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Dr. Fernando Tornero/Dra. Mª Dolores Latorre

Manejo del bloqueo regional inadecuado en la paciente obstetrica . Dr. Fernando Tornero/Dra. Mª Dolores Latorre. Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del Dolor Consorcio Hospital General Universitario Valencia. SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada

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  1. Manejo del bloqueo regional inadecuado en la paciente obstetrica Dr. Fernando Tornero/Dra. Mª Dolores Latorre Servicio de Anestesia Reanimación y Tratamiento del DolorConsorcio Hospital General Universitario Valencia SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  2. ESTADIOS DEL PARTO Y NIVELES ANALGÉSICOS REQUERIDOS • FASE DE DILATACIÓN • Desde el inicio del trabajo de parto hasta la dilatación completa • Contracciones cada 3-5´ • Duración variable • Fase latente (muy lenta hasta 3-5 cm) • Fase activa (rápida hasta los 10 cm) • Distribución • Inicialmente T10-T12 • Posteriormente T10-L1 SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  3. ESTADIOS DEL PARTO Y NIVELES ANALGÉSICOS REQUERIDOS • FASE DE EXPULSIVO • Hasta el parto del feto • Duración 15-20´ • Contracciones cada 1-2 minutos • Dolor por estrechamiento y compresión de estructuras perineales • Distribución T10-S4 • En occipito posterior el dolor lumbar • FASE DE ALUMBRAMIENTO • Expulsión de la placenta • Duración 15-30´ SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  4. CARACTERÍSTICAS DEL DOLOR DURANTE EL TRABAJO DE PARTO SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  5. REQUISITOS DE LA ANALGESIA OBSTÉTRICA • Seguridad materno-fetal • Realización fácil y poco dolorosa • Rápido inicio, fácil administración y control • Analgesia efectiva para estadio I y II • Mínimas complicaciones o efectos secundarios • Sin efectos adversos en la progresión del parto • Alta satisfacción global de la paciente SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  6. REQUISITOS DE LA ANALGESIA OBSTÉTRICA TÉCNICA DE ELECCIÓN: BLOQUEO EPIDURAL LUMBAR SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  7. BLOQUEO EPIDURAL LUMBAR • Bolus nueva dosis cuando reaparece el dolor • Perfusión continua (PC)  bolus inicial + PC de anestésico local a baja concentración ± opioide • Ventajas: mayor estabilidad hemodinámica y analgésica • PC + PCA  la gestante puede administrase bolus cuando se intensifica el dolor • Ventajas: -mayor estabilidad hemodinámica y analgésica -menores requerimientos analgésicos -percepción de mejor calidad analgésica SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  8. COMPARATIVA MODELOS DE ANALGESIA EPIDURAL DEL PARTO SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  9. COMPLICACIONES DEL BLOQUEO EPIDURAL LUMBAR • COMPLICACIONES: • Administración inadvertida del anestésico intravenoso • Administración inadvertida del anestésico intradural • Lesión directa de raíz nerviosa • Hipotensión arterial • Cefalea post-punción dural • Retención urinaria/Prurito/Náuseas • Hematoma o absceso epidural • Bloqueo motor extenso • Bloqueo prolongado inesperado • Depresión respiratoria • Lesión del suelo pélvico • Dolor de espalda • Analgesia inadecuada SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  10. COMPLICACIONES DEL BLOQUEO EPIDURAL LUMBAR SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  11. CONTRAINDICACIONES BLOQUEO EPIDURAL LUMBAR SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  12. CONTRAINDICACIONES BLOQUEO EPIDURAL LUMBAR • Conclusiones: • Indications and contraindications are not consistent in Germany and some recommendations or guidelines are needed. SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  13. BLOQUEO EPIDURAL LUMBAR • CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS DEL BLOQUEO NEUROAXIAL: • Infeccion en el lugar de punción • Rechazo de la paciente • Coagulopatias • Plaquetopenia (menor de 100.000) o • INR > 1,3 • Hipovolemia grave • Estenosis aórtica severa • Estenosis mitral severa • Alergias a anestésicos locales • Aumento de la presión intracraneal • Ciertos síndromes con malformaciones vasculares • Ej: Klippel-Trenaunay salvo que dispongamos de RNM que descarte la existencia de angioma medular SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  14. BLOQUEO EPIDURAL LUMBAR • CONTRAINDICACIONES RELATIVAS • Septicemia • Paciente no colaboradora • Valvulopatia estenótica • Deformidad grave de la columna • Espina bífida • Intervenciones Qx de columna vertebral con fijación al nivel al que vamos a realizar la técnica • En estos casos la contraindicación dependerá de • Altura • Grado de lesión • La información disponible • Lesiones neurológicas preexistentes y enfermedades desmielinizantes subsidiarias de empeoramiento. • Evitar dosis elevadas de A.L  déficit de mielina favorece la toxicidad de los fármacos SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  15. INCIDENCIA DE DÉFICITS NEUROLÓGICOS TRAS ANALGESIA EPIDURAL DEL PARTO SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

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  20. MANEJO DEL BLOQUEO REGIONAL INADECUADO EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA • BLOQUEO EPIDURAL LUMBAR INADECUADO: • FALLO: • Nivel analgésico insuficiente que obliga a repetir la técnica o buscar alternativas • Desde el inicio del bloqueo o durante el proceso de parto • Gran variabilidad de presentación clínica • Bloqueo parcial de 1 ó 2 dermatomas ± bloqueo simpático lumbar unilateral y debilidad del cuádriceps • Bloqueo unilateral • Bloqueo incompleto: incapacidad de bloqueo suficiente de los segmentos caudales y/o cefálicos aun después de administrar grandes volúmenes de anestésico local SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  21. TERMINOLOGÍA E INCIDENCIA DEL BLOQUEO EPIDURAL INADECUADO SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  22. Term Incidence Author Year Initial failure rate 4.2% Dill-Russel P. 2001 Catheter failure rate 13.1% Eappen S. 1998 Epidural replacement rate 14.3 Segal S. 1997 Failure to produce anesthesia 4.1% Tanaka K 1993 Failed or inadequate block 0.9 to 13.1 1% Douglas J 2000 Failure to produce a block 1.2% Norris MC 1998 “Spotty” or unilateral anesthesia 8.2% Ducrow 1971 18% Carp H. 1990 Inadequate block up to 25% Morgan BM 1983 Need for IV supplementation 38% Riley E. 1995 Intraoperative discomfort/ pain 10% to 50% Crawford J. 1976 Inadequate analgesia up to 50% Beck 1992 Intraoperative supplementation 42% Davies S. 1997 “Some discomfort” 33% Keohane M 1996 Visceral pain 56.5% Alahuhta S. 1990 Unsatisfactory block 1.5% to 21% Narang V. 1988 TERMINOLOGÍA E INCIDENCIA DEL BLOQUEO EPIDURAL INADECUADO SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  23. TIPOS DE FALLOS Y SUS CAUSAS EN LA ANALGESIA EPIDURAL OBSTETRICA SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  24. FACTORES QUE PREDISPONEN A BLOQUEO EPIDURAL INADECUADO SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  25. FACTORES QUE PREDISPONEN A BLOQUEO EPIDURAL INADECUADO • Consideraciones anatómicas: • Estructuras de la línea media • Plica mediana dorsalis • Adherencias conectivas • Diámetro de las raíces nerviosas espinales SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  26. FACTORES QUE PREDISPONEN A BLOQUEO EPIDURAL INADECUADO • Metodología y equipamiento • Mala colocación inicial del catéter • Migración del catéter • Malfunción y/o defecto del catéter • Distancia de inserción del catéter • Técnica de pérdida de resistencia con aire • Farmacológicas • Concentración y volumen AL • +/- opiáceos • Velocidad administración • Catéteres uni / multiperforado • Posición durante la técnica SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  27. FACTORES QUE PREDISPONEN A BLOQUEO EPIDURAL INADECUADO • Relacionados con el paciente y la cirugía • BMI > 30 • Estatura alta o baja • Relacionados con la presentación fetal • Desproporción pélvico-fetal • Presentaciones distócicas, occipito-posteriores • Duración del parto >6 horas • Cirugía espalda o desórdenes musculo-esqueléticos previos • Ej: Sobredistensión ligamento redondo, hiperlordosis del embarazo, cifoescoliosis • Punciones epidurales anteriores SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

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  29. FACTORES QUE PREDISPONEN A BLOQUEO EPIDURAL INADECUADO • Factores técnicos • Conocimiento de la técnica • Experiencia • Abordaje medial/paramedial SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  30. MANEJO DEL BLOQUEO REGIONAL INADECUADO EN LA PACIENTE OBSTÉTRICA SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009 • MANEJO: • Manejo de la analgesia inadecuada: Retirar catéter 0’5-1cm Reposicionamiento Bolo ↑ volumen ↓ concentr. Bloqueo asimétrico FALLO SI Evalucación obstétrica ¿Retención urinaria? ↑ volumen y/o concentr. Añadir opioide a PC. Bloqueo simétrico Revisión de la técnica DUDA Repetir técnica ¿está el catéter en espacio epidural? NO MEJORA MEJORA NO NO MEJORA Seguimiento Terapias alternativas

  31. OTRAS TÉCNICAS REGIONALES • Analgesia combinada espinal-epidural • Analgesia espinal dosis única • Analgesia espinal continua • Bloqueo simpático lumbar • Bloqueo paravertebral bilateral • Bloqueo caudal • Bloqueo paracervical • Bloqueo nervios pudendos • Bloqueo perineal SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  32. ANALGESIA COMBINADA ESPINAL-EPIDURAL • Recomendado en: obesidad, alteraciones anatómicas raquídeas y cirugía previa de raquis Ventajas Inicio rápido de analgesia Posibilidad de analgesia continua epidural Escaso bloqueo motor Mayor calidad analgésica percibida Menor índice de fallos Baja incidencia de cefalea postpuncióndural No altera el progreso del trabajo de parto Complicaciones potenciales Migración del catéter al espacio intrarraquídeo Paso de fármaco al espacio intrarraquídeo Prurito, retención urinaria, hipotensión Infecciones Alteraciones transitorias de la frecuencia cardíaca fetal (FCF) SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  33. SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  34. ANALGESIA COMBINADA FRENTE A ANALGESIA EPIDURAL • Ambas proporcionan buena analgesia del parto • Inicio de la analgesia más rápido • Mayor prurito • Ningún estudio han valorado el tiempo entre la solicitud materna y el inicio de la analgesia • No has diferencias significativas en • Satisfacción materna • Hipotensión materna • Modo de nacimiento • Incidencia de cefalea postpunción dural o requerimiento de parche hemático • Valoración neonatal SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  35. ANALGESIA COMBINADA FRENTE A ANALGESIA EPIDURAL Simmons SW, Cyna AM, Dennis AT, Hughes D. Combined spinal-epidural versus epidural analgesia in labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2007, Issue 3. Art. No.: CD003401. DOI: 10.1002/14651858.CD003401.pub2. SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  36. INTRADURAL CONTINUA SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  37. INTRADURAL CONTINUA CON MICROCATÉTERES • 329 ID continua 28G/ 100 epidural 20G • Resultados: • Mejor analgesia inicial • Menor bloqueo motor • Menores dosis y potencial menor toxicidad materno-fetal • Mayor satisfacción materna a las 24h pero no a las 48-72h • No déficits neurológicos permanentes (aunque cifran en menos de 1% la incidencia). Sí déficits menores o transitorios • Mayor dificultad técnica y en la retirada del catéter • Mayor incidencia de fallo del catéter • Mayor incidencia de prurito • NO diferencias en • Estado neonatal • Cefalea postpunción dural (9-6% pero no fue significativo posiblemente a la falta de potencia del estudio) • Estabilidad hemodinámica • Incidencias obstétricas SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  38. INTRADURAL CONTINUA • Utilización catéter intradural continuo tras punción dural accidental SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  39. BLOQUEO DEL NERVIO PUDENDO • Calidad analgésica adecuada para parto vaginal espontáneo, exploración y reparación de vagina y cérvix • Calidad analgésica variable en instrumentados bajos • Necesario asociar infiltración perineal • Practicar al inicio del 2º periodo del trabajo de parto pudiéndose repetir sin sobrepasar la dosis tóxica del anestésico local • Abordaje transvaginal: infiltración 7-10 ml AL bilateral • Complicaciones: • Maternas: laceración mucosa vaginal, hematoma vaginal o isquiorrectal, absceso retropsoas o subglúteo, toxicidad AL • Fetales: trauma y/o inyección directa del AL. SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  40. Fármacos intravenosos: Meperidina Morfina Fentanilo Remifetanilo Fármacos inhalatorios: Óxido nitroso Halogenados Técnicas no farmacológicas: Soporte emocional y técnicas de preparación al parto Hidroterapia Posición vertical Estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) Acupuntura Hipnosis Inyecciones de agua estéril Termoterapia Masajes Aromaterapia Musicoterapia TÉCNICAS ALTERNATIVAS SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  41. Fármacos intravenosos en la analgesia del parto • Más utilitizados: opioides • Hacen más tolerable el dolor del parto, pero no proporcionan analgesia completa • Importantes efectos secundarios (dosis depend.): • Madre: náuseas, vómitos, disforia, sedación, hipoventilación, enlentecimiento del vaciamiento gástrico • Feto: depresión neurológica, respiratoria y hemodinámica • Incrementa la necesidad de reanimación neonatal y el uso de naloxona • La satisfacción materna generalmente es menor que con el uso de analgesia regional • No prolongan la 2ª etapa del parto SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  42. FÁRMACOS INTRAVENOSOS EN LA ANALGESIA DEL PARTO • Modos de administración: • Bolos: • SC/IM más fácil pero doloroso. absorción variable=analgesia variable. • IV  menor variabilidad e inicio más precoz. • PCA: • Mejor control analgésico con menor dosis. • Menor riesgo de depresión respiratoria materna. • Menor paso transplacentario. • Menor necesidad de antieméticos. BUENA ALTERNATIVA PARA CASOS EN LOS QUE LA ANALGESIA EPIDURAL NO SE PUEDA APLICAR SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  43. FÁRMACOS INTRAVENOSOS EN LA ANALGESIA DEL PARTO • Meperidina • Opioide sintético que cruza rápidamente la barrera placentaria. • Fácil manejo y bajo coste • Dudas significativas sobre su eficacia • Dosis habitual: 25-50 mg/IV ó 50-100 mg/IM cada 2-4 h. • Inicio de acción: 5 min IV ó 45 min IM • Máximo efecto a las 2-3 h de su administración  riesgo de depresión respiratoria neonatal • Elevada incidencia de efectos secundarios maternos y fetales SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  44. FÁRMACOS INTRAVENOSOS EN LA ANALGESIA DEL PARTO • Morfina • Dudas sobre su eficacia analgésica en el trabajo de parto. • Vida media larga con importantes complicaciones materno-fetales. • Dosis habitual: 2-5 mg/IV ó 5-10 mg/IM • Inicio de acción: 3-5 min IV ó 20-40 min IM • Máximo efecto: 20 min IV ó 1-2 h IM  riesgo de depresión respiratoria neonatal SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  45. FÁRMACOS INTRAVENOSOS EN LA ANALGESIA DEL PARTO • Fentanilo • Dudas sobre su eficacia analgésica en el trabajo de parto. • Vida media corta (no tras bolos repetidos) • No afecta a las funciones cardiovasculares maternas, flujo uterino y equilibrio ácido-base • En el neonato: depresión respiratoria de rápida recuperación y disminución de la variabilidad de la FCF • Dosis habitual: 50-100 mcg/h/IV • Inicio de acción: 3-5 min SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  46. FÁRMACOS INTRAVENOSOS EN LA ANALGESIA DEL PARTO • SUFENTANILO: • Analgesia inadecuada y mayores efectos secundarios • ALFENTANILO: • Mayor potencia y mayores efectos secundarios neonatales • REMIFENTANILO • Inicio rápido, vida media ultracorta, no se acumula  de elección para analgesia IV del trabajo de parto • Eficacia analgesica superior y menores complicaciones frente a N2O y meperidina • Inconvenientes: sedación materna, desaturación, necesaria monitorización continua • La satisfacción obtenida es mayor que la esperada por el EVA: propiedades euforizantes y sedantes • Controversia cuando cesar su administración • Su indicación en obstetricia no está oficialmente aprobada SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  47. SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  48. SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  49. EXPERIENCIA CON EL REMIFENTANILO EN ANALGESIA DEL PARTO SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

  50. EXPERIENCIA CON EL REMIFENTANILO EN ANALGESIA DEL PARTO SARTD-CHGUV Sesión de Formación Continuada Valencia 3 de Noviembre de 2009

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