ZEHİRLENMELER Genel Bakış

1. ZEHİRLENMELERGenel Bakış Dr. F. Mutlu KUKUL GÜVEN Acil Tıp Uzmanı

2. Nedir? • Organizmanın zehirli maddelerden zarar görmesine zehirlenme denir.

3. Zehir • Organizmaya herhangi bir temas yoluyla alındığında organizmanın yaşamsal işlevlerini bozan, zarar veren maddelerdir. İlaçla zehiri birbirinden ayıran dozudur

4. zehirlenme • Lokal: herhangi bir organda sınırlı • Sistemik- organ spesifik+sistemik

5. Zehirli maddenin absorbsiyon ve dağılımı • kimyasal maddenin mollekül ağırlığı, • iyonizasyon derecesi, • su ve yağda çözünürlülüğü • proteine bağlanabilme özelliği gibi kendi özelliklerine ve • karşılaştığı biyolojik bariyerin membran yapısı, • por büyüklüğü, • kimyasal transport sistemi gibi yapısal özelliklerine de bağlıdır. ek olarak • Beraberinde başka bir hastalığın bulunması, • kimyasal maddeye daha önce de maruz kalmış olmak, • biyolojik cevaptaki kişisel farklılıklar, • farmakodinamikler • farmakokinetik özellikler zehirlenmeyi etkiler.

6. Hedefler • Genel bilgi... • Vital bulgular ve zehirlenen hastanın ‘acil’ değerlendirilmesi • Tanısal testler • Dekontaminasyon yöntemleri • Diğer tedavi girişimleri • Yatış – Taburcu...

7. TANISAL YAKLAŞIM • Öncelikle iyi bir öykü bunun için • 1. Zehirlenmenin ne zaman olduğu • 2. Zehirli maddenin alınış şekli • 3. Zehirli maddeye maruz kalınan süre • 4. Zehirli maddenin ismi • 5. Zehirli maddenin miktarı • 6. Zehirli maddenin kimyasal içeriği • 7. Semptomların ortaya çıkış zamanı • 8. Semptomların şiddeti • 9. Hastanın tıbbi ve psikyatrik özgeçmişi sorgulanmalıdır.

8. Tanısal Çalışmalar • Drug screen – Tox-screen • Kan tetkikleri • Radyolojik tetkikler

9. İlaç düzeyleri • Selektif ilaç düzeyi istenmelidir • Parasetamol, ASA, Digx, Fe, Li, Pb, ACE, Teofilin tox. için düzey önemli • Toxscreen nadiren yararlı • Klinik parametreler tedaviyi yönlendirir

10. Diğer Tanısal Testler • EKG • Hemogram • Elektrolitler • Glukoz • Osmolarite • BUN, Kreatinin • AKG • Batın grafisi • İdrar

11. Arteryel Kan Gazı • Asit- baz durumunu, Oksijenizasyonu gösterir • Entübasyon kararını verdirmez!! • Arter ve ven örnekleri arasında anlamlı fark yok! • Pulse Oksimetry: Daha pratiktir, COHb ve MetHb düzeyini göstermez

12. X-Ray • Düğme piller, Ağır metaller, Demir haplarının yerini belirlemede yardımcı olabilir • Yutulan paranın özefagus- trakea ayrımı (sagittal- coronal yerleşim) • Filmin normal olması neyi ekarte ettirir?

13. Radyolojik olarak görülebilen ilaçlar:CHIPES C Chloral hydrate, calcium carbonate, crack vials H Heavy metals, Health foods (bone meal) I Iron, Iodides P Psychotropics (phenothiazines and other neuroleptics, cyclic antidepressants), Potassium (enteric coated), Phosphates, Packages (cocain, heroin) E Enteric-coated preps (aspirin, KCl, NaCl) S Slow-release preps, Solvents (CCl4, CHCl3)

14. devam • Çoğu olayda zehirlenen kişi komadadır. • Ya da olup bitenin farkında değildir • Ya da olup biteni kabul etmek istemiyor olabilir.

15. Bulgu ve belirtiler kronik hst. için aldığı ilaç? Eşlik eden travma var mı? Gebelik? Öyküde önemli noktalar

16. Öykü • Aile, arkadaşları ve getirenlerle konuş • Evde boş/azalmış ilaç kutusu bulunmuş mu? • Suisid planından söz etmiş mi?

17. ----- • Zehirlerin ilk hedef organı merkezi sinir sistemidir. • Alınan miktara bağlı olarak erken ya da geç merkezi sinir sistemine ulaşarak değişik bulgulara neden olurlar. SONUÇ OLARAK • Akut zehirlenmelerde giderek irritabilite artması, tremor, konvulsiyon, hallusinasyon ve koma görülebilir. • Kronik zehirlenmelerde ise yukarı ve aşağı nöron bozuklukları, organlarda duyu kayıpları çeşitli motor bozukluklar ortaya çıkabilir.

18. KOMA AĞRI KUSMA DİARE ABDOMİNAL DİSTANSİYON SIVI KAYBI ELEKTROLİT DENGESİZLİĞİ HİPERAKTİVİTE- DELİRİUM- MANİ HİPOGLİSEMİ HİPOKSİ PULMONER ÖDEM DOLAŞIM KOLLAPSI, ŞOK AKUT RENAL YETMEZLİK KARACİĞER HASARI METHEMOGLOBİNEMİ DERMATİT KARDİAK ARREST ZEHİRLENME İLE GELEN HASTADA KARŞILAŞABİLECEĞİMİZ SORUNLAR

19. AKUT ZEHİRLENMELERDE TEDAVİ İLKELERİ • Yaşamsal fonksiyonların sağlanması, • Genel yaklaşım, • Zehirin mümkün olduğunca erken uzaklaştırılması • Absorbsiyonun engellenmesi

20. ----- • Hasta yatar duruma getirilerek, ayakları yükseltilir, • Hava yolu açılır, • Vücut ısısını koruyacak önlemler alınır, • Ağrısı varsa, dindirilir, • Damar içi volümünü koruyacak önlemler alınır, • hipoksi düzeltilir

21. Toksik Sendromlar • Kolinerjik • Antikolinerjik • Sempatomimetik • Opioid

22. Kolinerjik Zehirlenme • Salivasyon • Lakrimasyon • Urinasyon • Defekasyon / Diaforez • GİS bzk • Emezis

23. Taşikardi + Hipertansiyon • L-dopa, MAOI, polisiklik AD • PCP, marijuana, LSD, Amfetamin, kokain, • organik fosfor, antipsikotikler, antihistaminikler, nikotin, adrenalin • yoksunluk: hipnosedatif veya alkol

24. Bradikardi + Hipotansiyon • Barb, BZD, opioid • Digoksin, Kalsiyum k. blokeri, Beta bl. • Klonidin, Siyanür, Propoksifen, Florür • CAD • OP

25. Taşikardi + Hipotansiyon • CAD, fenotiazin, Antipsikotikler • CO, Fe++, As, Siyanür (CN) • Teofilin, Terbutalin, Kafein • Nitratlar, Niprus • Bazı mantarlar (amotoksinli) • Disülfüram rxn., kolşisin

26. Solunumu Baskılayan Zehirler • CAD, Barb, BZD, Antipsikotikler • ETOH, Opioidler • HK solventler, Nikotin • NMB, OP, striknin, tetrodotoksin • Botulizm toksini, Kobra zehiri

27. Hipotermi Opioidler CAD Fenotiazinler İsopropil alkol ETOH, Barb, BZD Hipertermi Kokain, PCP MAOI, amfetamin Polisiklik AD Antihistaminik ve Antikolinerjikler, ASA ETOH, Barb, BZD yoksunluğu Tiroid hormon OD

28. Miyozis Opioidler, PCP Fenotiazinler İsopropil alkol ETOH, Barb, Nikotin, Klonidin ?? Midriazis Kokain, MAOI, amfetamin, Dopa CAD, LSD Antihistaminik ve Antikolinerjikler METOH, kafein ??

29. Yüzeyel Dekontaminasyon • Önce kendinizi koruyun • Dekontaminasyon odası... • Elbiseleri uzaklaştır • Çeşme suyu

30. Göz Dekontaminasyonu • Kimyasal maddenin göze teması... ! • Asid / Alkali • Topikal analjezi • Fazla miktarda irrigasyon • 1 – 2 L SF • Gözün pH’ı normale gelene kadar • 6 – 8

31. Gastrointestinal Dekontaminasyon • Potansiyel yarar ve zararları... • Seçenekler? • Mideden toksik maddenin alınması • Toksik maddenin GI alanda bağlanması • Tüm barsak irrigasyonu • Toksik maddenin GI ortamdan uzaklaştırılması • Yöntem seçerken.. • Toksinin tipi • Zaman • Hastanın klinik durumu • Hekim ve hastane koşulları

32. Gastrik Boşaltma • Kusturma • ipeka şurubu?? • 1-12 yaşta 15 mL, erişkinlerde 30 mL • Hastane ortamında kullanımı sınırlı • Kontrendikasyonları • Değişen mental durum yaratacak ilaç alımı • Hastanın kusmuş yada kusuyor olması • Kostik-Koroziv madde alımı • Pulmoner > GI toksisitesi olan madde alımı • 6 aydan küçük çocuklarda zehirlenme • Konvülziyonu olan hasta • Komplikasyonlar • Aspirasyon • Mallory-Weiss yırtığı • Önlenemeyen kusma

33. Gastrik Boşaltma • Mide Lavajı • 1 saat içinde • Sol yan dekübitüs pozisyonu • 36-40 F, 20 F?? • Çene-Xiphoid arası • Oda sıcaklığındaki su • %36-56 madde çıkarılabiliyor • Çıkarmadan önce aktif kömür... • Hasta yaşamı tehdit edecek miktarda toksik etkeni ağız yoluyla almışsa • Antikolinerjik ajanlarla zehirlenmede mide boşalması gecikeceğinden daha sonraki saatlerde de uygulanabilir

34. Mide Lavajı Komplikasyonları • Aspirasyon pnömonisi • Laringospazm • Hipoksi ve hiperkapni • Boğaz, özefagus ve midenin mekanik hasarı • Sıvı-elektrolit denge bozukluğu (Hipernatremi, su zehirlenmesi) • Küçük konjunktival kanamalar

35. Mide Lavajı Kontrendikasyonları • Komada olan hastada hava yolu korunmamışsa • Kostik alımı (Alkali ve asid ???) • Aspirasyon potansiyeli yüksek hidrokarbon alımı • Hemoraji veya gastrointestinal perforasyon riski yüksek hastalar

36. Forse diürez • Alkalin diürez: PB, ASA, fenilbutazon • dikkat: NaHCO3 inf. hipokalemi yapar • Asid diürez: Amfetamin, PCP • Nötral diürez: INH, Bromidler

37. Hemodiyaliz? • Etilen glikol, ASA ve metanol: eğer asidoz, etil alkol infüzyonu veya Yeni Rakı ile kontrol edilemezse • Ağır metaller: şelasyona rağmen renal yetmezlik gelişiyorsa • Teofilin: nöbet ve aritmi kontrol altına alınamazsa Hemoperfüzyon: CBZ, DPH, MTX, PB

38. Aktif Kömür • Doz: 1 gr/kg • Yararsız: ETOH, METOH, Fe, Et. Glikol, Li++ • Multipl Doz Aktif Kömür: Özellikle SR ve enterohepatik dolaşıma giren ilaçlar için (PB, DPH, Teofilin, CA..) • Yapma!: Bilinci kapalı hasta

39. Toksik Maddenin GI Ortamda Bağlanması • Linyit, odun, petrol veya hindistan cevizi kabuğunun pirolizi ve aktive edilmesi (buhar, hava veya karbondioksidle) sonucu üretilir • Yüzey alanı çok geniş (950-2000 m2/g) • Sorbitol, Sodyum bikarbonat veya povidon içerenleri var • Toksinleri adsorbe ederek emilimini engeller • Aktif kömür içeren tablet ve kapsüller zehirlenme tedavisinde etkisiz (Eur J Clin Phar 1990; 39; 501-505) Aktif Kömür

40. Toksik Maddenin GI Ortamda Bağlanması • Aktif Kömür Endikasyon • AK’ün adsorbe edebileceği madde alımı • Solunum güvenliği olan hastada bilinmeyen madde alımı Kontrendikasyon • AK’ün adsorbe edemeyeceği madde alımı • Demir, Lithium, Kurşun, Etanol, Metanol, Siyanür • Endoskopiye gidecek hasta

41. Toksik Maddenin GI Ortamda Bağlanması • Tekrarlayan Dozda Aktif Kömür • 0.25 – 0.50 g/kg PO, 1 – 4 saat aralıklarla • Endikasyonları • Yüksek miktarda madde alımı • Mide boşalmasını geciktiren madde alımları (TCAD) • Yavaş salınan madde alımları • Karbamazepin, fenobarbital veya teofilin gibi ilaçlarla yaşamı tehdit eden zehirlenmelerde • Valproik asid ? • Vankomisin ? Position statement. J Toxicol Clin Toxicol 1999; 37(6): 731-751.

42. Toksik Maddenin GI Ortamda Uzaklaştırılması • Katartikler • %70 Sorbitol, 1 g/kg PO • %10 Magnezyum sülfat, 250 mL • Erişkin 250 mL • Çocuk 4 mL/kg • Aktif kömürle birlikte oldukça etkili • Mg+ içeriğine dikkat.

43. Diğer İleri Dekontaminasyon Yöntemleri • Tüm barsak irrigasyonu • İdrarın alkalinizasyonu • Hemodiyaliz • Hemoperfüzyon

44. Psikiyatri • Suisid girişimi olan her hasta mutlaka psikiyatrist tarafından görülmeli. • Tekrar intihar deneme planı olan, • kendine veya çevresine zarar verme şüphesi olanlar, • tekrarlayan ciddi girişimleri olanlar çıkartılmamalı.

45. Kesin Tedavi • Çoğu hastada dekontaminasyon + destek tedavi • Antidot uygulama • İnvaziv eliminasyon yöntemleri

46. Yatış / Taburcu • Ciddi zehirlenme belirtileri ile gelen hasta • Ciddi ek hastalığı olan • Ciddi zehirlenme bulgularının çıkma olasılığı olan hasta • Takibi kolay olmayacak hasta • İntihar girişimi olan hasta...