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Tosse

Tosse. Elie Fiss Pneumologia. Faculdade de Medicina do ABC. TOSSE. Fenômeno reflexo de defesa para expulsar substâncias estranhas da arvore brônquica através de movimentos expiratórios bruscos e violentos, efetuados com a glote semi cerrada .

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Presentation Transcript

  1. Tosse Elie Fiss Pneumologia Faculdade de Medicina do ABC

  2. TOSSE Fenômeno reflexo de defesa para expulsar substâncias estranhas da arvore brônquica através de movimentos expiratórios bruscos e violentos, efetuados com a glote semi cerrada Bethlem N. Pneumologia, 3a ed. Livraria Atheneu - 1984

  3. TOSSE Mantém a saúde do sistema respiratório por dois mecanismos: • Estimulação mecânica da laringe causa imediato movimento expiratório • Aumento do depuração mucociliar Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)

  4. TOSSE Importância clínica da tosse • Atelectasias • Colapso pulmonar • Retenção de secreções • Pneumonias de repetição Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)

  5. TOSSE • Doenças respiratórias • Esôfago, estomago, rim, útero, ouvido médio, seios paranasais Bethlem N. Pneumologia, 3a ed. Livraria Atheneu - 1984

  6. TOSSE • 1.500.000 consultas /ano • 1ª causa de procura do médico pelo paciente • 45% expectorante • 40% antitussígeno Avents Pharma - 1998

  7. TOSSE / CUSTO • Auto-medicação • Antibióticos • Consultas • Faltas escolares/trabalho • Absenteísmo de familiares • EUA 2 bilhões dólares/ano Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)

  8. TOSSE Austrália • 167 consultas para cada 1000 crianças • Salbutamol é a droga mais prescrita • Tosse variante de asma com incidência elevada Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)

  9. TOSSE Fisiopatologia • Receptores • Mediadores • Vias aferentes • Nervo vago • Centro da tosse • Vias eferentes • Efetores Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)

  10. TOSSE VIA AFERENTE • Trigêmio • Glosso faríngeo • Laríngeo superior • Vago VIA EFERENTE • Recurrente laríngeo • Frênico • Espinhal Bethlem N. Pneumologia, 3a ed. Livraria Atheneu - 1984

  11. ESTÍMULOS DA TOSSE Mecânicos CE, pó, muco insuflação/desinsuflação CÓRTEX Modulação QuímicosCapsaícina Ácidos cítrico, acético, Nicotina, Antígenos, Osmóticos, Sol. Hipoclorito Centro de Tosse EFETORES Glote Músculos expiratórios Pelve InflamatóriosMediadores Histamina Prostaglandina Nervo vago MEDIADORES Taquicininas Neurocinina A Substância P? CGRP? Reflexo axônico? Sensibilização? TOSSE RECEPTORES DA TOSSE NERVOS SENSITIVOS Receptor de adaptação rápida Fibras C pulmonares? Fibras C brônquicas? MECANISMOS DA TOSSE: RECEPTORES, MEDIADORES SENSORIAIS E VIAS EFERENTES Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)

  12. Ouvido Laringe Mais mecano- sensíveis Fibras A-delta mielinizadas Reflexo esofago- traqueal? Mais quimio- sensíveis Fibras C brônquicas Fibras C pulmonares Vísceras intra-abdominais Diafragma Localização dos receptores da tosse Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)

  13. Tosse Crônica

  14. TOSSE CRÔNICA Tosse com duração igual ou superior a oito semanas

  15. Tosse Aguda – 3 semanas Sub-aguda – 3 a 8 semanas

  16. n = 71 Drenagem nasal posterior 41% Asma 24% Refluxo gastroesofágico 21% Bronquite crônica 5% TOSSE CRÔNICAPrincipais Causas Irwin R. S. Curley F. J. French C. L. Am Rev. Respir. Dis. 123:413-17 , 1990

  17. TOSSE CRÔNICA TRÍADE PATOGÊNICA (85% dos casos) • Gotejamento nasal posterior - GNP (sinusite) • Hiperreatividade brônquica - HBR (asma) • Refluxo gastroesofágico - RGE Bruno C. Palombini et cols. Rev. Bras. Med. 55 – 197-208, 1998

  18. Tosse Crônica/Gotejamento Nasal Posterior (GNP)

  19. TOSSE / GNP Diagnóstico • História • Exame físico • Rx de seios da face • T.C. de seios da face • Rinofibroscopia

  20. TOSSE / GNP Aspectos Diagnósticos • Sensação de gotejamento (aspiração faríngea) • “Limpar a garganta” • Tosse noturna 1-2 horas após deitar • Tosse matinal após o café • Secreção mucóide ou purulenta orofaringe/cornetos • Radiologia alterada Pereira, E. A., Palombini B. C. Chest, 106 (2): 163S, Aug. 1994

  21. TOSSE / GNP Mecanismo de Ação • Aspiração • Reflexo • Mediadores químicos

  22. TOSSE/GNP n = 78 • 62% HRB • 36% RGE • 26% HRB+RGE Carlos Antonio C. Villanova – Tese de Doutorado – UFRGS - 1996

  23. Tosse Crônica/Doença do Refluxo Gastroesofágico (DRGE)

  24. ING, 1991 n = 54 24% Irwin, 1989 n = 71 28% Fiss, 1991 n = 26 33% TOSSE - REFLUXO Sintomas Digestivos Ausentes

  25. Normal: 11,53% Gastrite: 65,22% Hérnia de hiato: 26,09% Barrett: 4,35% Duodenite: 26,09% Úlcera péptica: 13,04% Esofagite: 17,39% Antrite: 21,73% RESULTADOS DA ENDOSCOPIA DIGESTIVA EM PACIENTES COM TOSSE CRÔNICA – n = 26 Fiss E. Guazzelli, A. C.; Carvalho Pinto, R. M. Lombagrdi S.G. – CHEST – 44S, 1998

  26. TOSSE - REFLUXO Métodos diagnósticos • História • Cintilografia (pediatria) • Endoscopia digestiva • Ph-metria esofágica de 24 hs • Impedanciometria

  27. TOSSE - REFLUXO Métodos diagnósticos • Ph-metria 24h distal proximal ambas • Gastal, O L tosse crônica refluxo distal Gastal O L – Tese de Doutorado – UFRGS - 1994

  28. TOSSE - REFLUXO Mecanismo de Ação • Microaspiração • Reflexo Villanova CAC, Gastal OL, Palombini BC Am. J. Respir. Crit Care Med. 1996; 153:A693

  29. ( L ) 4 ( L ) 4 n = 20 3 * ** 2 1 0 BASAL 5 30 60 90 TEMPO (min) *p = 0.0160 **p = 0.0007 VARIAÇÃO DE VEF 1 PÓS - INFUSÃO HCL NO ESÔFAGO EM ASMÁTICOS Fiss E. Tese de Doutorado FMUSP - 1993

  30. 30 n = 20 * 10 ** *** 0 -10 -30 5 60 90 30 TEMPO (min) *p = 0.0442 **p = 0.0435 ***p = 0.0332 VARIAÇÃO DE % VEF 1 PÓS - INFUSÃO HCL NO ESÔFAGO EM ASMÁTICOS Fiss E. Tese de Doutorado FMUSP - 1993

  31. CAUSAS DE TOSSE EM PACIENTES EM DIÁLISE PERITONEAL • 22% com tosse • 67% por RGE HEMODIÁLISE • 7% com tosse sem associação com RGE Min F et al. Adv Perit Dial; 16:129-33, 2000

  32. Tosse Crônica/Asma Brônquica

  33. TOSSE - ASMA • A tosse é parcela da broncoconstrição ? • Há correlação entre a intensidade da tosse e o calibre das vias aéreas ? • Tosse e broncoespasmo podem ser inibidos separadamente • Em crianças não há limite clínico definido Anne B. Chang, Pediatric Pulmonology 28:59-70 (1999)

  34. TOSSE – ASMADiagnóstico • Provas de função pulmonar • Teste de broncoprovocação • Prova terapêutica Irwin, RS; Curley, F; Chest, 99; 1477-1484, 1991 Consenso Brasileiro sobre Tosse – 1997 Fiss, E; Terra Filho, M; Cukier, A; Teixeira, LR; Croce, M; Carvalho Pinto, RM; Vargas, FS; J Pneumologia, 16; (Supl. 1): 34, 1990

  35. Tosse Pós-gripal Pós-infecciosa Neoplasia Tuberculose DPOC Bronquectasias

  36. Algaritmo para Diagnóstico e Tratamento da Tosse Crônica em Adultos Imunocompetentes Tosse Crônica Avaliação Clínica RX de tórax e de seios paranasais Tabagismo e outros irritantes Inibidores da ECA Pós-infecção Anormal Suspender Corticóide, +B2 Normal Tratamento ou fibrobroncoscopia, TCAR, etc Com exames disponíveis. Prováveis componentes da tríade patogênica da tosse Sem exames disponíveis. Prováveis componentes da tríade patogênica da tosse • Esofagograma • Endoscopia + biópsia • pH metria 24hs GPN HRB • Endoscopia e/ou • TCAR de seios paranasais Corticóide, antibiótico, anti-histamínico Corticóide, B2 RGE • Espirometria com resposta ao broncodilatador • Teste de broncoprovocação • Teste de faringoprovocação Dieta, procinéticos antagonistas H2, inibidores da bomba de próton Tratamento específico Se fracasso terapêutico Psicogênica ? Sem causa aparente ou sem resposta Ajustar tratamento inicial: Associação de condições como “tríade patogênica da tosse” e/ou outras doenças (TCAR, fibrobronscopia , etc.

  37. TOSSE CRÔNICA Tratamento • Tratamento específico da(s) causa(s) • Tratamento empírico • Sinusite • Asma • DRGE Consenso Brasileiro sobre Tosse – 2007

  38. OBJETIVOS A SEREM PESQUISADOS • Determinar o papel do refluxo não ácido na tosse causada pela DRGE • Desenvolver métodos objetivos e subjetivos para auxiliar a eficácia da terapêutica Irwin, RS; Madison JM – Ann Intern Med; 134: 809-14 2001

  39. QUESTÕES CLÍNICAS • Qual o papel da terapia empírica • Terapia empírica ou exames laboratoriais • Qual a freqüência da poluição, alergia e tabagismo como causas de tosse crônica Irwin, RS; Madison JM – Ann Intern Med; 134: 809-14 2001

  40. TOSSE CONSIDERAÇÕES FINAIS • A tosse é um sintoma e não deve ser tratada. Obrigatoriamente, deve ser investigada • A tosse é um sintoma geral Fiss, E; Palombini, BC; Irwin RS; Rev. Bras Med – 55; 185-192, 1998 Fiss, E; Borelli, A; Lopes, PP; Carvalho Pinto, RM; Rev Bras Med 49; 598-611, 1992 Miyake, M; Fiss E., Pediatria Moderna , 31 456-466, 1995 Fiss, E; Pneumologia Atualização e Reciclagem 2a ed. Editora Ateneu, 71-76, 1997 Carvalho Pinto, RM; Rev. Bras Med – 55; 248-250, 1998 Fiss, E; Terra Filho, M; Cukier, A; Teixeira, LR; Croce, M; Carvalho Pinto, RM; Vargas, FS; J Pneumologia, 16; (Supl. 1): 34, 1990

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