Pathologie du col de l’utérus

Pathologie du col de l’utérus

Généralités (1) • Zone de jonction pavimento-cylindrique • EXOCOL : Epithéliums pavimenteux • ENDOCOL : Epithéliums cylindrique • Dysplasie du col = lésions précancéreuses • anomalies de l’épithélium pavimenteux • Origine : toujours au niveau de la zone de jonction • 1er facteur de risque : HPV • Human Papillomavirus

Généralités (2) • Pathologies du col : • DYSPLASIES CERVICALES = lésions précancéreuses • CANCER DU COL DE L’UTERUS • Autres : Ectropion, malformations…

DYSPLASIES CERVICALES

Dysplasie : diagnostic • ASYMPTOMATIQUE • DEPISTAGE • FROTTIS CERVICO VAGINAL +++

Frottis cervico-vaginal (1) • But : DEPISTER les lésions précancéreuses • Traitement précoce et facile des dysplasies • Diminue le nombre de cancers du col • Diminue la mortalité liée au cancer du col • Des 2/3 dans les pays où le dépistage est réalisé • Quand ? • 1er FCV juste après le premier rapport sexuel • Contrôle à 1 an puis / 2 ans si normal (RMO : /3ans)

Frottis cervico-vaginal (2) • Comment ? • En dehors des règles et d’une infection cervicale • Prélèvement sur exocol et sur endocol • Zone de jonction  2 types de cellules sur le FCV • Résultats : Examen CYTOLOGIQUE • Frottis ininterprétable  A refaire • Frottis normal • Frottis inflammatoire  Recontrôler après tt local • Frottis pathologique  COLPOSCOPIE + BIOPSIES

Colposcopie (1) • FCV pathologique impose une colposcopie avec biopsies Examen HISTOLOGIQUE • Utilisation colposcope (sorte de loupe) • Résultats : • Dysplasie légères = CIN I • Dysplasie modérée = CIN II • Dysplasie Sévère et cancer in situ = CIN III (CIN = Cervical Intraepithélial Neoplasy)

Colposcopie (2) • Colposcopie sans préparation • Aspect normal du col Zone de jonction Orifice endo cervical

Colposcopie (3) • Application de Lugol Zone iodo négative = dysplasie  BIOPSIES DIRIGEES

Traitement des dysplasies • D. légère et zone de jonction bien vue • 2/3 cas régression spontanée et 1/3 cas : évolution • Surveillance à 6 mois • Si persistance anomalie : • vaporisation laser • Eléctrorésection à l’anse diathermique • D. moyennes et sévères ou zone jonction non vue • Eléctrorésection à l’anse diathermique • Conisation chirurgicale  ANATOMO PATHOLOGIE +++ et SURVEILLANCE

Complications des conisations • Immédiates • Hémorragies post op immédiat et J 5-7 • Infections • Secondaires • Sténoses cervicales • Dysménorrhée • Béance cervico-isthmique •  accouchement prématuré

CANCER DU COL DE L’UTERUS

Introduction, épidémiologie • Cancer fréquent • 2ème cancer de la femme dans le monde • En France : 3500 nx cas / an • C’est une MST  Rôle du papillomavirus humain (HPV) • Dépistage idéal par le FCV • Mais … en France : 40 % des femmes ne sont pas dépistées +++

Facteurs de risque • MST : infection par le papillomavirus humain • Précocité des rapports sexuels (< 17ans) • Multiplicité des partenaires sexuels • Multiparité (> 5 grossesses) • 1ère grossesse < 20 ans • TABAC • bas niveau socio économique. • Immunodépression : HIV, corticoïdes, greffes

Anatomopathologie • Carcinome épidermoïde (85%) • Epithélium pavimenteux para-malpighien exocervical • Adénocarcinome • Epithélium cylindrique endocervical

Histoire naturelle du cancer du col • Dysplasie au niveau de la zone de jonction • Rupture de la membrane basale • Invasion par étape  invasion locale : vagin, utérus, paramètres, vessie, rectum  invasion des vaisseaux par les cellules cancéreuses • Lymphatiques  ADENOPATHIES METASTATIQUES • Sanguins  METASTASES à distance (tardives)

Diagnostic d’un cancer du col • Dépistage  colposcopie + biopsie  cancer • Consultation de routine : tumeur du col  biopsie • Formes symptomatiques : • Métrorragies spontanées ou provoquées (rapports sexuels) • Leucorrhées banales • Formes évoluées • Syndrome vésicaux, rectaux, compressions vasculaires  œdèmes des membres inférieurs, Altération de l’état générale, infection cervico vaginale…

Examen clinique • Interrogatoire • Antécédents : recherche des facteurs de risque • Signes fonctionnels : circonstances de découverte et signes évocateurs d’une extension pelvienne • Examen physique • Examen au spéculum : • Peut être normal ou pauvre (tumeur infra clinique, cancer de l’endocol) colposcopie au moindre doute • 3 formes macroscopiques : Bourgeonnante / Ulcérante / Infiltrante • Toucher vaginal : • Induration, saignement au contact, extension vaginale ou des culs de sacs • Examen général complet avec examen des seins +++

Bilan d’extension loco-régional (1) • CLINIQUE : examen sous anesthésie générale • STADIFICATION FIGO+++ • Choix du traitement • Pronostic • Stade O : Carcinome in situ, néoplasie intra-épithéliale de grade III. • Stade I : Extension strictement limitée au col. • I a : micro invasif ( diagnostic uniquement histologique) . • I b : lésion cliniquement visible, limitée au col. • I b 1 : lésion ≤ 4cm. • I b2 : lésion > 4cm. • Stade II : Extension au-delà du col, sans atteinte de la paroi pelvienne ni du 1/3 inf du vagin. • Stade III : Atteinte de la paroi pelvienne ou du tiers inférieur du vagin, ou uretère. • Stade IV : Atteinte au-delà du pelvis, ou atteinte de la muqueuse rectale ou vésicale.

Bilan d’extension loco-régional (2) • PARACLINIQUE • IRM (imagerie par résonnance magnétique) • Scanner abdomino pelvien = TDM = tomodensitométrie • Volume tumorale • Extension de la tumeur • Lymphadénectomie coelioscopique préopéraoire  Exérèse des ganglions lymphatiques pelviens • Recherche de métastases ganglionnaires • Change le pronostic et le traitement

Principes du traitementMoyens • CHIRURGIE : Laparotomie ou coelioscopie • Colpo-hystérectomie élargie aux paramètres = intervention de Wertheim • Curages pelviens bilatéraux +/- lombo aortique • RADIOTHERAPIE • Curiethérapie • Radiothérapie externe • CHIMIOTHERAPIE

Principes du traitementIndications • Petites tumeurs et facteurs de bon pronostic • Curiethérapie puis chirurgie puis radiothérapie externe • Grosses tumeurs et/ou facteurs de mauvais pronostic • Association radio chimiothérapie concomitante • Puis Curiethérapie • Rarement chirurgie ensuite (pas d’amélioration survie)

Complications de la chirurgie • Morbidité chirurgicale : • Per-opératoire : • Hémorragies • Plaies vésicales, urétérales ou digestives • Complications trombo-emboliques. • Post opératoire : Majorée en cas de radiothérapie néo adjuvante. • Fistules vésicales ou urétérales • Fistule digestive, recto vésicale, recto vaginale. • Sténoses urétérales. • Troubles fonctionnels urinaires plus fréquents.

Complications de la radiothérapie • Morbidité liée à la radiothérapie : • Les complications précoces sont peu importantes : • Asthénie, troubles digestifs à type de nausées, de vomissements et diarrhées, cystites et rectites radiques, réactions cutanées. • Les complications tardives : • Fibrose ou sclérose sous cutanée • Fibrose pelvienne, sténose vaginale responsable de dyspareunie quelquefois majeure • sténose urétérale et parfois fistule • cystite, rectite, sigmoïdite, iléite avec possibilité de sténose et de fistule.

Surveillance • Surveillance clinique et paraclinique A VIE • FONDAMENTAL • 1 risque : RECIDIVE • - récidive locale : fond vaginal au niveau de la cicatrice et paroi du vagin • - Examen vulve + vagin, Touchers pelviens, examen général complet • - frottis du fond vaginal ++++++ • - Pratiquer des explorations complémentaires (échographie rénale, UIV voire IRM) au moindre doute et en particulier en cas de signes urinaires

Autres pathologies du col

Autres pathologies du col • ECTROPION • Métaplasie glandulaire du col • Banal, surtout pendant la grossesse • Métrorragie provoquées • Traitement : abstention +++ ou vaporisation laser • MALFORMATIONS(voir cours sur malformations)

Pathologie du col de l’utérus