Ekonomska evaluacija

1. Ekonomska evaluacija Zorica Terzić

2. Ekonomska evaluacija "ekonomska procena" • Instrument za podršku nacionalnoj zdravstvenoj politici i instrument u obezbeđivanju važnih informacija za donosioce odluka koje se odnose na zdravstvene programe

3. Karakteristike ekonomske evaluacije 1. Odnosi se na ulaganja (inpute) i ishode (autpute) koji se nekada nazivaju utrošena sredstva ili troškovi, a nekada posledice ili rezultati primenjene aktivnosti. 2. Odnosi se na sam izbor ekonomske evaluacije.

4. Šta uključuje ekonomska evaluacija? • Ekonomska evaluacija uvek uključuje komparativne analize alternativnih akcija Posledica A Trošak A Trošak B Posledica B Program A Izbor Program B (komparator)

5. Ekonomska evaluacija • Uporedna procena cene i koristi alternativnih intervencija, programa, procedura ili usluga; osnovni zadatak svake ekonomske evaluacije pa i ekonomske evaluacije koja se primenjuje u zdravstvu je da identifikuje, meri, vrednuje i poredi troškove i posledice različitih alternativa koje se primenjuju

6. Ekonomska evaluacija • Nepotpuna (parcijalna) • Potpuna U zavisnosti da li se ispituju ulaganja i rezultati alternativa i da li se porede dve ili više alternativa Potpuna ekonomska evaluacija je samo onda kada je na oba pitanja odgovor potvrdan, a u svim ostalim slučajevima evaluacija je nepotupna

7. Različite karakteristike ekonomske evaluacije zdravstvene zaštite Izvor: Drummond MF et al, 2001

8. Vrste ekonomske evaluacije • Analiza minimizacije troškova (Cost-minimization alnalysis, CMA) • Analiza odnosa troškova i efekata (Cost-effectiveness analysis, CEA) • Analiza odnosa troškova i (socijalne) koristi (Cost-utility analysis, CUA) i • Analiza odnosa troškova i dobiti (Cost-benefit analysis, CBA)

9. Merenje troškova i efekata u ekonomskoj evaluaciji

10. Kritička procena objavljenog rada Referenca: Hull RD, Hirsh J, Sackett DL and Stoddart GL. Cost-effectiveness of primary and secondary prevention of fatal pulmonary embolism in high-risk surgical patients.Canadian Medical Association Journal 1982; 127(10):990-995. Procena se sprovodi obeležavanjem sledećih odgovora (x) ___DA ___ NE ___ NE MOGU REĆI

11. Opis situacije • Ponekad se dešaava da pacijent umre od plućne embolije (ugrušak krvnim sudom stiže u pluća) posle hiruške intervencije. Iako je umiranje relativno retko, incidenca je viša kod pacijenata starijih od 40 godina podvrgnutih hiruškoj operaciji ako je trajala duže od 30 min pod opštom anestezijom. Postojeće studije nagoveštavaju da će oko 8 od 1000 pacijenata umreti. • Sadašnji pristup je postoperativni tretman tek kada venska tromboembolija (VTE) postane klinički vidljiva. Klinički znaci mogu da uključe (za plućnu emboliju - PE), pleuralni bol, kratak dah ili iskašljavanje krvi, ili (za trombozu dubokih vena - DVT koje je povezano stanje) bol ili slabost u butinama ili listovima. Jednom kada se znaci jave, dijagnoza se potvrđuje snimkom pluća (za plućnu emboliju) ili venografijom (za duboke vene nogu). Tretman za oba tipa venske tromboembolije je isti – udarne doze antikoagulantne (AC) terapije koja sadrži heparin koji se daje intravenski od 7 do 10 dana, a zatim po otpustu iz bolnice nastavlja se sa terapijom natrijum varfarinatokom sledećih 12 nedelja. Antikoagulantna terapija prolongira ostajanje u bolnici posle hiruške operacije i neki pacijenti imaju komplikacije u vidu obimnih krvarenja.

12. Primarnu profilaksu • Subkutanu aplikaciju heparina u niskim dozama. U ovom pristupu svim pacijentima se daje heparin potkožno dva sata pre operacije i posle operacije na svakih osam sati tokom sedam dana. Ako se klinički posumnja na trombozu dubokih vena ili ako se razvija embolija pluća, treba da se uradi venografija ili snimak pluća. Ako se dijagnoza potvrdi, daju se udarne doze antikoagulantne terapije (sa heparinom). Niske profilaktičke doze ne doprinose značajnijem krvarenju. • Intravensko davanje dekstrina. U ovom pristupu svim pacijentima se postoperativno daje dekstrin inravenski četiri dana. Ako se klinički sumnja na trombozu dubokih vena ili razvoj plućne embolije, treba da se uradi venografija ili snimak pluća. Ako se dijagnoza potvrdi, udarne doze antikoagulantne terapije se daju kao i u prvom slučaju (a). Profilaksa dekstrinom nosi blagi rizik nastanka komplikacija ali one mogu biti redukovanje sa manjim i pažljivijim davanjem dekstrina (manje od 2 centilitra). • Naizmenični pritisak nogu. U ovom pristupu, primenjuje se nežan pritisak na pacijentove listove. Procedura tipično počinje tokom operacije i nastavlja se sve do trenutka kada pacijent više nije pod rizikom, može se primenjivati i ambulantno. Manžetna se nosi konstantno ali se može i skidati. Moderni uređaji koji obezbeđuju naizmeničan pneumatski pritisak, neizivaju značajne negativne efekte, nema rizika od nastanka krvarenja. Kao u prethodnom pristupu (b), ako se klinički manifestuje tromboza dubokih vena ili plućna embolija, venografija ili snimak pluća se radi. Ako se potvrdi dijagnoza, udarne doze antikoagulantne terapije (heparin) se daju.

13. 2. Sekundarna prevencija • U ovom pristupu sprovodi se pregled nogu tokom operacije sa fibrinogenom koji je označen jodom 125 tokom tri dana svakodnevno, a zatim maksimalno do pet dana ili dok se pacijent ne otpusti. Ovaj pristup ne nosi nikakve komplikacije. • Ako se potvrdi pozitivan nalaz, preporučuje se venografija da potvrdi dijagnozu. Takođe, snimak pluća se preporučuje u slučaju da se ispolje klinički znaci plućne embolije. Ako se dijagnoza potvrdi, primenjuju se udarne doze antikoagulantne terapije kao i slučaju primarne profilakse.

14. Zadaci • Odredite pet alternativa i grafički prikažite za svaku alternativu sekvence u dijagnozi i terapiji (prikažite grafički). • Uzimajući u obzir metodološka pitanja, važna za dizajniranje "kost-efektivne" studije odgovorite na sledeća pitanja: • Čija glediša bi trebalo uzeti u razmatranje za kreiranje studije? (razmotrite čije sve troškove treba uzeti u razmatranje?) • Koje kategorije troškova treba uzeti u razmatranje za svaku alternativu? • Šta bi izabrali kao glavne mere efektivnosti ovih alternativa? • Da li postoje neke druge karakteristike – atributi koji trebaju da se razmatraju kao dodatak glavnoj efektivnoj meri? • Koje vrste medicinske evidencije treba da se koriste za "kost – efektivnu" studiju? • Koji su glavni promenljivi faktori koje senzitivna analiza može zahtevati?

15. 1. Da li je dobro definisano pitanje postavljeno u obliku na koje može da se odgovori? • Autor uzima u obzir istovremeno i troškove u dolarima i efekte (izbegnuta smrt usled plućne embolije) više strategija za prevenciju fatalne embolije pluća kod visokorizičnih hiruških pacijenata.

16. 1. Da li je dobro definisano pitanje postavljeno u obliku na koje može da se odgovori? (nastavak) Pet alternativnih metoda se poredi (u radu na str. 990, druga kolona): 1) Primarna prevencija sa subkutanom primenom heparina, 2) Primarna prevencija sa intravenskim davanjem dekstrina, 3) Primarna prevencija sa naizmeničnim pritiskom na noge, 4) Sekundarna prevencija skeniranjem sa fibrinogenom označen jodom 125, i 5) Lečenje klinički ispoljene tromboembolije.

17. 1. Da li je dobro definisano pitanje postavljeno u obliku na koje može da se odgovori? (nastavak) • Oni su definisali trošak za svaku strategiju kao direktne troškove profilaktičkih procedura plus dijagnoze i troškove lečenja venskih tromboembolija koje nisu smrtonosne. • Analiza je mogla biti eksplicitnije iskazana (objašnjena)

18. 1. Gde je pitanje postavljeno u obliku na koje može da se odgovori? (nastavak) • Na strani 991, paragrag 2, prva kolona, pojavljuje se da trećinu plaća pokriva agencija koja je odgovorna za nadoknadu troškova bolnici i medicinskih troškova u provinciji Ontaro. _X__DA ___ NE ___ NE MOGU REĆI

19. 2. Gde je dat sveobuhvatn opis alternativa koje se porede? • Alternative koje se sprovode su prilično dobro opisane. Detaljna primena heparina (str.991, prva kolona), dekstrin (str.992, prva kolona) i skeniranje nogu (str.992, prva kolona) u opisana u delovima rada, u kome su opisane početne strategije i naredna ispitivanja. • Nažalost, rasporedi podnaslova mogu zbuniti čitaoca, jer se ove informacije nalaze i u podnaslovu Troškovi strategija

20. 2. Gde je dat sveobuhvatn opis alternativa koje se porede? (nastavak) • Naizmenična kompresija nogu (str.992, prva kolona) i lečenje klinički ispoljene tromboembolije nazvane tradicionalni pristup - neprogramski (str.992, prva kolona) su opisane manje detaljno, ali je autor naveo reference za kliničke protokole koje je koristio.

21. 2.Gde je dat sveobuhvatn opis alternativa koje se porede? (nastavak) • U ovako kompleksnoj analizi, za čitaoce bi bilo bolje da su alternative koje se sprovode prikazane u vidu "dijagrama toka" ili "dijagrama drvo odlučivanja". Umesto toga autor je naveo da je istraživanje sprovedeno na 1000 pacijenata.

22. Drvo odlučivanja

23. 2.Gde je dat sveobuhvatan opis alternativa koje se porede? (nastavak) _X__DA ___ NE ___ NE MOGU REĆI

24. 3.Gde su dokazi o delotvornosti (efikasanosti) programa koji se primenjuje? • Autori naglašavaju kliničke dokaze direktno (str.992, druga kolona). Većina dokaza je iz randomiziranih kontrolisanih istraživanja koja su navedena, neka su iz sopstvenih autorovih postavki. • Zapaža se da su dokazi o delotvornosti skeniranja nogu i naizmeničnom pritisku na osnovu znanja o venskoj trombozi i njenoj povezanosti sa fatalnom plućnom embolijom. Razlog je nepostijanje, kontrolisanih istraživanja.

25. 3.Gde su dokazi o delotvornosti (efikasanosti) programa koji se primenjuje? (nastavak) • Nedostatak dokaza je uzet u razmatranje u sledećim analizama. • Ovo može analizu činiti problematičnom samo ako je ili skeniranje nogu ili naizmeničan pritisak više delotvorana profilaktička strategija nego upotreba heparina. _X__DA ___ NE ___ NE MOGU REĆI

26. 4.Gde su svi važni i relevantni troškovi i posledice za svaku alternativu identifikovani? • Ovo može biti sporna procena, zato što su identifikovane posledice opisane jasnije nego triškovi. • Izbegnuta smrt usled plućne embolije je jasno identifikovana kao poslediva koja je od interesa. • Kliničke komplikacije alternativnih strategija su takođe identifikovane, posebno rizik od krvarenja izazvanog heparinom i rizik anafilaktičke reakcije i preopterećenje tečnošću izazvano dekstrinom (str.993, druga kolona). • Detaljne diskusije o potencijalnim kliničkim komplikacijama nisu obezbeđene. • Nasuprot ovome, autori su naveli svoj stav da više različitih razmatranja o takvim komplikacijama neće promeniti osnovne rezultate analize.

27. 4.Gde su svi važni i relevantni troškovi i posledice za svaku alternativu identifikovane? (nastavak) • Uzimajući u obzir identifikovani opseg troškova, trošak svake strategije je defininisan kao direktan trošak profilaktičke procedure plus troškovi dijagnoze i lečenja nesmrtonosne venske tromboembolije (str. 991, prva kolona). Dodatni detalji su prikazani u Tabeli 1 i Tabeli 2. • Pojedinačne komponente troškova mogle su biti jasnije i sveobuhvatnije. Npr. nije moguće utvrditi da li su kapitalni troškovi razmatrani. • Ostale kategorije troškova i posledice, kao što su troškovi plaćanja iz sopstvenog džepa, indirektni troškovi i indirektne dobiti za pacijenta su iskljčene iz analize, zato što interes nije bio na društvenom (socijalnom) gledištu.

28. Tabela 1. Troškovi prevencije fatalne plućne embolije kod visoko-rizičnih hiruških pacijenata

29. Tabela 2. Ukupni troškovi za svaku profilaktičku strategiju

30. 4.Gde su svi važni i relevantni troškovi i posledice za svaku alternativu identifikovane? (nastavak) • Sve ove kategorie troškova bi bile značajne ako bi bile više za primarnu proflaksu (posebno za heparin) nego za tradicionalni pristup čekanja za lečenje klinički ispoljene venske tromboembolije. _X__DA ___ NE ___ NE MOGU REĆI

31. 5. Gdesu troškovi i posledice merene tačno u odgovarajćim fizičkim jedinicama? • Merenje umiranja usled izbegnute plućne embolije je ispravan pristup. Uvažavanjem troškova, prezentovanje rezultata prikazuje količinu svih upotrebljenih resursa i jedinicu troškova za svaki resurs ($) kao i za sve strategije po stavkama. Rezultati su prikazani deskriptivno (str.991-992) i u Tabelama 1 i 2. X__DA ___ NE ___ NE MOGU REĆI

32. 6.Gde su troškovi i posledice vrednovane verodostojno? • Pošto se analiza odnosi na efekte merene u prirodnim jedinicama, vrednovanje ovih efekata izraženih kao dobiti u dolarima ili koristi nije primenljiva. Izveštavanje o vrednovanju troškova je nedovoljno. • Jedina izjava koja se odnosi na vrednovanje troškova je da su troškovi dobijeni od treće strane i da su operativni troškovi iz Univerzitetske bolnice u Ontariju (str.991, kolona 1). Ovakva izjava čitaču nameće dve pretpostavke:

33. 6.Gde su troškovi i posledice vrednovane verodostojno? (nastavak) Pretpstavke su: • Da li su jedinice troškova specifičnih ajtema u okviru strategija (npr. administracija za 7 dana za 1000 pacijenata) zasnovane na tržišnim vrednostima koje su predstavljene bolničkim budžetom, nadoknadama planiranih specifičnih procedura ili preovlađijućom tržišnom cenom za profilaktičke supstance. • Nema značajnih uračunavanja ili prilagođavanja ovih vrednosti koje se zahtevaju iz bilo kog razloga. Dok se moguće varijacije u ovim vrednostima obrađuju posebnim senzitivnim analizama, u ovom radu potrebno je jasnije objašnjenje vrednovanja procedura. __DA ___ NE X__ NE MOGU REĆI

34. 7.Gde su troškovi i posledice prilagođene za određeno vreme? • Troškovi i posledice nisu prilagođene sadašnjim vrednostima. Svi troškovi i ishodi relevantni za analizu dešavaju se u sadašnjosti. • Analiza je sprovedena u jednom vremenskom trenutku, unutar jedne godine. • __DA X_ NE __ NE MOGU REĆI

35. 8.Gde su dodatne (inkrementalne) anialize troškova i posledica alternativa prikazane? • Prezentacija rezultata prikazana je razumljivo (na dnu str.992 i na početku 993. strane) • Međutim, dodatne analize mogle su biti značajno unapređene. Dokatak u delotvornosti (efikasnosti) sa primarnom i sekundarnom profilaktičkom strategijom je broj izbegnutih smrti usled plućne embolije. Ovo se jasno nalazi u tekstu. • Inkrementalni troškovi povezani sa primarnom i sekundarnom profilaksom su razlika u ukupnim troškovima na 1000 pacijenata između svake alternative i tradicionalnog (neprogramskog) pristupa.

36. 8.Gde su inkrementalne anialize troškova i posledica alternativa prikazane? (nastavak) • Inkrementalni troškovi su prilično kratko opisani u tekstu na početku 993. strane: tradicionalni pristup košta duplo više od potkožnog ubrizgavanja heparina i polovinu cene intravenskog davanja dekstrina. • Upotreba hipotetičke kohorte od 1000 pacijenata omogućava da se svaka strategija ispita i rezultati prikažu bolje. X__DA ___ NE ___ NE MOGU REĆI • Inrementalna analiza zahteva posebnu tabelu, posebno ako prostor dozvoljava. Primer – slajd 31

37. Alternativne strategije u prevenciji fatalne plućne embolije kod visoko rizičnih hiruških pacijenata Budućitroškovikojiserazlikujukodalternativakojeseprocjenjuju. Troškovi koji se mogu izbeći, umanjiti, preduzimanjemjedneaktivnosti,anapuštanjemdrugeaktivnosti.

38. 9.Da li su dodatne analize sprovedene za neizvesnosti u procenama troškova i posledica? • Analiza senzitivnosti je sprovedena na više varijabli kako je prikazano u Tabelama 3 i 4 (str. 993). Ni jedno posebno opravdanje nije obezbeđeno za korišćene varijable.

39. 9.Da li su dodatne analize sprovedene za neizvesnosti u procenama troškova i posledica? • Prilično velike varijacije u vrednostima troškova postoje i rezultati su relativno snažni. Od posebnog je značaja da su u početnoj analizi troškovi profilakse bili potcenjeni i troškovi hospitalizacije precenjeni što predstavlja pristrasnost u odnosu na analizu tradicionalnog (neprogramskog) pristupa. • Analiza senzitivnosti zasnovana na ovim pretpotavkama (Tabela 4, poslednja kolona), pre nego da je sprovedena u jednom trenutku vremena kao što se obično radi, pokazala je da je primena heparina tek nešto skuplja od tradicionalnog pristupa, a još uvek spašava 7 života.

40. Alternativne strategije u prevenciji fatalne plućne embolije kod visoko rizičnih hiruških pacijenata Budućitroškovikojiserazlikujukodalternativakojeseprocjenjuju. Troškovi koji se mogu izbeći, umanjiti, preduzimanjemjedneaktivnosti,anapuštanjemdrugeaktivnosti.

41. 9.Da li su dodatne analize sprovedene za neizvesnosti u procenama troškova i posledica? • U vreme kada je ova studija sprovedena jednosmerna analiza osetljivosti je bila najčešći pristup uz nekoliko studija koje su uključivale višesmerne analize. X__DA ___ NE ___ NE MOGU REĆI

42. 10.Da li je prezentacija i diskutovanje rezultata studije uključilo sva pitanja koja se tiču korisnika? • Analiza ne pokazuje "kost-efektivni" odnos za alternative strategije • U analizi se pre diskutuju veliki inkrementalna efikasnot heparina i verovatne uštede koje bi pratile njenu upotrebu troškovi heparina. • Rezultati nisu poređeni sa rezultatima drugih istraživača • Zasnovano na ograničenim zadacima u ovoj analizi i prirode preporučene strategije podkožnog ubrizgavanja heparina (profilaktička strategija), dalja istraživanja treba da budu generalizovana, da sadrže etičku komponentu, distribuciju koja obuhvata jednakost i implementaciju. Autor ova pitanja ne naglašava. • __DA X_ NE __ NE MOGU REĆI

43. Merenje " kost efektivnosti " • Prvi način, meri " kost efektivnost " kao cenu po jedinici ishoda - efektivnosti, npr. cena po spašenom životu: • CEi = Ci / Ei C – budžetska cena ili trošak svake alternative, E – efektivnost ili delotvornost ili uspešnost, i – alternativa

44. Merenje " kost efektivnosti " • Drugi način, meri "kost efektivnost" kao odnos ishoda – efektivnosti po jedinici budžetske cene ili troškova: • ECi = Ei / Ci • C – budžetska cena ili trošak svake alternative, E – efektivnost ili delotvornost ili uspešnost, i – alternativa • Ovaj ECi odnos neki autori nazivaju "kost efektivni" odnos.