Physiologie et pathologie du cordon ombilical

1. Physiologie et pathologie du cordon ombilical • Plan IntroductionAnatomie descriptiveStructurePhysiologieAnomalies morphologiques Anomalies des vaisseaux du cordonAnomalies d'insertionVestiges embryonnairesAnomalies de voisinageLésions vasculairesTumeurs organiquesLésions mécaniques et positions vicieusesLésions infectieuses : funiculites Dr Philippe COLLIN

2. Introduction • Le cordon ombilical est la tige conjonctive qui relie le foetus au placenta. • C'est un organe vital Dr Philippe COLLIN

3. Anatomie descriptive • Le cordon ombilical relie la face foetale du placenta à l'ombilic de l'enfant. C'est une longue tige blanchâtre, visqueuse, parsemée de nodosités irrégulières et torsadée. Sa longueur varie d'un sujet à l'autre : 50 cm environ. Il présente un aspect spiralé très net. • Il s'insère sur le placenta en un point variable. • une zone centrale où s'insèrent environ 58 % des cordons ; • une zone paracentrale où s'insèrent environ 39 % des cordons • une zone marginale où s'insèrent 2 % des cordons. • Dans 1 % des cas, le cordon s'insère sur les membranes • ce sont les insertions vélamenteuses. Dr Philippe COLLIN

4. Structure • Revêtement amniotique • Gelée de Wharton • Deux artères • Une veine • Structures vestigiales (canal allantoïdien ) et (canal vitellin) Dr Philippe COLLIN

5. Physiologie et pathologie du cordon ombilical Dr Philippe COLLIN

6. Physiologie • Les artères ombilicales sont en continuité avec l'aorte. Au niveau du placenta, à proximité de celui-ci (dans les 2 cm), elles s'anastomosent ensemble • La veine ombilicale ramène le sang oxygéné placentaire au canal d'Arantius. • La circulation ombilicale est une circulation à faibles résistances Dr Philippe COLLIN

7. Anomalies morphologiques • Aplasie • L'aplasie, ou agénésie, est très rare. • Elle s'intègre dans un cadre polymalformatif • se voit en général dans les avortements. • Dans les cas très exceptionnels où le foetus arrive à terme, il est directement accolé au placenta par sa face ventrale, et présente souvent une éventration. Dr Philippe COLLIN

8. Anomalies morphologiques • Anomalies de longueur • Cordon court 1 % • inférieure à 30 cm • accidents lors des versions par manoeuvres externes ou lors de l'accouchement • allongement de la durée du travail, • défaut de progression, • anomalies de la présentation, • troubles du RCF, • décollement placentaire... • Une souffrance foetale peut être liée à deux mécanismes : • gêne circulatoire par étirement du cordon • hématome rétroplacentaire en regard de l'insertion funiculaire, dû aux tractions répétées. • Cordon long 6 à 7 % • plus de 70 cm • Il favorise les procidences Dr Philippe COLLIN

9. Anomalies morphologiques • Anomalies de diamètre • Un cordon maigre • inférieur à 1 cm • RCIU • Un cordon « gras » • supérieur à 2 cm • une anasarque foetoplacentaire • macrosomie Dr Philippe COLLIN

10. Anomalies des vaisseaux du cordon • Artère ombilicale unique (aou) • 0,7 à 1 % • Relation avec des anomalies fœtales. Le risque de malformations X 7 • RCIU • Vaisseaux surnuméraires • un vaisseau vitellin résiduel ? Dr Philippe COLLIN

11. Anomalies d'insertion • Insertion marginale • moins de 1,5 cm du rebord placentaire • 2 à 6 % des cas • Insertion vélamenteuse • malformations foetales (25 %), • à une AOU (12,5 %), • RCIU • les grossesses gémellaires monochoriales, monoamniotiques. • insertions basses du placenta • l'hémorragie de Benckiser Dr Philippe COLLIN

12. Insertion vélamenteuse Dr Philippe COLLIN

13. Vestiges embryonnaires • Vestiges de l'ouraque • persistance chez le foetus peut entraîner une fistule vésico-ombilicale • à proximité de l'ombilic foetal • Vestiges du canal omphalomésentérique • plus rares • rappellent la liaison existant entre l'intestin et la vésicule vitelline Dr Philippe COLLIN

14. Lésions vasculaires • Hématomes • C'est l'issue de sang, le plus souvent d'origine veineuse, dans la gelée de Wharton • Rompu ou non • Thromboses • secondaire à une torsion ou à une compression. Dr Philippe COLLIN

15. Tumeurs organiques • Lésions kystiques • Kystes du cordon • kystes omphalomésentériques • près de l'ombilic foetal • Leur diamètre peut être supérieur à 5 cm • Pseudokystes du cordon • oedèmes localisés de la gelée de Wharton • Lésions tumorales • Hémangiomes • près de l'insertion placentaire • Tératomes Dr Philippe COLLIN

16. Lésions mécaniques et positions vicieuses • Noeuds du cordon • 2 % des grossesses normales • Ils sont favorisés par une longueur excessive du cordon, • un excès de liquide amniotique, un foetus très actif. • Ils sont peu serrés, n'ont en général pas de conséquence clinique • sont découverts fortuitement après l'accouchement. • Circulaires et bretelles du cordon • 15 à 30 % des accouchements • cordons longs • siègent en général autour du cou • anomalies du RCF : ralentissements variables • Une rupture du cordon est exceptionnelle. • il peut être nécessaire de sectionner le cordon entre deux pinces avant de pratiquer le dégagement des épaules foetales Dr Philippe COLLIN

17. Circulaires et bretelles Dr Philippe COLLIN

18. Lésions mécaniques et positions vicieuses • Procidence, procubitus, latérocidence • La procidence est la chute du cordon au-devant de la présentation à membranes rompues • Le procubitus est défini comme la même anomalie, mais à membranes intactes • Dans la latérocidence, le cordon est situé latéralement par rapport à la présentation Dr Philippe COLLIN

19. Procidence Dr Philippe COLLIN

20. Lésions mécaniques et positions vicieuses • Procidence, procubitus, latérocidence • Facteurs étiologiques • 0,2 à 0,5 % des grossesses normales • Facteurs ovulaires • Présentation dystocique ½ • Prématurité • Grossesses multiples • Excès de liquide amniotique, cordons longs, placenta praevia. • Facteurs maternels • Disproportions foetopelviennes • Grande multiparité. • Tumeurs praevia. • Facteurs iatrogènes • Rupture artificielle des membranes. • Refoulement malheureux de la présentation. • Versions par manoeuvres internes. • Versions par manoeuvres externes. Dr Philippe COLLIN

21. Lésions mécaniques et positions vicieuses • Procidence, procubitus, latérocidence • Diagnostic • l'échographie permet théoriquement le diagnostic • Au cours du travail, la procidence se reconnaît lors de la rupture des membranes • le toucher vaginal doit être fait systématiquement après toute rupture pour vérifier l'absence de cordon palpable • RCF peut montrer des signes évocateurs : La contraction entraîne un ralentissement souvent variable • au cours de la contraction, on empêche par le toucher vaginal la présentation de descendre, on supprime le ralentissement (manoeuvre dite de Chavinier). Dr Philippe COLLIN

22. Lésions mécaniques et positions vicieuses • Procidence, procubitus, latérocidence • Conséquences de la procidence • La compression du cordon entraîne la diminution ou l'interruption de la circulation funiculaire • hypoxie foetale Dr Philippe COLLIN

23. Lésions mécaniques et positions vicieuses • Procidence, procubitus, latérocidence • Conduite à tenir • Le diagnostic est fait par le toucher vaginal • Si le cordon ne bat pas ou bat mal • l'auscultation abdominale ou écho • si le foetus est mort, la voie basse est privilégiée. • Si le foetus est vivant, l'extraction immédiate est envisagée • Quatre mesures sont toujours utiles : • - si l'on a une procidence du troisième degré, il faut maintenir humide le cordon et éviter qu'il se refroidisse ; • - l'injection d'un bolus de bêtamimétiques ou de trinitrine peut arrêter les contractions utérines qui aggravent la compression ; • - une main vaginale doit refouler la présentation. Cette main doit accompagner la malade en salle de césarienne et rester en place jusqu'à l'extraction ; • - pour le transfert en salle d'intervention, on peut mettre la patiente en position genu-pectorale ou en décubitus latéral droit, la fesse droite étant soulevée par un coussin (position de Sims) ; sur la table d'opération, la patiente est mise en position de Trendelenburg. Dr Philippe COLLIN

24. Lésions infectieuses • Funiculites • Un infiltrat leucocytaire du cordon peut traduire une infection maternofoetale, hématogène ou ascendante. • Elle est hautement spécifique de chorioamniotite Dr Philippe COLLIN