1 / 93

S epsisteki Hastaya Yaklaşım

S epsisteki Hastaya Yaklaşım. Dr. Mehmet BAKIR Cumhuriyet Üniversitesi. Bakteremia. Gecici bakteremi : Birkaç dakika yada saat sürer Ör. Kolonoskopi , diş çekimi vs… İntermitant bakteremi Aynı bakteri belli aralıklarla kandan izole edilir

misha
Télécharger la présentation

S epsisteki Hastaya Yaklaşım

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Sepsisteki Hastaya Yaklaşım Dr. Mehmet BAKIR Cumhuriyet Üniversitesi

  2. Bakteremia • Gecicibakteremi: • Birkaç dakika yada saat sürer • Ör. Kolonoskopi, diş çekimi vs… • İntermitantbakteremi • Aynı bakteri belli aralıklarla kandan izole edilir • Kapalı alan infeksiyonları ile ilgilidir (abse vs) • Fokalinfeksiyon (pnömoni, osteomiyelit) • Devamlı bateremi • İnfektifendokardit, vaskülergraftinfeksiyonu • Eğer bakteremi veya fungemia kontrol edilemezse, sepsis gelişir

  3. Sepsiste konak cevabı komplekstir • İnflamatuvar, anti-inflamatuvar • Hümoral, hücresel • Koagülasyon-antikoagülasyon • Fibrinoliz-antifibrinoliz • Metabolik olaylar • Doku hipoksisi ve oragn yetmezliği gibi çok sayıda olayı içeren kompleks bir hastalıktır

  4. Ağır sepsis’in halk sağlığı açısından önemi • ABD’de: • Ölümnedenleriarasında 10. sırada • Yılda 750,000’dendahaçok olgu • 380 binden daha fazla olgu için YBÜ ve • 130 bin olgu için mekanik ventilasyon gerekli • Şiddetli sepsis/septik şoklu her olgu için ~22.000 dolar harcanmakta • ABD için toplam yıllık maliyet 17 milyar dolar Sands KE et al. JAMA 1997;278:234-40 Angus DC et al. Crit Care Med.2001 Sands KE. et al. JAMA,1997;278:234-40 Angus DC et al. Crit Care Med.2001

  5. Sepsis-mortalite ilişkisi % % Angus DC et al. Crit Care Med. 2001 Sands KE et al. JAMA. 1997;278:234-40. Zeni F et al. Crit Care Med. 1997;1095-100. Dellinger RP,et.al, 2004, IntCareMed, 2008:17 Robert R,et al. Eur J ClinMicrobiolInfectDis, 2008 Meşe E. Hastane İnfeksiyonları Dergisi,2009:121

  6. Sepsiste uzun süreli mortalite Toplam bir yıllık mortalite %21.5-71.9 arasında değişmektedir Crit Care Med 2010;38:1276-1283

  7. Sepsis:Etyoloji • Gram pozitif mikroorganizmalar(%50-60) • S.aureus(MSSA ve MRSA) • Koagülaz negatif stafilokoklar( Metisilin dirençli ve duyarlı) • S.pneumoniae • Enterokoklar(VRE) • Gram negatif mikroorganizmalar(%37-40) • E.coli • Klebsiellaspp • P.aeruginosae • Acinetobacterspp • Enterobacterspp • Serratiaspp • Mantar infeksiyonları %5-11 ( bazılar miks enfeksiyon) • Anaeroplar Martin GS et all, New Engl J Med,2003 Martin G et all , Crit Care 2009 Opal SM Clin Infect Dis 2003; 37: 50–58.

  8. SEPSiSPatogenezinde yeni gelişmeler

  9. Bakteremia • Gecicibakteremi: • Birkaç dakika yada saat sürer • Ör. Kolonoskopi, diş çekimi vs… • İntermitantbakteremi • Aynı bakteri belli aralıklarla kandan izole edilir • Kapalı alan infeksiyonları ile ilgilidir (abse vs) • Fokalinfeksiyon (pnömoni, osteomiyelit) • Devamlı bateremi • İnfektifendokardit, vaskülergraftinfeksiyonu • Eğer bakteremi veya fungemia kontrol edilemezse, sepsis gelişir

  10. “Birkaç durum haricinde, hastalar infeksiyondan ziyade, vücudun infeksiyona cevabından dolayı ölürler.” Sir William Osler-1904 The Evolution of Modern Medicine

  11. Mikroorganizma-konak cevabı Eksojen (mikrobiyal ürünler), endojen (konakta oluşan) ve toksik ürünler Reseptör tanıma şekli İmmünolojik yanıt ve konak cevabı Endotel hücre hasarı ŞOK, MODS ve ÖLÜM

  12. Sepsis patogenezinde önemli antijenler • 2. Endojen ürünler • Aktive komplemankomponentleri • Pıhtılaşma yolak komponentleri • Ölü doku • 1. Eksojen ürünler • Tip I antijen (S.aureus, S.pyogenes ) • Tip II antijenler (hemolizin ve fosfolipaz vb.. Hücre hasarlanır içerik salınır) • Tip III antijenler (ör Kolera toksini) • Endotoksin(LPS, Lipid A) • Enzimler • 3. Bakteremi ve endovaskülerinfeksiyon olmadan • Lokalize alanlardan (apse) veya kolon (translokasyon) gibi alanlarda toksik ürünlerin salınımı

  13. Reseptör tanıma şekli Gram pozitif bakteri Gram negatif bakteri Lipoteikoik asit Flagellin CpG DNA Lipopolisakkarid Peptidoglikan TLR4 TLR5 TLR9 TLRX-TLR2 TLR6-TLR2 Genel cevap Özel cevap Özel cevap Cevap 1 Cevap 2 Bochud PY, et al,2003;326:262 Bochud PY, et al,2003;326:262

  14. CD4 T hücre cevabını (Th1 veya Th2) hangi faktörler belirlemektedir? • Tam bilinmemekte • Aşağıdaki faktörler belirliyor olabilir • Patojenin tipi • Bakteri yükü • İnfeksiyon alanı • Nekrotik yada apoptotik hücre Th1 →inflamatuvar yanıt ( TNF-, IL-Iβ, interferon  Th2 →antiinflamatuvar yanıt (IL-4, IL 10 )

  15. İmmünolojik Cevabın Şekli Nasıl Belirlenmektedir? Bakteri, virus, mantar vs. Dendritik hücre Nötrofil Makrofaj (+,-) (+,-) Apoptotik hücre Nekrotik hücre (+,-) Nekrotik hücre İnflamatuvar (+) Apoptotik hücre CD4 T-lenfosit Anerji Th1 cevabı Th2 cevabı Th2 cevabı Th1 cevabı Anerji Hotchkins RS et al,2003;348:138

  16. Mikroorganizma ve ürünleri Proteaz Direkt endotel teması PAMP Süperantijen FVII aktivasyonu MHC klasII, TCR sinyali TLR2, NOD2 sinyali Endotel aktivasyonu;Nötrofiltransmigrasyonu, opsonofagositik öldürme TNF, LT,IL-1, IL-6, IL-8, Fas NO: lokal Vazodilatasyon Doku faktörü (endotel ve monositlerden) Akut faz proteinleri, ateş, lökositoz Kallikrein kinin aktivasyonu Koagülasyonsistemininin aktivasyonu (ekstrinsik) Fibrindepolanması Kinin salınımı Mikrovasküler trombozis Azalan organ perfüzyonu Pıhtılaşma faktörlerinin tüketimi Endotel sızıntısı Şiddetli ödem Refrakter hipotansiyon Apoptozis Organ yetmezliği, Ölüm

  17. Sepsise endotel cevabı İnflamasyon Koagülasyonun aktivasyonu (Fibrinolizisin inhibisyonu) PIHTI VEGF sinyali Normal durum Aktif • Vasküler sızıntı • Lökosit adezyonunda artma • Pıhtı oluşumunda artam (Shapiro et al. Critical Care 2010, 14:R182)

  18. Sepsis süresince koagülasyonun aktivasyonuna dahil olan patolojik yollar İnflamasyonun modulasyonu Mikrovasküler trombozis MNH Antikoagülan mekanizmanın bozulması Doku faktör aracılı trombin oluşumu PAI-1 in artmasından dolayı fibrinolizisin bozulması Proinlamatuvar sitokinler Vasküler endotel hücreler

  19. Trombomodülin Koagülasyon sisteminin sistemik intravasküler aktivasyonu Protein C Aktive protein C Protein S Faktör Va ve FaktörVIIIa Endotelyal protein C reseptörü • Antikoagülan yolakların bozulması (Protein C, AT ve TFPI) Doku faktör yol inhibitörü Doku faktörü glikozaminoglikanlar Trombin ve Faktör Xa Antitrombin

  20. Ağır sepsiste mikrovasküler koagülopati patogenezi Fibrinoliz Antifibrinoliz Trombozis ve kanama Damar duvarı hasarı Pıhtı Doku hipoksisi Sitokinler Yaygın endovasküler hasar ve mikrovaskülertromboz Organlarda iskemi Sitokinler Çoklu organ yetmezliği Ölüm Bernard et al, 2001; Levi ve ten Cate, 1999; Tapper ve Herwald, 2000; Vervloet et al, 1998). Koagülasyon Antikoagülasyon

  21. Sepsise konağın cevabı(van der Poll T et al.Lancet Infect Dis,2008:8-32) PAMP Aferent vagus siniri TLR Dalak Konak hücresi Doğal immün cevap DAMPs Eferent vagus siniri İmmün hücreler üzerindeki α7 kolinerjik reseptörler aracılığıyla sitokin salınımın inhibisyonu Kontrollü cevap Patojenin eliminasyonu Doku iyileşmesi Kontrol edilemeyen cevap İmmümsüpresyon TLR sinyallerinin inhibisyonu İmmüm hücrelerin apoptozisi Hiperinflamasyon Sitokin aracılı patoloji Koagülasyonun aktivasyonu Komplemanın aktivasyonu Tam iyileşme Geç ölümler ve/veya sekonderinfeksiyonlar Akut organ yetmezliği Erken ölümler

  22. SEPSiS Terminolojisi

  23. Sepsiste tanımlar neden gereklidir? • İnsidans • Mortalite • Komplikasyonlar • Ekonomik yükünün belirlenebilmesi • Yeni ilaçların çok merkezli çalışmalarının değerlendirilmesi • Hasta başı erken tanı ve erken tedavi için

  24. 1991 konsensus toplantısı öncesi • Sepsis sendromu • İnfeksiyonun klinik belirtisi • Ateş yada hipotermi • Taşikardi • Takipne • Organ/sistem fonksiyon bozukluğu yada disfonksiyonu Bonn RC et al. Crit Care Med,1989;17:389-393

  25. Sepsis ile ilgili Tanımlar(1991 yılında ACCP ve SCCM) İnfeksiyon Sepsis Ağır sepsis Septik şok MODS Bone RC et al. Chest. 1992;101:164455.

  26. İnfeksiyon • Mikroorganizmayainflamatuvarcevap • Normaldesteril olandokularıninvazyonu Bone RC et al. Chest. 1992;101:164455.

  27. SIRS: Sistemik inflamatuvar cevap sendromu • Aşağıdakibulgulardanikiveyadahafazlasının bulunması • Ateş>38°C or <36°C • Kalphızı>90 /dak • Solunumhızı >20/dak veya PaCO2 <32 mmHg • BK12,000/mLveya 4,000/mLveya >%10 genç hücre Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.

  28. Sepsis-SIRSarasındaki ilişki Sepsis ilefarklıkomponentlerarasındakiilişki Diğer SEPSİS AĞIR SEPSİS Pankreatit SİRS İNFEKSİYON Travma Yanık Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55. Opal SM et al. Crit Care Med. 2000;28:S81-2.

  29. Sepsis : daha çok belirti bulunur İnfeksiyona verilen sistemik inflamatuvar yanıt Bilinenveyaşüphelenileninfeksiyonodağı ve ikiveyadahafazlaSIRS kriteri Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.

  30. Ağır Sepsis: Akut organ disfonksiyonu ve bozulmuş hemostaz • Sepsis belirtileri, organ fonksiyon bozukluğu, hipoperfüzyon ve hipotansiyon • ve aşağıdakisistemlerdenbirveyadahaçoğundadisfonksiyon: • Kardiovasküler • Renal • Respiratuvar • Hepatik • Hematolojik • SSS • Açıklanamayanmetabolikasidoz Bone RC et al. Chest. 1992;101:1644-55.

  31. Septik şok • Ağır sepsis bulguları olan bir hastada yeterli sıvı tedavisine rağmen • Hipotansiyon • Organ perfüzyon bozukluğu bulguları (laktik asidoz, oligüri, akut mental değişiklik) devam ediyor ise (Perfüzyon bozukluğu belirlendiğinde inotropik veya vazopresör ilaç alanlarda hipotansiyon olmayabilir) Bone RC et al. Chest. 1992;101:164455.

  32. Multiple organ disfonksiyonu sendromu (MODS) • Akut hastalık tablosu içinde olan bir hastada homeostaz bir dış müdahale olmaksızın sağlanamıyor ise: • Vazoaktif aminler verilmedikçe hipotansiyon düzelmiyor ise • Hemodiyaliz olmaksızın böbrek fonksiyonları düzelmiyor ise • Mekanik ventilasyon olmaksızın solunum sürdürülemiyor ise düşünülmeli • Diğer Organ yetersizlikleri

  33. 2001 toplantısı sonucunda(SCCM, ESICM,ACCP, ATS, SIS tarafından desteklenmiş) • SIRS • Sepsis • Ağır sepsis • Septik şok • Tanımlamalarının kullanılabileceği belirtilmiş • PIRO hipotezi önerilmiştir Jean-Louis V. The Lancet Infect Dis, 2002;2:135 Levy MM, et al Intensive Care Med, 28 Mart 2003

  34. SIRS • SIRS tanımı • Duyarlılığı yüksek fakat • Özgüllüğü düşük olduğu • Geniş prospektif çalışmalar ile desteklenir ise • IL-6, CRP ve Prokalsitonin inflamasyon tanısında kullanılabileceği • Diğer olası biyolojik göstergelerin • Adrenomodullin • CD14 • Makrofaj inflamatuvar protein- • Endotel/lökosit adezyon molekülü 1 • Ekstrasellüler fosfolipaz A2 olabileceği belirtilmiştir Jean-Louis V. The Lancet Infect Dis, 2002;2:135 Levy MM, et al Intensive Care Med, 28 Mart 2003

  35. Sepsis tanı kriterleri: Gösterilmiş veya şüphe edilen infeksiyon ve aşağıdaki belirtilerden birkaçı

  36. PIRO(Tedaviye yanıtı ve sonucu belirlemek için baz değerler) • Hazırlayıcı faktörler • İnfeksiyon • Lokalize • Yaygın • Cevap • Konak cevabı • Sınırlı • Geniş • Çok geniş • Organ fonksiyon bozukluğu • Hafif • Orta • Şiddetli • SOFA ( Sequential organ failureassessment) Jean-Louis V. The Lancet Infect Dis, 2002;2:135 Levy MM, et al Intensive Care Med, 28 Mart 2003

  37. Risk faktörleri Kronik hastalık Diyabet Böbrek yetmezliği Karaciğer yetmezliği İmmün yetmezlik AIDS Alkolizm Kemoterapi Cerrahi veya invaziv işlem • Yaş • <1 yaş • >65 yaş • Malnutrisyon • Hipotermi • SVK kullanımı • Endotrakealentübasyon/mekanik ventilasyon • Aspirasyon

  38. İnfeksiyonun belirlenmesi ve kaynak kontrolü (I) • Antibiyotik başlamadan önce mutlaka kültürler alınmalı • Etken belirlenmesi antibiyotik tedavisinin düzenlenmesinde önemlidir • En az iki kan kültürü • 48 saat ve daha uzun süreli kateterlerden kültür • Diğer (idrar, bos, periton, plevra vs ) • İlk 6 saat içinde infeksiyonun kaynağı belirlenmeye çalışılmalıdır

  39. Cevap (R) (Aşağıdaki özellikler sepsisin şiddetli sepsis/septik şoka ilerleyebileceğini gösterir) • Ateş >38.20C • Kalp hızı >120/dak • SKB <110 mmHg • Trombosit sayısı <150.000/mm3 • Lökosit <4000/mm3 • Na >145 mmol/L • Billuribin >30 mmol/L • Üre >15 mmol/ • Protokollere vital bulguların sıkı takibi ilave edilebilir (saatlik takip edilebilir) • Ateş, solunum hızı, kan basıncı, kalp hızı, idrar miktarı, SvO2, ScvO2, SVP, nörolojik kontrol • Laktat seviyesi (özellikle seri takip önemli) • İlk 6 saat içinde %10 dan fazla düzelme varsa yaşama olasılığı artar

  40. Organ disfonksiyonu (O) • Şiddetli sepsiste • Sepsise organ disfonksiyonu ve hipotansiyon eşlik eder. • Hastaya yaklaşımda • Organ yetmezliğinin erken tanısı ve erken müdahale hastanın yaşatılması için önemlidir. • Çünkü organ yetmezliği sayısı artıkça mortalite katlanarak artar • Organ yetmezliği ile ilgili göstergeler sonraki slaytta

  41. Hipoperfüzyon ve organ disfonksiyon göstergeleri Hepatik/GİS Hiperbillirubinemi, enzim yükselmesi, albumin azalması, PT uzaması İleus SSS Mental durum değişikliği, psikoz, şuur değişikliği Hematolojik Koagülasyon anormallikleri Trombositopeni Hipoperfüzyon Serum lakatat seviyesinde artma Azalan kapiller doluş Deride beneklenme • Solunum yolu • Takipne • ARDS • Arteriyelhipoksi(PaO2/FiO2≤300) • Arteriyel oksijen parsiyel basıncının azalması (PaO2<70 mmHg) • Arteriyal oksijen satürasyonun azalma (areteriyel oksijen satürasyonu (SaO2 <%90) • KVS • Taşikardi • Hipotansiyon • Değişen SVP • Değişen pulmoner arter oklüzyon basıncı (PAOP) • Anormal kardiyak indeksi • Böbrek : oligüri, anüri, kreatinin artması

  42. Erken amaca yönelik tedavi (EGDT)(Başvurudan sonra ilk 6 saat içinde) EGDT ve Standart resüsitasyon tedavisi başlanan hastalarda ölüm oranları: Mortalitenin EGDT grubunda önemli olarak daha düşük olduğu görülmüştür. Rivers E, et al.NEJM 2001:1368 • 37 şiddetli sepsis tanımlanan hasta ve protokol uygulamadan daha önce YBÜ’de takip edilen hastalarla karşılaştırılmış • EGDT grubunda resusitasyona başlama ortalama zamanında önemli azalma olmuş • Antibiyotik başlama zamanı kısalmış • Kaba mortalite %51.4 den %27’ye azalmıştır Macredmond et al.Qual Saf Health Care. 2010

  43. Erken tedavinin önemi • Sebat ve ark sepsis protokol uygulamasıyla belli müdahaleler için tedavi zamanı kısalmışlar • Yoğun bakımcının geliş süresi, YBÜ/operasyon odasına kabul zamanı, sıvı uygulama zamanı, pulmoner arter uygulama zamanı kısalmış • Kontrol grubu ile karşılaştırıldığında protokol grubunda moratlite azalmıştır (%40.7 den %28.2’ye) • Morrel ve arkadaşları antifungal tedavide 12 saatten daha fazla gecikmenin mortaliteyi artırdığını gözlemlemiştir. Sebat F.et al.Chest,2005;127(5):1729-43 Morrel M,et al .Antimicrob Agents Chemother,2005;49(9):3640-5

  44. Septik şoklu hastalarda antmikrobiyal tedavi başlama zamanı ve yaşam oranları Hipotansiyon başlangıcından sonra antibiyotik ilk saati içinde başlanırsa çıkışta yaşama oranı %79.9 ilk ve ikinci saati arasında başlanırsa çıkışta yaşama oranı %70.5 5-6 saat gecikilirse çıkışta yaşam %42 9-12 saat sonra başlanırsa çıkışta yaşam %25.4 Her saat gecikme mortaliteyi %7.6 artırmakta Crit Care Med 2006;34:1589-96

  45. Ağır sepsis/septik şokta erken ve uygun tedavi-mortalite ilişkisi Infect Dis Clin N Am, 2009;485 (Derleme)

  46. Kılavuz-paket uygulaması çalışmaları • Surviving Sepsis Campaing (SSC) üç aşamada tamamlanmıştır • SSC (2002, ESICM, ISF, SCCM) çalışma başlatılmış • Pratik kılavuz geliştirilmesi ve yayınlanması (2003-2004) • Kılavuz yenilenmesi (2008) • Kalite geliştirme programı: • IHI (Institute for Healthcare Improvement) ile işbirliği • İki paket oluşturulmuş • Şiddetli sepsis resüsitasyon paketi (ilk 6 saat) • Şiddetli sepsis yönetim paketi (ilk 24 saat)

  47. Sepsis/septik şoklu hasta yönetimi • Uygun görülürse kortikosteroid • Aktive protein C ihtiyacını değerlendir • Hiperglisemi için insülin • Anemi için kan ürünleri • Akciğer koruyucu ventilasyon • Nütrisyonu değerlendiriniz • Profilaksi • Tromboemboliden korunma • GİS kanamdan korunma Solunum yolunun stabilizasyonu Perfüzyonun değerlendirilmesi Amaca yönelik sıvı tedavisi Gerekirse vazoaktif ajanlar Santral venözkateter ve ihtiyaç var ise arteriyelkanül Kültür alınmalı Erken ve uygun ampirik antibiyotik tedavi Kaynak kontrolü

  48. Ampirik antibiyotik tedavisi • Antibiyotik • İnfeksiyonun geliştiği yer • Hastane içi • Hastane dışı • İnfeksiyonun geliştiği alan (olası etken) • Bu etkenlerin direnç durumu • Hastayı daha önce kolonize eden etkenler • Konağın özellikleri • Hastaya yakın zamanda kullanılan antibiyotikler • Karaciğer veya böbrek hastalığı veya hamilelik • Nötropeni • İmmün yetmezlik yapan nedenler

  49. Ampirik antibiyotik tedavisi • Antibiyotik tedavisi erken başlanılmalı • Ağır sepsis ve septik şokta) ( Etken belirlenene kadar geniş spektrumlu tedavi verilmeli) • Antibiyotik muhtemel infeksiyon alanına iyi penetre olmalı • Antibiyotik tedavisi günlük değerlendirilmeli • Kültürü sonucu • Toksisite • Etkinlik • Kombinasyon tedavisi 3-5 günden uzun olmamalı ve hassasiyet çalışmasından sonra deeskalasyon tedavisi yapılmalı • Tedavi süresi 7-10 gün • cevap yavaş ise, direne edilemeyen odak varsa veya immün yetmezlik varsa daha uzun süre verilmeli

  50. Sepsiste antimikrobiyal tedavi

More Related