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Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011

Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011. Definición Diagnóstico y Evaluación Opciones terapéuticas Tratamiento de la EPOC estable Tratamiento de las exacerbaciones Identificación de comorbilidades http ://www.goldcopd.org/guidelines-resources.html.

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Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011

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  1. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011 • Definición • Diagnóstico y Evaluación • Opciones terapéuticas • Tratamiento de la EPOC estable • Tratamiento de las exacerbaciones • Identificación de comorbilidades • http://www.goldcopd.org/guidelines-resources.html REVISED 2011

  2. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011 • Definición • Diagnóstico y Evaluación • Opciones terapéuticas • Tratamiento de la EPOC estable • Tratamiento de las exacerbaciones • Identificación de comorbilidades • http://www.goldcopd.org/guidelines-resources.html REVISED 2011

  3. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Definición • Enfermedad común prevenible y tratable • Limitación al flujo aéreo persistente, progresiva • Mayor respuesta inflamatoria de las vías respiratorias y los pulmones a partículas nocivas o gases • Exacerbaciones y comorbilidades contribuyen a la severidad de los pacientes

  4. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Mecanismos subyacentes a limitación del flujo aéreo en pacientes con EPOC • Enfermedad de VA pequeñas • Inflamación • Fibrosis, tapones de moco • Resistencia de VA aumentada • Destrucción de Parénquima • Pérdida de unionesalveolares • Disminución de la elasticidad LIMITACION DEL FLUJO

  5. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD • Factores de Riesgopara EPOC Genes Infecciones Socio-economico Envejecimiento

  6. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011 • Definición • Diagnóstico y Evaluación • Opciones terapéuticas • Tratamiento de la EPOC estable • Tratamiento de las exacerbaciones • Identificación de comorbilidades • http://www.goldcopd.org/guidelines-resources.html REVISED 2011

  7. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDDiagnóstico y Evaluación • Considerar en cualquier paciente con: • Disnea • Tos crónica o producción de esputo • y / o antecedentes de exposición a factores de riesgo para la enfermedad. • La espirometríase requiere • VEF1/CVF post-broncodilatador <0.70 confirma la presencia de limitación al flujo aéreo persistente

  8. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDDiagnóstico y Evaluación • Los objetivos de la evaluación: • Determinar la gravedad • El impacto en el estado de salud del paciente • Riesgo de futuros eventos. • Las comorbilidades deben ser buscadas y tratadas apropiadamente si están presentes.

  9. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD Diagnóstico Exposición a factores de riesgo Síntomas Disnea Cigarrillo Toscrónica Ocupacionales Espectoración Contaminaciónambiental Espirometría

  10. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDEspirometría • Después de la administración de una dosis adecuada de un broncodilatador inhalado de acción corta para minimizar la variabilidad. • FEV1/FVC <0.70 confirma la presencia de limitación al flujo aéreo • Valores deben compararse con valores normales según edad

  11. Espirometría FVC 5 4 FEV1 = 4L FVC = 5L FEV1/FVC = 0.8 Volume, liters 3 2 1 1 2 3 4 5 6 1 Time, sec

  12. Obstrucción Normal 5 4 3 Volume, liters FEV1 = 1.8L FVC = 3.2L FEV1/FVC = 0.56 2 Obstrucción 1 1 2 3 4 5 6 Time, seconds

  13. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD • Evaluación : Metas • Determinar la gravedad, impacto en el estado de salud y el riesgo de eventos futuros para guiar la terapia • Tenga en cuenta los siguientes aspectos de la enfermedad por separado : • nivel de los síntomas • severidad de la obstrucción • frecuencia de las exacerbaciones • presencia de comorbilidades.

  14. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDNivel de los síntomas Disnea Progresiva, persistente y empeora con el ejercicio. Toscrónica Puedeserintermitente y no productiva Producción de esputo: Común

  15. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDNivel de los síntomas • COPD Assessment Test (CAT):Una medida de 8 ítems de deterioro del estado de salud (http://catestonline.org). • Breathlessness Measurement using the Modified British Medical Research Council (mMRC) : se relaciona bien con otras medidas del estado de salud y predice el futuro el riesgo de mortalidad.

  16. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDModified MRC (mMRC)

  17. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD • Evaluación de EPOC: Metas • Determinar la gravedad, impacto en el estado de salud y el riesgo de eventos futuros para guiar la terapia • Tenga en cuenta los siguientes aspectos de la enfermedad por separado : • nivel de los síntomas • severidad de la obstrucción • frecuencia de las exacerbaciones • presencia de comorbilidades.

  18. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDSeveridad de la obstrucción FEV1/FVC < 0.70: GOLD 1: Leve FEV1> 80% predicho GOLD 2: Moderado50% < FEV1 < 80% GOLD 3: Severo 30% < FEV1 < 50% GOLD 4: MuySevero FEV1< 30% *Basado en FEV1 Post-Broncodilatador

  19. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD • Evaluación de EPOC: Metas • Determinar la gravedad, impacto en el estado de salud y el riesgo de eventos futuros para guiar la terapia • Tenga en cuenta los siguientes aspectos de la enfermedad por separado : • nivel de los síntomas • severidad de la obstrucción • frecuencia de las exacerbaciones • presencia de comorbilidades.

  20. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDFrecuencia de las exacerbaciones Utilice la historia de las exacerbaciones y la espirometría.   Dos o más exacerbaciones en el último año   o un VEF1 <50% del valor predicho son   indicadores de alto riesgo

  21. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDValoración Combinada • Nivel de los síntomas • Severidad de la obstrucción • Frecuencia de las exacerbaciones

  22. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDValoración Combinada 4 (C) (D) > 2 3 Risk (Exacerbation history) Risk (GOLD Classification of Airflow Limitation) 2 (B) 1 (A) 1 0 mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC>2 CAT >10 Symptoms (mMRC or CAT score))

  23. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDValoración Combinada Síntomas primero mMRC 0-1 o CAT < 10: (A or C) mMRC > 2 or CAT > 10: (B or D) (C) (D) (A) (B) mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC>2 CAT >10 Symptoms (mMRC or CAT score))

  24. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDValoración Combinada Riesgo de Exacerbaciones Si GOLD 1 o 2 y sólo0 o 1 exacerbaciones por año:        De bajo riesgo (A o B) Si GOLD 3 o 4, o dos omás exacerbaciones al año:      Alto Riesgo (C o D) 4 (C) (D) > 2 3 Risk (GOLD Classification of Airflow Limitation) Risk (Exacerbation history) 2 1 (A) (B) 0 1 mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC>2 CAT >10 Symptoms (mMRC or CAT score))

  25. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDValoración Combinada Paciente está ahora en una de cuatro categorías:A: Pocos síntomas, de bajo riesgoB: Más síntomas, de bajo riesgoC: Menos síntomas, de alto riesgoD: Más síntomas, de alto riesgo 4 (C) (D) > 2 3 Risk (GOLD Classification of Airflow Limitation) Risk (Exacerbation history) 2 1 (A) (B) 0 1 mMRC 0-1 CAT < 10 mMRC>2 CAT >10 Symptoms (mMRC or CAT score))

  26. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDValoración Combinada Al evaluar los riesgos, elegir el más alto de acuerdo a GOLD o de la historia de exacerbaciones

  27. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD • Evaluación de EPOC: Metas • Determinar la gravedad, impacto en el estado de salud y el riesgo de eventos futuros para guiar la terapia • Tenga en cuenta los siguientes aspectos de la enfermedad por separado : • nivel de los síntomas • severidad de la obstrucción • frecuencia de las exacerbaciones • presencia de comorbilidades.

  28. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDComorbilidades • Las enfermedades cardiovasculares • Osteoporosis • Las infecciones respiratorias • Ansiedad y depresión • Diabetes • El cáncer de pulmón Estas comorbilidades pueden influir en la mortalidad y las hospitalizaciones y se debe buscar de manera rutinaria, y tratar adecuadamente.

  29. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011 • Definición • Diagnóstico y Evaluación • Opciones terapéuticas • Tratamiento de la EPOC estable • Tratamiento de las exacerbaciones • Identificación de comorbilidades • http://www.goldcopd.org/guidelines-resources.html REVISED 2011

  30. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDPuntosbásicos • Dejar de fumar tiene la mayor influencia en la historia natural • Todos los pacientes se benefician de la actividad física regular. • La terapia farmacológica adecuada puede reducir síntomas, frecuencia y severidad de las exacerbaciones, mejorar el estado de salud y de la tolerancia al ejercicio • Ninguno de los medicamentos existentes ha demostrado eficacia de manera concluyente para modificar la disminución en la función pulmonar a largo plazo • Vacunación contra la influenza y el neumococo

  31. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDOpcionesTerapéuticas

  32. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDBroncodilatores • La obstrucción al flujo aéreo es la principal preocupación • Broncodilatadores de acción corta y larga constituyen lapiedra angular del tratamiento farmacológico • SABA como Salbutamol tiene un inicio de efecto más rápido y una duración más corta que los SAMA como el bromuro de ipratropio • En pacientes que tienen síntomas persistentes se recomiendacambiar por broncodilatadores de acción prolongada (12 horas) como el salmeterol, formoteroly el tiotropio

  33. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDBroncodilatores • Understanding the Potential Long-Term Impacts on Function with Tiotropium(UPLIFT) • Estudio prospectivo, controlado de 5993 pacientes con FEV1 medio de 1,32 + - 0,44 L (48% del predicho) asignados al azar a tiotropio o placebo durante 4 años • A los sujetos se les permitió usar todos los medicamentos respiratorios, excepto otros anticolinérgicos. El tiotropio no demostró frenar el ritmo de disminución del FEV1 (punto final coprimario) • Pero redujo significativamente las exacerbaciones (cociente de riesgo 0,86, p <0,001) en comparación con el placebo. Tashkin DP, Celli B, Senn S, et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008;359(15):1543–54.

  34. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDICS • (ICS) son típicamente la siguiente línea de tratamiento recomendado • ICS debe ser añadido a los broncodilatadores y no debe utilizarse como monoterapia • 9 estudios aleatorizados controlados con placebo sobre ICS administrados a los pacientes con EPOC estable por más de 6 meses encontraron que el uso de ICS llevaron a aproximadamente un 30% de reducción en el número total de exacerbaciones Alsaeedi A, Sin DD, McAlister FA. The effects of inhaled corticosteroids in chronic obstructive pulmonary disease: a systematic review of randomized placebo controlled trials. Am J Med 2002;113(1):59–65.

  35. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDTerapiasCombinadas • Pacientes que no se controlan con SABA o SAMA y con evidencia de exacerbaciones frecuentes, se recomienda la terapia combinada ICS + (LABA o bien LAMA) • Estudios previos con combinaciones han mostrado una mejora en la función pulmonar, reducción de los síntomas, y la mejora de calidad de vida en comparación con monoterapias • En un estudio de 782 pacientes, propionato de fluticasona / salmeterol 250/50 mg redujo de manera significativa la tasa de exacerbaciones moderadas a graves en un 30,5% en comparación con salmeterol solo (1,06 y 1,53 por sujeto y por año, respectivamente, p <.001). Ferguson GT, Anzueto A, Fei R, et al. Effect of fluticasone propionate/salmeterol (250/50 microg) or salmeterol (50 microg) on COPD exacerbations. Respir Med 2008;102(8):1099–108.

  36. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDTerapiasCombinadas • Toward a Revolution in COPD Health (TORCH) • Estudio, multicéntrico, doble ciego, controlado con placebo, aleatorizado de que incluyó 6112 pacientes • Demostraron que el tratamiento con fluticasona/ salmeterol disminuyó el riesgo de mortalidad por cualquier causa durante 3 años en un 17,5% en comparación con placebo (P=0,052) • A pesar de que no alcanzó significancia estadística en términos de reducción de la mortalidad, mostró una mejoría estadísticamente significativa en: • Estado de salud (Saint George) y VEF1 posbroncodilatador , • Reducción de la frecuencia de exacerbaciones Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007; 356(8):775–89.

  37. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDTerapiasCombinadas • The INSPIRE (Investigating New Standards for Prophylaxis in Reducing Exacerbations) • 1323 pacientes asignados aleatoriamente durante 2 años a fluticasona / salmeterol 500 / 50 mg dos veces al día vs tiotropio18 mg/día • No encontró diferencias en la tasa de exacerbaciones • Mejor adherencia en el brazo de combinación • Inesperado hallazgo de mortalidad significativamente más baja en el salmeterol/ fluticasonaen los pacientes tratados (3%) en comparación con tiotropio (6%) (p <0,032). Calverley PM, Anderson JA, Celli B, et al. Salmeterol and fluticasone propionate and survival in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2007; 356(8):775–89.

  38. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDTerapiasCombinadas • Se han comparado el tratamiento dual con la triple terapia que incluye fluticasona/ salmeterol/ tiotropio • En EPOC muy avanzado la triple combinación fue superior a la utilización de la fluticasona / salmeterolo tiotropio/ salmeterol en términos de mejoras en la broncodilatación, síntomas, y reducción de la medicación de rescate • No se sabe si la triple terapia tiene un impacto sobre la mortalidad, hospitalizaciones, y exacerbaciones de la EPOC Aaron SD, Vandemheen KL, Fergusson D, et al. Tiotropium in combination with placebo, salmeterol, or fluticasone-salmeterol for treatment of chronic obstructive pulmonary disease: a randomized trial. Ann Intern Med 2007;146(8):545–55. Singh D, Brooks J, Hagan G, et al. Superiority of “triple” therapy with salmeterol/ fluticasone propionate and tiotropium bromide versus individual components in moderate to severe COPD. Thorax 2008;63(7):592–8. GaebelK, McIvor RA, Xie F, et al. Triple therapy for the management of COPD: a review. COPD 2011;8(3):206–43.

  39. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDCorticosteroidesSistémicos • El tratamiento crónico con corticoides sistémicos debe evitarse, debido a una relación beneficio-riesgo desfavorable.

  40. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDInhibidores de PD4 • En los pacientes con EPOC grave y muy grave (GOLD 3 y 4) y un historial de exacerbaciones y bronquitis crónica, el inhibidor de la fosfodiesterasa-4 (PDE-4), roflumilast, reduce las exacerbaciones tratadas con glucocorticoides orales.

  41. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDTeofilina • Menos eficaz y se peor tolerada que los broncodilatadores de acción prolongada inhalados • No se recomienda si esos medicamentos están disponibles • Hay evidencia de un efecto broncodilatador modesto y un beneficio sintomático en comparación con placebo en pacientes con EPOC estable • La adición de teofilina al salmeterol produce un mayor incremento en el VEF1 y la falta de aire que salmeterol solo.

  42. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDOtrostratamientos • Indacaterol • Ultra LABA (24 horas) – Mejor adhesión al tratamiento • Ha demostrado una rápida mejoría de la función pulmonar (similar al SBT) • Broncodilataciónsuperior y eficacia clínica mayor que los LABA y por lo menos igualdad con tiotropio

  43. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDOtrostratamientos • Indacaterol vs S+F • El estudio comparó el inicio de la acción de dosis únicas de 150 y 300 mg indacaterolcon 200 mcgde salbutamol, salmeterol-fluticasona mg 50/500, y placebo • Estudio multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo, cruzado • EPOC moderado a severo • La variable principal fue VEF1 a los cinco minutos después de la dosis Beatrix Balint, HenrikWatz, Carolynn Amos, et al. Onset of action of indacaterol in patients with COPD: Comparison with salbutamol and salmeterol-fluticasone. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2010 Sep 7;5:311-8.

  44. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDOtrostratamientos • Indacaterol vs Tio • Indice de transición de la disnea (TDI), el puntaje total (mínimos cuadrados 2,01 frente 1,43, p, 0,001) • St. George (SGRQ) la puntuación total (mínimos cuadrados 37,1 frente 39,2;p, 0,001 • Más propensos a lograr mejoras clínicamente relevantes en estos puntos finales (indacaterol vs tiotropio de 1,49 y 1,43 para el TDI de SGRQ, p, 0,001). • FEV 1 a las 12 semanas Buhl R, Dunn LJ, Disdier C, Lassen C, Amos C, Henley M, Kramer B; INTENSITY study investigators. Blinded 12-week comparison of once-daily indacaterol and tiotropium in COPD. EurRespir J. 2011 Oct;38(4):797-803.

  45. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDOtrostratamientos Influenza Anti-neumocócica >65 < 65 con FEV1< 40% predicho Antibioticos

  46. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDOtrostratamientos Terapia de aumento de Alpha-1 antitripsina Mucolytics:Beneficioapenasmoderado. Sóloparapacientes con secrecionesviscosas Antitusivos: No se recomiendan. Vasodilatores:No se recomiendan.

  47. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDOtrostratamientos • Rehabilitación • Todos los pacientes con EPOC se benefician de programas de entrenamiento • Mejoras en la tolerancia al ejercicio y los síntomas de disnea y la fatiga • Programa promedio = 6 semanas • Programas de mayor duración tienen mejores resultados

  48. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDOtrostratamientos OxigenoSuplementario: > 15 hours per day a los pacientes con insuficiencia respiratoria crónica ha demostrado aumentar la sobrevida de pacientes con hipoxemia grave, en reposo. VMNI

  49. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPDOtrostratamientos (LVRS) es más eficaz que la terapia médica en pacientes con enfisema predominio lóbulos superiores y tolerancia de ejercicio En pacientes adecuadamente seleccionados con EPOC muy grave, el trasplante de pulmón se ha demostrado mejorar la calidad de vida y capacidad funcional.

  50. Global Strategy for Diagnosis, Management and Prevention of COPD, 2011 • Definición • Diagnóstico y Evaluación • Opciones terapéuticas • Tratamiento de la EPOC estable • Tratamiento de las exacerbaciones • Identificación de comorbilidades • http://www.goldcopd.org/guidelines-resources.html REVISED 2011

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