1 / 35

LINFOPRLIFERATIVOS GENERALIDADES “Hospital de Clínicas” Dr Ariel Corzo

LINFOPRLIFERATIVOS GENERALIDADES “Hospital de Clínicas” Dr Ariel Corzo. Linfomas Hodgkin No Hodgkin 15 % 85% H. Clásico Predominio B T 95% Linfocitario 80 – 85% 15 – 20% 5%. LINFOMA NO HODGKIN. Epidemiología Incidencia

mimis
Télécharger la présentation

LINFOPRLIFERATIVOS GENERALIDADES “Hospital de Clínicas” Dr Ariel Corzo

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. LINFOPRLIFERATIVOS GENERALIDADES “Hospital de Clínicas” Dr Ariel Corzo

  2. Linfomas Hodgkin No Hodgkin 15 %85% H. Clásico PredominioB T 95% Linfocitario 80 – 85% 15 – 20% 5%

  3. LINFOMA NO HODGKIN

  4. Epidemiología Incidencia 57.000 casos nuevos/año EE.UU, 25.000 muertes/año EE.UU Constituye el 4% de los cánceres diagnosticados anualmente, el 5% de las muertes por cáncer en hombres y el 4% en mujeres. Mayor incidencia en blancos y se incrementa con la edad. Edad y sexo L. linfocítico de células pequeñas en el anciano L. Linfoblástico en adolescentes varones y adultos jóvenes L. Foliculares entre 40 a 50 años L. Burkitt en niños y adultos jóvenes

  5. Factores asociados al desarrollo de LNH • Trastornos del sistema inmune • Congénitos :_ inmunodeficiencia común variable • _ Sme de Wiskott-Aldrich • _ Ataxia-telangiectasia • _ Sme linfoproliferativo ligado a X • Adquiridos :_ receptores de transplante de órganos sólidos • ( 20% desarrollan sme linfoproliferativos ) • _ SIDA • _ tratamiento con metotrexate de enf. autoinmunes • _ Artritis Reumatoidea • _ E. de Hashimoto ( linfoma de tiroides ) • _ Sme de Sjögren

  6. Agentes infecciosos _ EBV : 95% de los Linfomas Burkitt endémicos 40% de los Linfomas Burkitt esporádicos _ HCV : L. de la zona marginal esplénico L. linfoplasmocitoide _ HTLV-1 : leucemia-linfoma T adulto _ HVH-8 : Linfoma de derrame primario enfermedad de Castleman multicéntrica Discrasias de celulas plasmáticas _ H. pylori : linfomas MALT gástricos Exposición ambiental _ herbicidas ( ác. 2,4 diclorofenoxiacético ) _ RUV _ Solventes orgánicos

  7. Estructura del ganglio linfático CORTEZA ZONA MARGINAL MEDULA HILIO Células de la zona marginal CD 5 - CD 76 - MANTO LB CD 5+ CD 23 +/-, LT CD 3+, B2Li CD 5 - CENTRO GERMINAL CENTRO GERMINAL Células foliculares dendríticas CD 21 +, inmunoblastos B, LT CD 3+, centrocitos, Centroblastos, B1Li CD 5- PARACORTICAL Zona Timodependiente : LT Células reticuloendoteliales , L T, L B Células plasmáticas

  8. Morfología e Inmunofenotipo del sistema celular B Médula ósea Sangre periférica Tejidos Linfáticos Periféricos Pulpa Rearreglos IgH κ / λ pro pre intermedio CD 20 – Precursores B blastos B inmunoblastos B plasmocito plasmocito tipo Marschalco B1Li CD 5 – ( LB virgen ) Centro germinal Stem cell Blastos B, LT CD 3+, LB 2 Li CD 5- Células foliculares CD 21 + centrocitos Zona marginal Célula zona : CD 5 – marginal CD 76 - Sinusoidescélulamonocitoide : CD 5 – CD 76+/- KiB 3 + KIM 1P + B1Li CD 5 + CD 23 + Célula del manto: CD 5 + CD 23 - LT CD 3 + B1Li CD 5 + Zona del manto

  9. LINAJE LINFOIDE B PRO B PRE B B MADURO CENTROFOLICULAR PLASMOCITO CD 45 CD 45 CD 45 CD 45 HLA-DR HLA-DR HLA -DR HLA - DR CD 10 CD 10 +/- CD 10 TDT TDT CD 79A CD 79A CD 79A CD 79A CD 79A CD 34 CD 34 +/- CD 19 CD 19 CD 19 CD 19 CD 20 CD 20 CD 20 CD 22C CD 22 CD 22 CD 22 CD 38 CD 38  citoplas. Ig s Ig s Ig c LINAJE LINFOIDE T PRO T PRE T TIMOCITO MEDULAR LT HELPER LT SUPRESOR LT CITOTOXICO CORTICAL CORTICAL CD 45 CD 45 CD 45 CD 45 CD 45 CD 45 TDT TDT CD 3 c CD 3 c CD 3 s CD 3 s CD 3 s CD 3 s CD 7 CD 7 CD 7 CD 7 CD 7 CD 7 CD 2 CD 2 CD 2 CD 2 CD 2 CD 2 CD 5 CD 5 CD 5 CD 5 CD 5 CD 5 CD38 CD 38 CD 38 CD 4 CD 4 o CD 8 CD 4 CD 8 CD 4 o CD 8 CD 8 CD 8 CD 28

  10. Presentación clínica La presentación clínica más frecuente es la linfadenopatía periférica. Mediastino ( 20% ) o retroperitoneo, como síndrome compresivos, Dolor retroesternal, síndrome de vena cava superior ( 3-8% ), Dolor abdominal, dolor epigástrico, vómitos Saciedad temprana, distensión abdominal Sme de compresión medular Obstrucción, hemorragia, perforación intestinal Sme de malabsorción Masa testicular ( 1%, frec. > 60 a. ) Citopenias ( M.O. 30–50 % LNH, 18–36 % alto grado, 40–90 % indolentes ) Hiperesplenismo Neuropatía periférica Sme de POEMS asociado a Enf. de Castleman Tos persistente Derrame pericárdico Derrame plural ( 10% )

  11. Hepatomegalia difusa ( indolentes ) Esplenomegalia Fatiga, malestar y prurito ( menos del 10% ) Síntomas B: fiebre, pérdida de peso y sudoración nocturna ( 40%, 47% alto grado, 25% indolentes ) Insuficiencia renal obstructiva, nefropatía por uratos( 2 – 14 %) Anemia hemolítica por Ac fríos o calientes Trombocitopenia inmune Hipercalcemia ( 15% ) Hiperuricemia 35 – 65 % tumor de origen desconocido pobremente diferenciado 10 – 35% extranodales al diagnóstico, 50 % durante la evolución, más frecuente GI y piel. Raro: próstata, ovario, gl. salivares, tiroides, vejiga, órbita, corazón, mama, gl. adrenales. Sme paraneoplásico: neurológico, hematológico, renal, dermatológico, GI, reumatológico

  12. LNH bajo grado intermedio/alto grado Origen extraganglionar 10 % extraganglionar 35% Afectación ganglionar centrífuga centrífuga Extensión ganglionar no contigua no contigua Afectación SNC < 1 % < 10 % Afectación hepática > 50 % infrecuente Invasión de M.O. > 50 % < 20 % M.O. como mal no si pronóstico

  13. Clasificación REAL modificada por la Organización Mundial de la Salud, Lyon IARC Press, 2001 (WHO) Linfomas de células B Células precursoras Linfoma / leucemia linfoblástico B Células maduras Leucemia linfocítica crónica B / linfoma de linfocitos pequeños Leucemia prolinfocítica B Leucemia de células peludas/vellosas Linfoma linfoplasmocítico Linfoma de células del manto Linfoma folicular Linfoma B de la zona marginal, del Tejido Linfoide Asociado a Mucosas (MALT) Linfoma ganglionar de la zona marginal Linfoma esplénico de la zona marginal Linfoma B de células grandes difuso Linfoma de Burkitt Plasmocitoma Mieloma múltiple 1

  14. Linfoma de células T Células precursoras T / NK Linfoma / leucemia linfoblástico T Linfoma blástico NK Periféricos – Inmunocompetentes – Células maduras Predominio leucémico diseminado Leucemia prolinfocítica T : Prolinfocítica Células pequeñas ( 20 % ) Células con núcleos cerebriformes ( 5 % ) Leucemia linfocítica de grandes células granulares T / NK Leucemia NK agresiva Leucemia / linfoma T del adulto HTLV 1 +, variantes clínicas : Aguda Crónica Linfomatosa Smaldering 2

  15. Predominio Nodal Linfoma T angioinmunoblástico Linfoma de grandes células anaplásicas T/NK sistémico, variantes morfológicas por inmunohistoquímica : Linfohistiocítico Células grandes Linfoma Nodal T/NK no especificado – Linfoma periférico sin otras características Linfoma T de morfología diversa Predominio Extranodal Linfoma extraganglionar NK / T, tipo nasal Micosis fungoide Síndrome de Sezary ( variante sistémica o leucémica ) Linfoma T cutáneo primario de células grandes anaplásico (CD 30 +) Linfoma T paniculítico subcutáneo Linfoma T  hepatoesplénico Linfoma T intestinal, tipo asociado a enteropatía – L.T enteropático (CD 103 +) Linfoma Extranodal T/NK inespecífico Papulosis Linfomatoide 3

  16. OMS ( WHO ) • la Leucemia Linfática Crónica se clasifica junto al • L. Linfocítico de células pequeñas, ambos son procesos • de LB pequeños CD 5 +, CD 23 + • el L. de células del manto se describe como entidad aislada • ( en la WF se describe como L. linfocítico de células pequeñas, • L. folicular o L. difuso de células pequeñas hendidas ) • el L. Inmunoblástico se clasifica como • L. difuso de células grandes • la categoría L. B de alto grado tipo Burkitt se • clasifica como L.Burkitt o L. B de células grandes • el término L. Folicular cambia a L. de centro folicular, • el L. nasal de células T/NK por L. angiocéntrico y el • L. Linfoplasmocitoide por L. linfoplasmocítico

  17. Estadificación de LNH • evaluación clínica. • analítica: hemograma, ERS, Hepatograma, urea, creatinina, ácido úrico, • calcemia, Proteinograma, B2 microglobulina, LDH. • Frotis de sangre periférica • Imágenes: Rx tórax fte y perfil ( ensanchamiento mediastínico, • adenopatía hiliar, derrame pleural, infiltrado parenq.) • TAC de tórax con y sin cte ev • Toracoscentesis, biopsia pleural • TAC de abdomen y pélvis con y sin cte ev • Ecografía abdominal • Endoscopía alta y baja si: paciente sintomático, afectación de A. de • Waldeyer o ganglios mesentéricos.

  18. Estadificación de LNH ( continuación ) • Medicina Nuclear: • Galio 67, antes y después del tratamiento, evalúa adenopatías • mediastínicas con mayor fiabilidad que las retroperitoneales • por captación intestinal y hepatoesplénica. • Tc 99, identifica lesiones óseas cuando hay dolor óseo, aumento de • la FAL o hipercalcemia. • SPECT • PET (Alta Sencibilidad y Especificidad para histologias de Alto grado) • Biopsia : ganglio periférico, mediastinoscopía, laparoscopía, gástrica, • M.O, toracotomía exploradora. • Aspirado de M.O.

  19. Tratamiento de las biopsias _ Citología ( H/E ) _ Citogenética / FISH / Biología Molecular _ Citometría de Flujo: para fenotipo inmunológico en sangre periférica, M.O. y muestras líquidas obtenidas. _ Inmunohistoquímica con paneles de AcMo _ Cultivo microbiológico ( de plantearse diagnósticos diferenciales )

  20. Estadificación según Ann Arbor de Linfomas No Hodgkin Estadio I : afectación de un solo grupo ganglionar o estructura linfática Estadio II : afectación de dos o más grupos ganglionares por encima o debajo del diafragma ( el mediastino se considera como zona única, mientras que las zona perihiliares son dos laterales ) Estadio III : afectación de linfáticos a ambos lados del diafragma Estadio IV : afectación de dos o más grupos ganglionares con afectación de uno o más parénquimas extralinfáticos no contiguos y/o de médula ósea. Subdivisiones aplicables a cualquier estadio Sufijo E : parénquima extralinfático contiguo afectado desde un grupo ganglionar Sufijo B : pérdida de peso inexplicable superior al 10% del peso corporal en los seis meses precedentes, fiebre inexplicable mayor de 38ºC o sudoración nocturna Sufijo A : ausencia de síntomas B Sufijo X : masa Bulky mayor de 10 cm Sufijo S :esplenomegalia

  21. Pronóstico de los LNH • “ el subtipo histológico es el determinante • primordial de la sobrevida “ • Linfomas de Bajo grado: raramente curables ( posible en • estadios I/II precoces ). • Sobrevida de 6 – 10 años en L. foliculares • Linfomas de Intermedio y Alto grado,curación en • estadios I – II del 80 – 90 % y en estadios III – IV del • 30 – 40 %. ( 30 – 40 % diagnosticados en estadios I – II )

  22. Factores pronósticos en LNH Linfomas de bajo grado : _ sensibilidad al tratamiento ( respuesta clínica o patológica ) _ estadio precoz ( I-II < 15 % ) ( Stanford, I/II < 40a. Sobrevida libre de enfermedad del 80% por 10 años con RT ) _ L. folicular mixto, escasa diferencia de respuesta al tratamiento y duración de remisión con L. de células hendidas

  23. Linfomas de grado intermedio/alto : Proyecto Internacional de factores Pronósticos del LNH 1. Edad: ≤ 60 vs > 60 años 2. Estadios I-II vs a estadios III-IV 3. Número de localizaciones ganglionares. Negativo si es mayor de un sitio 4. Nivel de calidad de vida, perfomance status: 0-1 vs ≥ 2 5. LDH sérica: ≤ 1 vs > 1 vez el valar normal Grupo de riesgo : Bajo riesgo : 0 a 1 factor de riesgo Riesgo intermedio bajo : 2 Riesgo intermedio alto : 3 Riesgo alto : 4 o 5

  24. Indice Pronostico Internacional IPI 1- Edad Menor de 60 vs Mayor de 60 2- LDH Normal vs Anormal 3- Estado Funcional (PS) 0-1 vs 2 o mayor 4-Compromiso ausente o 1 vs 2 o mas Extraganglionar localizacion localizaciones 5- Estadio I y II III y IV GRADOS DE RIESGO Numero de Factores SV 5 años Bajo 0-1 56 % Intermedio Bajo 2 44 % Intermedio Alto 3 37 % Alto 4-5 21 %

  25. Factores Pronosticos en LNH Folicular FLIPI - Edad Mayor de 60 años - Estadio III-IV vs I-II - LDH Anormal vs Anormal - Nº de localizaciones extragangl: Menos de 4 o mas de 4 - Hemoglobina Menor de 12 o mayor de 12 Pronostico Nº de Factores SG (5 a) (10 a) Bueno 0-1 90 70 Medio 2 77.6 51 Pobre 3 o + 52.5 35

  26. Sobrevida a 5 postratamiento de los LNH años Agrupación basada en rangos de sobrevida a 5 años NO por Historia Natural, sino en pacientes que recibieron tratamientos modernos. Las entidades dentro de cada grupo pueden requerir diferentes tratamientos Sobrevida Buena (~55%) Linfoma Linfoplasmocítico Linfoma Linfocítico / LLC Linfoma de células B de la Zona Marginal, nodal Sobrevida Superior (~ 75%) Linfoma de células B de la Zona Marginal Linfoma Folicular Linfoma de células grandes Anaplásico Sobrevida Pobre (~45%) Linfoma Difuso de células grandes Linfoma Burkitt Linfoma Burkitt-like Sobrevida muy Pobre (<30%) Linfoma de células del Manto Linfoma Linfoblástico Linfoma T Periférico

  27. TRATANIENTO El tratamiento consiste en Usar Drogas Quimioterapicas Solas o en asociacion. (la radioterapia para casos especiales). • Monoquimioterapia: Clorambucilo • Poliquimioterapia: CVP – CHOP – Hiper CVAD etc. • Análogos de Purinas: Fludarabina, Cladribine • Ac Monoclonales: Rituximab (Anti CD 20), Alentuzumab (Anti CD 52). • TAMO (Transplante Autologo de Medula Osea) • TALLO (Transp. Alogenico de Med. Osea)

  28. LINFOMA HODGKIN

  29. Linfoma Hodgkin Subtipo Histologico LH Clasico • Esclerosis Nodular • Celularidad Mixta • Deplecion Linfocitaria • Rico en Linfocitos Predominio Linfocitico Nodular

  30. Marcacion Diferencial en LH LHC LHPLN CD 15 + - CD 30 + - CD 20 + / - + CD 45 - + EMA - + Backround T (menor B) B (menor T)

  31. Modificaciones de Cotswolds - Utilizar X si existe enfermedad voluminosa - Indicar numero de regiones ganglionares afectas con un subindice (III3) - El estadio III puede dividirse en III1 (con o sin afectacion nodal, eplenica, hiliar, celiaca o portal) y III2 (con afectacion de ganglios para-aorticos, iliacos, mesentericos) - El estadiaje debe clasificarse en estadio clinico (CS) o patologico(PS) - La afeccion patologica de un organo determinado debe indicarse mediante un subindice (M: MO, H: Higado, L:Pulmon, O:Hueso, P: Pleura, D:Piel) - En la RC incierta/no confirmada persisten anomalias radiologicas de significado dudoso

  32. Factores Pronosticos • En estadios Localizados ( I – II ) EORTC GHSG - Ausencia de masa mediastinica - No masa mediastinica Voluminosa - VSG menor de 50 (E A) - VSG menor 50 (E A) menor de 30 ( E B) y menor 30 (E B) - Edad menor de 50 - No afeccion extranodal - Menos de 3 areas Nodales - Menos de 3 areas nodales

  33. Estadios Avanzados ( III – IV ) • Factores de Riesgo 1- Sexo masculino 2- Edad mayor a 45 años 3- Estadio IV 4- Leucocitosis mayor de 15.000 5- Hb menor de 10.5 g/dl 6- Linfopenia (menor 600 o 8% del rto total) 7- Albúmina menor de 4.0

  34. Tratamiento • Consiste en la asociacion de Drogas Quimioterapicas, en el context de Protocolos Ej: • ABVD • BEACOPP • TAMO (Pacientes de Alto Riesgo)

  35. MUCHAS GRACIAS…!!!!

More Related