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Introduo. A partir 26 sem gestao RN tem considervel maturidade do sistema de conduo da dor perifrico, espinhal e supra-espinhalA experincia da dor e a tenso a ela associada leva, a danos fsicos e emocionais que podem atrasar a recuperao e inclusive aumentar a mortalidade. Introdu
E N D
1. Sedoanalgesia em terapia intensiva Hospital Regional da Asa Sul HRAS
Unidade Terapia Intensiva Neonatal - UTIN
2. Introduo A partir 26 sem gestao RN tem considervel maturidade do sistema de conduo da dor perifrico, espinhal e supra-espinhal
A experincia da dor e a tenso a ela associada leva, a danos fsicos e emocionais que podem atrasar a recuperao e inclusive aumentar a mortalidade
3. Introduo A avaliao da dor, sua profilaxia e seu tratamento so direitos bsicos de todos, independente da idade do paciente.
4. Introduo Evidncias indiretas de que a dor neonatal e estresse podem estar associados com pior prognstico neurolgico, alterando a regulao da secreo de cortisol em prematuros
Altos nveis de cortisol durante a infncia contribuem para maiores riscos de desenvolvimento neurolgico prejudicado e dficit de ateno
5. Sedoanalgesia - conceitos Analgesia
Ausncia ou supresso da sensao de dor ou de estmulos nocivos
6. Causas de agitao e ansiedade Barulho e iluminao excessivos
Alterao do ciclo sono-viglia
Efeitos adversos de medicamentos
Hipoglicemia, hipoxemia, hipotenso, dor e abstinncia de drogas
7. POR QU SEDAR? ? Adaptao a aparelhos e procedimentos mdicos
Evitar a retirada inadequada de cateteres e outros dispositivos
Evitar aumento do consumo de O2
Fornecer conforto e segurana ao paciente
Diminuir alteraes fisiolgicas do stress
8. Tratamento farmacolgico
9. Particularidades do neonato Maior gua corporal total, maior volume extracelular, maior volemia e maior dbito cardaco
Taxa de gordura significativamente menor
Drogas cruzam mais prontamente a barreira hematoenceflica
Menor capacidade de metabolizao (6 meses)
Eliminao renal reduzida (fluxo sg e tx de filtrao baixas)
10. Analgsicos Opiides Mais importante arma para o tratamento da dor em RN criticamente doentes
Morfina / derivados
Receptores opiides mu, kappa, delta e sigma
Analgesia e Sedao
Sem causar amnsia
11. Sedoanalgesia Teraputica opiide Opiceos - terapia mais eficaz para a dor moderada a grave em pacientes de todas as idades
Analgesia e sedao
Ampla janela teraputica
Atenua as respostas fisiolgica ao stress
12. Morfina Potente analgsico / Bom sedativo
Inicio de ao 5-10 minutos
Efeito mx. SNC 15-20 minutos
Maior durao de ao 3-6 horas
Metabolismo heptico
Eliminao - renal
13. Morfina Vias de administrao IV, IM, SC, VO
14. Morfina - Efeitos colaterais Liberao histamnica
Broncoespasmo / Supresso tnus adrenrgico
Hipotenso - pacts hipovolmicos
15. Fentanil Semi-sinttico
Rpido incio de ao (1 minuto) alta lipossolubilidade
100 x mais potente que a morfina
Meia vida 30-60 minutos
Metabolismo - quase que exclusivamente heptico
Pode reduzir o dbito cardaco por reduzir a freqncia cardaca
16. Fentanil Vias de administrao IV
17. Fentanil Efeitos adversos Rigidez torcica
Velocidade de infunso
Doses maiores 5 mcg/kg
Tratamento: Naloxone + BNM
18. Sndrome de Abstinncia Dilatao pupilar
Lacrimejamento / sudorese / arrepios
Hipertenso / Hipertermia
Vmito / dor abdominal / diarria
Dor muscular / Artralgias
Alteraes comportamentais
19. Esquema de retirada de morfina / fentanil At 3 dias: retirar de forma abrupta
4 7 dias: retirar 20% da dose inicial ao dia
8 14 dias: retirar 10% da dose inicial ao dia
Maior 14 dias: retirar 10% da dose a cada 2-3 d
20. Teraputica opiide RN ventilados
Emboraa morfinamelhore a sincronia do RN ventilado + sedao
Rotina de infuses de morfina contnua em prematuros ventilados fornecem pouco ou nenhum benefcio clnico em comparao com placebo
21. Estudo multicntrico-cego prospectivo (NEOPAIN Trial)
898 RNPT ventilados IG 32 s
Morfina x placebo
No houve diferenas nas taxas de mortalidade, hemorragia intraventricular grave ou leucomalcia periventricular, exceto no grupo placebo contaminado (que receberam dose adicional) :dobra o bito, quintuplica a hemorragia intraventricular, dobra a leucomalcia periventricular e dobra o pior prognstico
Grupo tratado com morfina = mais propensos a desenvolver hipotenso, maior tempo de durao da ventilao mecnica, e demoraram mais para tolerar todo o volume da dieta.
O uso de morfinano aumentou a taxa de complicaes gastrointestinais
22. Morfina x RNT ventilados Estudo retrospectivo
62 RNT ventilados ps-operatrio
Aumento do tempo de VM
No houve associao com apnia, hipotenso ou outras complicaes
23. Fentanil Pequenos estudos randomizados/controlados relataram nveis reduzidos de estresse hormonal, menos episdios de hipxia, e menores escores de estresse comportamental em recm-nascidos ventilados tratados com fentanil em comparao aos controles.
RN que receberam fentanil - um maior suporte ventilatrio, porm no houve diferenas nos resultados clnicos entre os grupos fentanil e tratados com placebo
24. Fentanil X Morfina
25. Fentanil versus Morfina Ensaio randomizado
Fentanil (1,5 mcg / kg por hora)
Morfina (20 mcg / kg por hora) em RN ventilados
Escores de dor
Respostas de catecolaminas
Sinais vitais
No houve efeitos adversos respiratrios ou dificuldades no desmame da ventilao em ambos os grupos
Fentanil - diminuio da incidncia de alteraes da motilidade gastrointestinal
26. Morfina versus Fentanil At o momento, no existem estudos conclusivos que estabeleam que o fentanil mais adequado que a morfina no tratamento da dor em crianas e RN. Faltam estudos grandes para indicar a segurana do fentanil
27. Opiide - neonatos Cuidado extremo deve ser exercido se estiver usando a teraputica opiide em recm-nascidos prematuros ventilados - IG 23-26 semanas ou com hipotenso pr-existente devido ao risco aumentado de eventos adversos associados
IMPORTANTE: iniciar O OPIIDE somente aps a estabilizao hemodinmica da criana
28. Ketamina Anestsico dissociativo
Potente analgsico / propriedades amnsticas
Preserva a estabilidade hemodinmica efeitos simpticos secundrios
Liberao de adrenalina e noradrenalina
Aumento da FC / PA
Metabolismo heptico
Pico de ao 1 minuto
29. Ketamina Suplemento em esquemas de sedao com opiides e benzodiazepnicos em crianas submetidas VM
Broncodilatador / Aumento da complacncia pulmonar
Aumenta o consumo de O2 cerebral / fluxo sg cerebral e PIC
Alucinaes
30. Ketamina Doses IV / IM
1 -2 mg/kg induz sedao / preservao dos reflexos de via area e do controle respiratrio
2-4 mg/kg sedao profunda
31. Ketamina Indicaes;
RN instabilidade hemodinmica
Doena cardaca congnita, Hrnia diafragmtica congnita, ou aqueles que requerem canulao ECMO
Mais pesquisas so necessrias para estabelecer a segurana e a eficcia da analgesia/sedao em neonatos ventilados ou a outras indicaes clnicas
32. Benzodiazepnicos Sedativas / Hipnticas / Ansiolticas / Anticonvulsivantes
Efeitos cardiovasculares mnimos
Associado morfina hipotenso
Midazolam / Diazepam
33. Midazolam Hidrossolvel
Rpido incio de ao
4x mais potente diazepam
Metabolismo heptico
Incio de ao - 3 a 10 minutos
Durao 30 120 minutos
34. Midazolam Dose IV/IM Bolus 0,1-0,5 mg/kg
Contnua - 1 a 6 mcg/kg
Via intranasal desaconselhada
Risco de toxicidade ao SNC ao ser absorvido, entrando em contato direto com o nervo olfatrio via placa crivosa
35. Midazolam Resultados a longo prazo
Embora os dados sejam limitados, parece que uso prolongados drogas sedativas e / ou analgsicos tm o potencial de afetar prognstico neurolgico e comportamental
(EPIPAGE coorte) Francs RNPT menores 33 sem
Aps ajuste para IG e escore de propenso
Seguimento de 5 anos
Drogas sedativas /analgsica por mais de 7 dias
(RR 1,0, 95 % CI 0,8-1,2)
36. Analgesia sistmica Acetominofeno
Doses
RN - 10 a 15 mg / kg 6-8 horas VO
20-a 25 mg / kg 6-8 horas VR
Dose mxima oral
RN > 32 semanas IgPC - 60 mg / kg por 24 horas
RN 28 s 32 s IgPC - 40 mg / kg por 24 horas
Estas doses so principalmente baseadas em estudos de dose- resposta antipirtica e pode no ser adequada para controlar a dor.
37. Analgesia sistmica Dipirona
Em decorrncia da falta de estudos clnicos e farmacolgicos que respaldem seu uso, o frmaco no recomendado em RN
No Brasil - demonstra a segurana e eficcia analgsica e antitrmica, inclusive no perodo neonatal, sem incidncia aumentada de efeitos colaterais comprovados
Dose de 10 a 15 mg/kg 6/6 h
38. Anestsicos tpicos Lidocana
0,5%
Dose mxima - 3 a 5 mg / kg
RN - lidocana + epinefrina -? EVITADA
Risco de necrose tecidual e arritmias
39. Anestsicos tpicos EMLA
RN puno lombar
reduziu a dor
alteraes FC, Spo2 e expresses faciais em comparao com placebo (insero e retirada da agulha)
Efeito colateral
Irritao da pele (prilocana)
Metemoglobinemia secundrio
Deficincia de glicose-6-fosfato desidrogenase
Doses excessivas
Dose: 1 a 2 g de creme EMLA - coberto com um curativo oclusivo por 45-60 min 4x ao dia.
40. Intubao eletiva /semi-eletiva Intubao traqueal Pr-medicao -? Fentanil
So preservados:
dbito cardaco, a resistncia vascular sistmica,
resistncia vascular pulmonar e a presso de ocluso da artria pulmonar
42. Nota: Dr. Paulo R. Margotto, Editor do site www.paulomargotto.com.br
44. SNDROME DE ABSTINNCIA:
METADONA:MytedomR (1mg/ml e 5 e 10mg/comp)
Equivalncia: 0,001mg/kg fentanil 0,1mg/kg/dia de metadona
-prescrever 50% da dose equivalente 1 ou 2x VO
-diminuir 20% da dose inicial a cada 3 dias
Exemplo:
RN de 1,5kg, recebendo 1g/kg/min, deve receber quanto de metadona, em caso de Sndrome de abstinncia?
Este RN est recebendo 36 g de fentanil/dia= 0,036mg de fentanil=0,024mg/kg/dia de fentanil.Realizando regra de trs, temos: 0,001 0,1
0,024 x mg de metadona, ou seja:2,4mg
49. Ao usar Midazolan: pedir consentimento informado aos pais
Deveramos erradicar esta droga das Unidades Neonatais
Osmolaridade: 2000 mOsm/L (igual a do bicarbonato)
Morte neuronal nos animais com supresso da atividade neuronal e dirige os neurnio em desenvolvimento para cometer suicdio (Olney, 2004)
NO DEVE SER USADA EM PR-TERMOS
UTI DO HRAS: sedao (se necessria) em RN a termo
50. Dor: consequncia inevitvel. Faltam mais estudos
Leso tecidual: profunda resposta fisiolgica
Controle da dor: melhora dos resultados no PO*
Aliviar o estresse e a dor pr-operatria
RN estressado, no vestido,, hipotrmico, superestimulado pelo barrulho, e luz e com experincia da dor altos nveis de hormnios da adrenal (cortical como medular) mais suceptveis ao estresse e complicaes no PO)
Uso de glicose oral no PO de pequenas cirurgias
Paracetamol: (via oral): Inibem a ao das prostaglandinas e do tromboxane, liberados durante a agresso tecidual
10-15 mg/kg- RN a termo (cada 6-8hs)
10 mg/kg - RN prematuro (cada 8-12hs)
EV: 20mg/kg, seguido de 10mg/kg/dose cada 6 hs (32-44 semanas)-10mg/ml)
-no afeta a temperatura nos normotrmicos; nos febris: queda de 0,8 nas 1ras 2 hs
51. RETINOPATIA DA PREMATURIDADE
EXAME
-exame doloroso
-sucrose no alivia completamente
-OSullivan,2010:sucrose/enrolar o beb/suco no nutritiva: menos dor)
-Sun,2010: Metanlise demonstra reduo de escores,embora altos
-anestsico tpico: efetividade limitada
(Metha,2010:10 Exame, com 5 min-sem diferenas; melhor no 20 exame)
Na UTI Neonatal do HRAS: AnestalconR (cloridrato de proximetacana* 0,5% (1 gota em cada olho 3 min antes)
CIRURGIA
-processo doloroso
-anestsico tpico no trata adequadamente
-infuso contnua de remifentanil (UltivaR)
-Sammantino, 2003:0,7 a 1 g/kg/min em 6 RN
52. Intubao traqueal um dos procedimentos estressantes mais realizados nas UTIs neonatais.
Quando realizada sem analgesia e sedao, o procedimento est associado a dor e respostas fisiolgicas adversas, como:
Hipoxia
Bradicardia
Maior tempo para intubao
Hipertenso arterial sistmica
Hipertenso intracraniana
Hemorragia intraventricular e Leucomalcia em pr-termos
(90% na UTI Pediatrica x 23,3% na UTI Neonatal) Premedicao em Intubao semi-eletiva ou eletiva
53. Pokela e Koivisto (1994):no grupo com opiide (alfentanil +succinilcolina ) pr-intubao:
-Menor presso arterial; menor durao da hipoxia;menor tempo para a intubao
-Sabemos que:Leslie,2006; Bonow,2004
-ndice de falha na intubao: 30%
-ndice de sucesso: Resid-1 ano(56%) x Resid-2 ano(94%)
Academia Americana de Pediatria (2010) recomenda
Premedication for nonemergency endotracheal intubation in the neonate. Premedicao em Intubao semi-eletiva ou eletiva
55. Administrar inicialmente a atropina, seguido da succinilcolina ou rocurnio que tem incio de ao por um a dois minutos e o fentanil . A administrao do fentanil lentamente em 30 segundo evita a ocorrncia de rigidez da parede torcica. Aps a ventilao com mscara
56. Estamos tratando os nossos bebs com dor ou estamos tratando ns mesmos?
Na UTI Neonatal, uma das grandes indicaes do uso de analgsicos o RN NA VENTILAO MECNICA (VM)
-1996/1998: Uso de narcticos melhora medidas comportamentais de conforto
-aumento do uso de morfina, fentanil e sedativos, como benozodiazepnicos nos RN em VM
No entanto, o uso destes agentes altamente controverso DOR NEONATALRN EM VENTILAO MECNICA
57. A VM uma interveno potencialmente dolorosa e desconfortante (analgesia rotina em adultos e criana maiores)
No entanto, para os RN ventilados o uso de analgsicos controverso: dificuldade de avaliar dor crnica (no vlido usar marcadores de dor aguda, como a Escala PIPP)
Na dvida: tratar todos? A evidncia no respalda!
-uso de morfina: -aumento da durao da ventilao (1 DIA A MAIS)
-hipotenso arterial (23-26 sem)
-maior percentual de uso de inotrpicos (Fent 76% x Morf 84%)
-diminuio da motilidade gastrintestinal (Fent 23% x Morf 46%)
-reteno urinria
-atraso para alcanar nutrio enteral total
-infeces relacionadas ao cateter, patologia intestinal, complicaes da nutrio parenteral, atraso do crescimento
-diferenas na anlise visual do teste de inteligncia visual (pior no grupo da morfina)
59. Metanlise de Bell R (2006)
Opioids for neonates receiving mechanical ventilation
Concluso dos revisores:
No h evidncia suficiente para recomendar o uso rotineiro de opiides em recm-nascidos em ventilao mecnica. Os opiides devem ser utilizados de forma seletiva, quando indicado pela avaliao clnica e avaliao dos indicadores de dor.
Sem diferenas na mortalidade, displasia broncopulmonar, permanncia hospitalar, enterocolite necrosante
DOR NEONATALRN Ventilado
60. Para onde devemos ir agora?
Seria tico um ensaio controlado randomizado avaliando os resultados de RN em VM tratados com narctico, benzodiazepnicos ou placebo?
claramente antitico suspender uma terapia de benefcios comprovados. Assim , tico este trial
Seria a nica forma definitiva de resolver se devemos ou quando devemos usar analgsicos/sedativos nos RN ventilados
61. DEVEMOS USAR, ENTO ANALGSICO DE ROTINA EM
TODO RN VENTILADO ? Qual a evidncia?
Reservar as intervenes farmacolgicas, tanto para a analgesia e sedao para recm-nascidos selecionados
-onde a presena da dor pode ser razoavelmente ser predita,
-quando a dor e o estresse esto interferindo com o efetivo manuseio do ventilador ou outro suporte vital
-quando as medidas ambientais mostraram-se falhas.
-somente aps a estabilizao hemodinmica
A mais bvia e efetiva estratgia para diminuir a dor do RN na UTI Neonatal
-restringir a freqncia de procedimentos dolorosos, especialmente queles que so mais comumente relatados, como as punes de calcanhares e a aspirao do tubo endotraqueal; coleta de sangue de cateter (gasometria pode ser venosa)
-evitar a hipoxemia, a agitao e a briga com o respirador; posio prona (diminui a atividade motora e estabiliza a oxigenao); novos mtodos de ventilao (ventilao mecnica automatizada)
63. Consultem tambm: