Preskripce PA v primární a sekundární prevenci

1. Preskripce PA v primární a sekundární prevenci MUDr. Magda Bajzová

2. Efekt PA: • Zlepšení zdatnosti • Redukce hmotnosti •  TK • Optimalizace lipidogramu • Zlepšení inzulinové rezistence • Psychická pohoda • Kostní denzita

3. Individuální!!! • Dle funkční kapacity jedince a očekávaného efektu PA • Sublimitní zátěž – bez efektu x • Nadlimitní zátěž – riziko úrazu

4. Různé úrovně pohybových aktivit a jejich účinky Source: Prof.I. Vuori, UKK Institute, Tampere University, Finland

5. Typy PA • dynamická – pravidelné střídání kontrakce a relaxace • statická – izometrický stah svalu proti odporu • Aerobní – dynamická zátěž pod úrovní anaerobního prahu • Anaerobní – sprinty

6. Způsoby tréninku Kontinuální Intervalový – střídají se krátké epizody zátěže a klidu (fáze zotavení), vhodný pro pacienty s nízkou tolerancí zátěže Kruhový silový

7. Skladba cvičební jednotky • Warm-up:prevence kardiovaskulárního a muskuloskeletálního poškození usnadní přechod z klidu do plného zatížení 10-15min, zátěž nízké intenzity + strečink • Vlastní trénink: cílová intenzita • Cool-down: návrat TF a TK ke klidovým hodnotám, prevence arytmií a hypotenze

8. Parametry fyzické aktivity: • Intenzita • Délka • Frekvence • Progrese

9. Hodnocení intenzity zátěže • Tepová frekvence • Maximální spotřeba kyslíku • MET • Borgova škála • „Mluvit, zpívat, těžce dýchat“

10. 1) podle TF Maximální TF: 220 – věk 60-letý pacient – TFmax: 160 tepů/min 60% TFmax: 96 tepů/min 70% TFmax: 112 tepů/min 96 – 112 tepů/min

11. % rezervy srdeční frekvence: Karvonenova rce [ (TF max – TF klid) x % VO2max] + TF klid Př. 40-letý muž, TF klid = 60/min [(180 – 60) x 0,5 až 0,85] + 60 = 120 až 162 • Platí:60 až 90% TF max. = 50 až 85% rezervy srdeční frekvence (nebo VO2 max)

12. Palpační metoda • Sporttester - hrudní pás + hodinky, zvukový signál upozorní při TF mimo zadané rozmezí

13. 2) maxim. spotřeba kyslíku • V klidu 3,5 ml/kg/min •  při námaze (pracující svaly potřebují O2 ke spalování živin  energie) VO2max= max. množství O2,které může subjekt dopravit do tkání v průběhu zátěže a které se již i přes pokračující zátěž nezvyšuje • Závisí na: věk, pohlaví, fyzické kondici • Ovlivnitelná fyzickým treninkem • Zátěžový test

14. 3) Mluvit, zpívat, těžce dýchat • nízká intenzita – schopnost při cvičení zpívat • mírná intenzita – schopnost konverzace s partnerem • vysoká intenzita – dušnost při námaze

15. 4) Borgova škála • subjektivní hodnocení míry vyčerpání během tělesné aktivity. • metoda založena na předchozích zkušenostech vnímání zvyšování tělesné aktivity, ( TF, dechové frekvence, pocení a svalové únavy). • Vhodné u pacientů s autonomní neuropatií

17. 5) MET (násobky basálního metabolismu) • VO2 v klidu je 3,5ml/kg/min = 1MET • lehká zátěž < 3 MET • střední 3 - 6 MET • těžká > 6 MET

19. Délka Energetický výdej = intenzita x čas ACSM: akumulace 30 min PA denně, lze v 10-15min blocích akumulace deseti 3min bloků během dne má stejný efekt na postprand. TG hladiny jako jeden 30min blok cvičení (Miyashita M et al., Am J Clin Nutr 2006)

20. Frekvence Dle zdatnosti: méně zdatní – větší frekvence a kratší doba Dle cíle, komorbidit: Inzulinsenzitizující efekt do 72h, po akutním IM 5xd….

21. Progrese • Iniciální fáze – 1-6 týdnů, aerobní trenink nízké intenzity, strečink • Fáze zlepšování funkční kapacity – 6 měsíců, cílová intenzita zátěže • Fáze udržení kondice

22. Silový trénink: Donedávna nedoporučován x současně odborné společnosti doporučují silový trénink jako vhodnou formu PA • Prevence a/nebo rehabilitace úrazu • Kontrola tělesné hmotnosti • Prevence a/nebo léčba osteoporozy • Navýšení výkonnosti • Zvládání stresu

23. Silový trénink Parametry: • Intenzita - %1-RM: 1-RM (one repetition maximum): maxim. zátěž, kterou je jedinec schopen jednou bez pomoci překonat • Opakování • Sety • Frekvence • Pořadí cvičení

24. Tréninkem ovlivnitelné charakteristiky: • Svalová síla– závisí na ploše průřezu daného svalu, uspořádání jednotlivých sval. vláken, nezbytná aktivace motorické jednotky • Svalová hypertrofie – výsledek akumulace proteinů - ↑syntéza + ↓degradace, již 1 posilovací jednotka vysoké intenzity zátěže ↑ proteosyntézu, max. za 24h po tréninku • Svalová výkonnost • Svalová vytrvalost • Motorické schopnosti

25. ↓ riziko: • ICHS • obesita • T2DM • osteoporoza • vertebrogenní algický syndrom • kolorektální karcinom (především pokud je součástí komplexního fitness programu)

26. Vliv na IR Klimcakova E et al., Dynamic strength training improves insulin sensitivity without altering plasma levels and gene expression of adipokines in subcutaneous adipose tissue in obese men, 2006. 12 obezních mužů, 12-týdenní silový trénink, clamp → beze změny tělesné hmotnosti, zlepšení IR (glucose disposal rate o 24%)

27. Princip preskripce silového tréninku

28. Diabetes mellitus

29. Proč? Pohyb = stejný účinek jako inzulin DM 1.typu – PA nemusí vést ke zlepšení kompenzace diabetu, efekt na KVS zdatnost X DM 2.typu – kauzální léčba = redukce hmotnosti

30. DM 1. typu • Typ, intenzita, trvání – jako pro zdravou populaci • Frekvence – optimálně denně ve stejnou hodinu (lepší kompenzace)

31. Rizika PA pro DM: 1. hypoglykémie během fyzické námahy: během PA vyšší spotřeba E, nejrychlejší zdroj glukosa – rychlý pokles v krvi = hypoglykémie • zvýšit příjem sacharidů v období před sportem nebo snížit dávku inzulinu před PA • nutné vyzkoušení individuálně, najít nejoptimálnější varianty 2. hypoglykémie v období odpočinku: během PA spotřebováván glykogen – po výkonu ↑ aktivita glykogensynthetázy, zásoba doplněna, zdroj krevní glu • zejména po větším fyzickém výkonu hrozí hypoglykémie i 6-14h po sportu – doplnit sacharidy 3. hyperglykémie:vstupněnízká hladina inzulinu → nižší utilizace glukosy ve svalu + vystupňovaná jaterní glukoneogeneza (exercise-induced) + ↑ kontraregulační hormony

32. Dodržovat zásady • před i po každém cvičení zkontrolovat glykemii, zejména pokud pacient cvičí poprvé nebo po delší době • pokud glykémie nad 15mmol/l či pod 5,5mmol/l je cvičení rizikové, před začátkem PA upravit hladinu glykémie • před každým intenzivnějším cvičením sníst 20-40g sacharidů • při delším cvičení než 60min průběžné doplňování E • pitný režim • vyhnout se aplikaci inzulinu do paží či stehen – rychlejší vstřebávání při sportu

33. DM 2. typu typ: kombinovaný vytrvalostní + silový trénink • Vytrvalostní (aerobní) – zlepšení citlivosti svalových bb. k inzulinu → snížení glykemie • Silový – změna složení těla ve prospěch svalové tkáně + zlepšení inzulinové citlivosti

34. frekvence: minim. 3 nenásledující dny v týdnu, optim. obden • pozitivní efekt PA na glykemii – pouze 48h  pravidelná PA !

35. Intenzita:mírná 60 – 70% TFmax (x autonomní neuropatie) • dostačující pro požadovaný metabolický efekt • adherence •  riziko úrazu

36. Trvání: 30 minut – v celku, 3 x 10minut, 2 x 15minut • příznivý metabolický efekt 60 minut • pokud je primárním cílem redukce hmotnosti

37. progrese: • Individuální (věk, komorbidity, funkční kapacita…) • Zaměřena na délku a frekvenci x intenzita

38. Nevhodné sporty • Proliferativní retinopatie – aktivity ↑ TK • Neuropatie DK – aktivity s rizikem poranění DK, (turistika, kopaná…) • DM na inzulinu – sporty s nebezpečím hypoglykemie (vysokohorská turistika, potápění, parašutismus…)

39. Kontraindikace: absolutní = • pokročilé pozdní komplikace DM • Glykemie > 14 mmol/l + ketonurie • Glykemie > 17 mmol/l

40. Obezita Pohybová aktivita vede: • Zabránění poklesu klidového energetického výdeje • ↑ postprandiálního energetického výdeje • ↑ oxidace tuků • Zachování aktivní svalové hmoty • Pozitivní ovlivnění rizikových faktorů kardiovaskulárních onemocnění ( TK, snížení viscerální tukové tkáně, zlepšení inzulinové senzitivity, lipidového spektra…) • Pozitivní ovlivnění psychických funkcí

41. Ischemická choroba srdeční

42. Trénink kardiaka • Fáze – hospitalizační – rhb v rámci lůžka, vertikalizace…. • Fáze – časná ambulantní (rekonvalescence): 2-3 měsíce – rhb organizované programy • Fáze – pozdní ambulantní (udržovací) - individuální

43. 1. fáze Cíl: prevence dekondice, TEN, návrat k běžným denním aktivitám Stratifikace dle závažnosti: nekomplikovaný IM = dobrá fce LKS, nejsou známky přetrvávající ischemie, elektricky stabilní Klid na lůžku: 12-24h RHB: ordinuje lékař, provádí fyzioterapeut - Kontrola TF a TK (pravidlo: ↑ TF o 20-30, ↑ TKs o 30 mmHg), klinický stav

44. Časný zátěžový test • KI: výrazná insuficience LKS, nestabilní AP, AV blok II a III.st., komorové dysrytmie • Submaximální • Limitace: → symptom-limited → TF: TFklid + 30 70-75% TFmax → zátěž (MET 5) → RPE (13-14)

45. Preskripce

46. ICHS vstupní zátěžový test – stanovení bezpečné TF • Česká kardiologická společnost: rhb programy jako organizované vytrvalostní tréninky 3x týdně po dobu 2-3měsíce, 60-70% TF max. (Kardiocentrum Motol) • ↓ morbidity a mortality • ↓ symptomů ICHS a zpomalení progrese ATS • Zlepšení V02max, pracovní tolerance • Zlepšení lipidového profilu, snížení TK • Beta blokátory! – zátěžový test provést při medikaci, stanovit cílovou TF na této terapii

47. Hypertenze Reakce TK na zátěž: a) systolický TK stoupá lineárně s rostoucí zátěží, dosahuje maxima mezi 200-240 mm Hg b) diastolický TK se nemění nebo klesá – snížení periferní cévní rezistence c) střední arteriální tlak = SV x perif. rezistence, během zátěže ↑ , protože zvýšení SV převýší snížení periferní rezistence, normální fyziologická odpověď • Hypertonici– typicky mnohem větší zvýšení systoly a někdy i zvýšení diastoly = střední arter. tlak je u nich mnohem větší, protože nedojde ke snížení perif. rezistence • Postexcercise hypotension– fenomén snížení TK pod klidovou hodnotu v období 2-3 h po zátěži, ne zcela objasněny mechanismy, důležitá úloha v roli PA z hlediska snížování TK u hypertoniků

48. EFEKT PA: • hypertrofie srdeční svaloviny → efektivnější práce srdce • snížení aktivity sympatiku • zlepšená citlivost bb. k inzulinu → nižší hladina inzulinu → snížené retence Na a vody

49. Primární prevence hypertenze + léčba mírné hypertenze: • pravidelná pohybová aktivita – svižná chůze 30min denně po většinu dní v týdnu • udržte si normální hmotnost (BMI 18,5 – 24,9) • omezte příjem alkoholu • omezte příjem soli (6g NaCl) • konzumujte více zeleniny, ovoce a nízkotučných mléčných výrobků, méně živočišných tuků

50. hypertenzní reakce = 200/100, hypertenzní krize 240/110 • hypertenzní reakce během zátěžového testu – odhalíme skryté hypertoniky • PA vytrvalostního char. – snížení o 10mmHg TKs i TKd u mírných hypertoniků • Intenzita, frekvence, trvání a typ PA je dle doporučení ACSM stejná jako obecná dopor. pro zdánlivě zdravou populaci • Nižší intenzity 40-70% V02max. = stejné snížení TK jako PA při vyšší intenzitě, význam pro starší populaci • Jedinci s vysokou hypertenzí mají zařadit aerobní PA po zahájení farmakologické léčby – kombinace pomůže více redukovat TK s možností snížení farmak. Léčby • Silové cvičení není doporučováno jako primární forma PA, s výjimkou kruhového treninku (nebyl prokázán pozitivní efekt na snížení TK)