asociat cu modificări ale BCF, sunt indicii de suferinţă fetală severă • Intensificarea mişcărilor fetale ca reacţie la hipoxie • Apariţia de mişcări cu caracter convulsiv = suferinţă fetală gravă

14. Simptomatologia clinică: semne indirecte (materne) • Semnele indirecte = minore, nespecifice, precoce • Modificări ale TA, pulsului, respiraţiei şi temperaturii • Apariţia cianozei periorale şi acrocianozei periferice • Modificări ale oxigenării sângelui matern (oximetrie) • Modificări ale fiziologiei capilare • Numărătoarea hematiilor şi dozarea Hb materne

15. Metode paraclinice • Cardiotocografia – sunt mai multe tipuri de modificări ale ritmului cardiac fetal: • Oscilaţii rapide ale frecvenţei cardiace de origine vagală, neinfluenţate de contracţia uterină, fără importanţă patologică • Modificările ritmului de bază al cordonului fetal – prelungite • Accelerările tranzitorii şi lente ale frecvenţei BCF – de origine vagală, independente de contracţia uterină; variaţia este de 20băt/min, durata 20-30’’ • Accelerările tranzitorii şi rapide ale frecvenţei BCF = Spikes, nu au legătură cu contracţia, mecanism de producere vagal; variaţia este de 18-19 băt/min, durata 8-12’’ • Încetinirile tranzitorii ale frecvenţei BCF în raport cu contracţia uterină = DIPS

16. Metode paraclinice • Cardiotocografia • DIPS de tip I • Pot fi decalate în raport cu vârful contracţiei uterine cu mai puţin de 18’’ • Acest decalaj este în medie de 2’’, în general între 12’’ şi +18’’ (înainte sau după vârful contracţiei) • DIPS de tip II • Au un decalaj mai mare şi survin după contracţia uterină, în medie la 41’’ (între 18 şi 64’’)

20. Metode paraclinice • Situaţii în care apar DIPS • Tip I • Apar în cursul travaliului, când capul este puternic comprimat în canalul pelvin de către contracţiile uterine, mai ales în expulzie. • Nu au semnificaţie patologică • Tip II • Apar cel mai adesea în condiţii patologice • Excesul de dinamică uterină • Complicaţii ale cordonului • Apar în expulzie sub efectul contracţiilor normale şi se accentuează în caz de hipoxie preexistentă

21. Metode paraclinice • Amnioscopia • Este o metodă simplă, dar relativă pentru că nu decelează uşor momentul suferinţei şi există suferinţe fetale grave fără emisiune de meconiu • Modificările descrise sunt: • Lichidul galben, colorat de bilirubină, în incompatibilităţile sanguine • Lichidul roşiatic, în moartea intrauterină a fătului • Lichidul verde, traducând emisiunea de meconiu ca urmare a unei suferinţe fetale

22. Metode paraclinice • Studiul echilibrului acido-bazic al fătului intrauterin • Orice suferinţă fetală legată de o hipoxie sau anoxie antrenează o stare de acidoză decelabilă prin determinarea pH sanguin • Valoarea pH actual • 7,25-7,40 începutul travaliului • 7,20-7,45 mijlocul perioadei de dilataţie • 7,15-7,45 sfârşitul expulziei

23. Metode paraclinice • Acidoza rezultând din anoxie, poate fi: • Metabolică = prin aport insuficient de O2 (mai defavorabilă, denotă o suferinţă mai veche) • Gazoasă sau respiratorie = printr-un obstacol în eliminarea CO2 • Valori admise: • pH>7,5 – nu există suferinţă fetală • pH=7,20-7,25 – implică o nouă determinare pentru urmărirea evoluţiei • pH=7,15-7,20 – acidoză relativă, atrage atenţia asupra unei posibile extracţii fetale • pH=7,10-7,15 – suferinţă fetală, implică o extracţie urgentă • pH=7,5-7,10 – suferinţă fetală gravă • pH<7,05 – chiar şi cu o extracţie imediată, nu exclude sechele grave şi definitive • pH<7 – apropierea decesului fetal sau neonatal

24. Metode paraclinice • Biometria ecografică a fătului • Apreciază ritmul de creştere al acestuia • Testul non-stress • Apreciază ritmul cardiac fetal prin determinări repetate la diferite ore, în activitate şi repaus a gravidei • Reactiv = există variaţii semnificative ale ritmului • Areactiv = lipsa variaţiilor – risc de moarte fetală în uter

25. Metode paraclinice • Testul stress • Se bazează pe efectele contracţiei uterine asupra circulaţiei fetoplacentare • Se utilizează pentru inducerea unor contracţii uterine: • Perfuzia cu oxitocină • Stimularea mecanică a mameloanelor • Se studiază cardiotocografic comportamentul fetal

26. Metode paraclinice • Scorul biofizic Manning • Asociază testul non-stress cu explorarea ecografică a 4 elemente: • Mişcările active fetale • Mişcările respiratorii in utero • Tonusul fetal • Volumul lichidului amniotic (normal bandă lată de 4 cm în zona gâtului fetal) • Se apreciază 2 puncte pentru fiecare element, scorul biofizic optim fiind 8

27. Metode paraclinice • Velocimetria (fluxmetria) Doppler • Apreciază ecografic viteza de deplasare a fluxului hematiilor în diverse vase (uteroplacentare, ombilicale, carotida fetală) în timpul revoluţiei cardiace, sub formă de unde sistolice şi diastolice • Electrocardiografia • Este dificil de realizat şi de interpretat

28. Conduită • Suferinţa fetală cronică, subclinică • Tratarea HTAIS şi a preeclampsiei, a anemiilor materne • Relaxante uterine: • Antispastice (progestative, scobutil) • Beta-mimetice (isoxsuprina, ritordina) • Blocante ale canalelor de calciu (nifedipina) • Vasodilatatoare (teofilina, eufilina) • Decubit lateral stâng • Oxigen, perfuzii cu glucoză, vitamine, eventual aminoacizi • Lipsa de răspuns la aceste metode terapeutice şi agravarea indicilor de suferinţă fetală duc la terminarea sarcinii, de obicei, prin operaţie cezariană

29. Conduită • Suferinţa fetală acută • Necesită, de cele mai multe ori, extragerea rapidă a fătului prin: • Operaţie cezariană • Pe cale vaginală (forceps, vidextracţie, versiuni, extracţii pelvine)