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Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

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Women for Positive Action is supported by a grant from Abbott

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Presentation Transcript

    1. Esta presentacin se ha producido como parte de la iniciativa de mujeres para la accin positiva (Women for Positive Action), patrocinada por Abbott. Women for Positive Action tiene el objetivo de capacitar, educar y apoyar a las mujeres con VIH y a sus proveedores de atencin mdica Esta presentacin fue producida originalmente por el grupo asesor europeo y canadiense de la iniciativa Mujeres Para la Accin Positiva. Luego, el grupo asesor latinoamericano para la iniciativa adapt la presentacin para utilizarla en esta regin Las diapositivas revisan la importancia de planificar la posibilidad de un embarazo para todas las mujeres en edad frtil, VIH positivo o VIH negativo manteniendo una relacin con una pareja VIH positivo Los mdulos de diapositivas educativas de Women for Positive Action estn destinados para ser utilizados por profesionales de la salud, representantes de la comunidad y pacientes que deseen crear o participar en oportunidades de aprendizaje relacionadas con la mejora en la atencin de las mujeres con VIH Si tiene alguna pregunta sobre WFPA y el patrocinio, enve un correo electrnico al secretariado de WFPA: wfpa@litmus-mme.com Este kit contiene una presentacin en PowerPoint y una gua de aprendizaje en formato Word para usar en cualquier entorno no comercial. Estos archivos son suministrados por la iniciativa Women for Positive Action, patrocinada por Abbott. Al solicitar estos materiales, est accediendo a usarlos tal como se los suministra. Sin embargo, si opta por adaptar o editar estas diapositivas de forma significativa, cambiar el significado o el contexto de la informacin, o utilizarlas para un propsito diferente al mencionado anteriormente, acepta la responsabilidad por el contenido de su presentacin y accede a usar una plantilla diferente para sus diapositivas Exactitud de la Informacin y Exencin de Responsabilidad Hacemos nuestro mayor esfuerzo para asegurar que toda la informacin y el material de las diapositivas sea exacto hasta el 2 de octubre de 2009, y si encuentra cualquier inexactitud, avsenos y la corregiremos tan pronto como sea posible Suministramos el uso de estos recursos sin cargo y lo hacemos sobre la base de no tener responsabilidad por su uso Esta presentacin se ha producido como parte de la iniciativa de mujeres para la accin positiva (Women for Positive Action), patrocinada por Abbott. Women for Positive Action tiene el objetivo de capacitar, educar y apoyar a las mujeres con VIH y a sus proveedores de atencin mdica Esta presentacin fue producida originalmente por el grupo asesor europeo y canadiense de la iniciativa Mujeres Para la Accin Positiva. Luego, el grupo asesor latinoamericano para la iniciativa adapt la presentacin para utilizarla en esta regin Las diapositivas revisan la importancia de planificar la posibilidad de un embarazo para todas las mujeres en edad frtil, VIH positivo o VIH negativo manteniendo una relacin con una pareja VIH positivo Los mdulos de diapositivas educativas de Women for Positive Action estn destinados para ser utilizados por profesionales de la salud, representantes de la comunidad y pacientes que deseen crear o participar en oportunidades de aprendizaje relacionadas con la mejora en la atencin de las mujeres con VIH Si tiene alguna pregunta sobre WFPA y el patrocinio, enve un correo electrnico al secretariado de WFPA: wfpa@litmus-mme.com Este kit contiene una presentacin en PowerPoint y una gua de aprendizaje en formato Word para usar en cualquier entorno no comercial. Estos archivos son suministrados por la iniciativa Women for Positive Action, patrocinada por Abbott. Al solicitar estos materiales, est accediendo a usarlos tal como se los suministra. Sin embargo, si opta por adaptar o editar estas diapositivas de forma significativa, cambiar el significado o el contexto de la informacin, o utilizarlas para un propsito diferente al mencionado anteriormente, acepta la responsabilidad por el contenido de su presentacin y accede a usar una plantilla diferente para sus diapositivas Exactitud de la Informacin y Exencin de ResponsabilidadHacemos nuestro mayor esfuerzo para asegurar que toda la informacin y el material de las diapositivas sea exacto hasta el 2 de octubre de 2009, y si encuentra cualquier inexactitud, avsenos y la corregiremos tan pronto como sea posible Suministramos el uso de estos recursos sin cargo y lo hacemos sobre la base de no tener responsabilidad por su uso

    2. ndice

    3. En Venezuela, la feminizacin de la epidemia, no est focalizada en el grupo trabajadores comerciales del sexo La mayor incidencia de la infeccin por VIH afecta a las amas de casa, jvenes estudiantes que mantienen una vida de pareja. La gran mayora infectadas en sus propias camas, en su hogar Vemos esto como un reflejo de las inequidades de gnero y los comportamientos patriarcales o machistas que exponen a las mujeres y jvenes a ser dominadas por sus parejas y que no permiten que ellas decidan ni tengan control de protegerse en el momento en que sus parejas les exijan un contacto sexual En Venezuela, la feminizacin de la epidemia, no est focalizada en el grupo trabajadores comerciales del sexo La mayor incidencia de la infeccin por VIH afecta a las amas de casa, jvenes estudiantes que mantienen una vida de pareja. La gran mayora infectadas en sus propias camas, en su hogar Vemos esto como un reflejo de las inequidades de gnero y los comportamientos patriarcales o machistas que exponen a las mujeres y jvenes a ser dominadas por sus parejas y que no permiten que ellas decidan ni tengan control de protegerse en el momento en que sus parejas les exijan un contacto sexual

    4. Las mujeres con VIH son un grupo importante pero no muy reconocido En 2007, se calcula que 33 millones de personas vivan con VIH La proporcin de casos mundiales de VIH que son mujeres es de alrededor del 50% y las mujeres constituyen una mayor proporcin de nuevos diagnsticos, lo que significa que la proporcin de infecciones en mujeres va en aumento en varios pases. La mayora de las mujeres con VIH estn en edad frtil En Amrica Latina, donde se calcula que 550.000 mujeres viven con VIH, el modo de transmisin del VIH generalmente es heterosexual, a menudo entre trabajadoras sexuales La transmisin de madre a hijo es una de las principales causas de aparicin de infeccin por VIH en nios. La mayora de stas ocurren en el frica subsahariana (aprox. 410.000 por ao). Otro trmino para esto es la transmisin vertical, que puede ser el trmino de preferencia ya que est menos cargado de culpa Referencia Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA). Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2008. Agosto de 2008. Disponible en www.unaids.org En 2007, se calcula que 33 millones de personas vivan con VIH La proporcin de casos mundiales de VIH que son mujeres es de alrededor del 50% y las mujeres constituyen una mayor proporcin de nuevos diagnsticos, lo que significa que la proporcin de infecciones en mujeres va en aumento en varios pases. La mayora de las mujeres con VIH estn en edad frtil En Amrica Latina, donde se calcula que 550.000 mujeres viven con VIH, el modo de transmisin del VIH generalmente es heterosexual, a menudo entre trabajadoras sexuales La transmisin de madre a hijo es una de las principales causas de aparicin de infeccin por VIH en nios. La mayora de stas ocurren en el frica subsahariana (aprox. 410.000 por ao). Otro trmino para esto es la transmisin vertical, que puede ser el trmino de preferencia ya que est menos cargado de culpa Referencia Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA). Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2008. Agosto de 2008. Disponible en www.unaids.org

    5. Prevalencia del VIH entre mujeres jvenes en Amrica Latina En 2007, el nmero aproximado de mujeres jvenes de 15 a 24 aos que vivan con VIH en Amrica Latina era de 550.000 y la prevalencia aproximada del VIH en estas mujeres en edad frtil fue del 0,2%1 La prevalencia ms elevada de VIH en mujeres jvenes (1524 aos) se observ en Guyana (1,7%) seguida de Belice y Guatemala (1,5%) y la ms baja se observ en Cuba, Nicaragua y Bolivia (0,1%)1 Entre las mujeres latinoamericanas, el trabajo sexual es una de las mayores vas de transmisin. La prevalencia del VIH en las trabajadoras sexuales de Guyana y Surinam es elevada, de 26,6% y 24,1%, respectivamente.1 En las otras regiones, se inform que la prevalencia de VIH en trabajadoras sexuales fue de 10% en Honduras, 4% en Guatemala y 3% en El Salvador.2 Sin embargo, hay evidencia reciente de una abrupta cada de prevalencia del VIH entre las trabajadoras sexuales de Honduras, en donde se aument la promocin del uso de preservativos en los ltimos aos3,4 La transmisin heterosexual tambin es una forma comn de transmisin en esta regin. Se ha informado de una epidemia de VIH entre los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres en varios pases centroamericanos que incluyen a Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Mxico, Nicaragua y Panam.2,5 Entre un cuarto y un tercio de los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres en aquellos pases (excepto en Panam) tambin las tienen con mujeres, generalmente sin proteccin2 Referencias Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA). Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2008. Agosto de 2008. Disponible en www.unaids.org Soto RJ, et al. Sentinel surveillance of sexually transmitted infection/HIV and risk behaviors in vulnerable populations in 5 Central American countries. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 46(1):101111 Secretara de Salud de Honduras et al. Estudio Centroamericano de vigilancia de comportamiento sexual y prevalencia de VIH/ITS en poblaciones vulnerables: Trabajadoras Sexuales. Agosto 2007a; Tegucigalpa. Secretara de Salud de Honduras et al. Estudio Centroamericano de vigilancia de comportamiento sexual y prevalencia de VIH/ITS en poblaciones vulnerables: Hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Julio 2007b; Tegucigalpa Magis C, et al. HIV prevalence and factors associated with the possession of condoms among male sex workers in two cities: Guadalajara and Mexico City, Mexico. XVI International AIDS Conference 2006, 1318 August, Toronto, Ontario. Abstract CDC0336 En 2007, el nmero aproximado de mujeres jvenes de 15 a 24 aos que vivan con VIH en Amrica Latina era de 550.000 y la prevalencia aproximada del VIH en estas mujeres en edad frtil fue del 0,2%1 La prevalencia ms elevada de VIH en mujeres jvenes (1524 aos) se observ en Guyana (1,7%) seguida de Belice y Guatemala (1,5%) y la ms baja se observ en Cuba, Nicaragua y Bolivia (0,1%)1 Entre las mujeres latinoamericanas, el trabajo sexual es una de las mayores vas de transmisin. La prevalencia del VIH en las trabajadoras sexuales de Guyana y Surinam es elevada, de 26,6% y 24,1%, respectivamente.1 En las otras regiones, se inform que la prevalencia de VIH en trabajadoras sexuales fue de 10% en Honduras, 4% en Guatemala y 3% en El Salvador.2 Sin embargo, hay evidencia reciente de una abrupta cada de prevalencia del VIH entre las trabajadoras sexuales de Honduras, en donde se aument la promocin del uso de preservativos en los ltimos aos3,4 La transmisin heterosexual tambin es una forma comn de transmisin en esta regin. Se ha informado de una epidemia de VIH entre los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres en varios pases centroamericanos que incluyen a Belice, Costa Rica, El Salvador, Guatemala, Mxico, Nicaragua y Panam.2,5 Entre un cuarto y un tercio de los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres en aquellos pases (excepto en Panam) tambin las tienen con mujeres, generalmente sin proteccin2 Referencias Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA). Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2008. Agosto de 2008. Disponible en www.unaids.org Soto RJ, et al. Sentinel surveillance of sexually transmitted infection/HIV and risk behaviors in vulnerable populations in 5 Central American countries. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 46(1):101111 Secretara de Salud de Honduras et al. Estudio Centroamericano de vigilancia de comportamiento sexual y prevalencia de VIH/ITS en poblaciones vulnerables: Trabajadoras Sexuales. Agosto 2007a; Tegucigalpa. Secretara de Salud de Honduras et al. Estudio Centroamericano de vigilancia de comportamiento sexual y prevalencia de VIH/ITS en poblaciones vulnerables: Hombres que tienen sexo con hombres (HSH). Julio 2007b; Tegucigalpa Magis C, et al. HIV prevalence and factors associated with the possession of condoms among male sex workers in two cities: Guadalajara and Mexico City, Mexico. XVI International AIDS Conference 2006, 1318 August, Toronto, Ontario. Abstract CDC0336

    6. Nmero estimado de mujeres embarazadas con VIH en Amrica Latina El nmero estimativo ms elevado de mujeres con VIH que estn embarazadas se da en Brasil, Guatemala, Mxico, Colombia y Venezuela Referencia UNICEF, ONUSIDA & OMS. Children & AIDS: Country Fact Sheets 2008. Disponible en http://www.childinfo.org/files/Stock3_Factsheets.pdfEl nmero estimativo ms elevado de mujeres con VIH que estn embarazadas se da en Brasil, Guatemala, Mxico, Colombia y Venezuela Referencia UNICEF, ONUSIDA & OMS. Children & AIDS: Country Fact Sheets 2008. Disponible en http://www.childinfo.org/files/Stock3_Factsheets.pdf

    7. Embarazo - planificado y no planificado Un componente importante del cuidado es la preparacin para la posibilidad de un embarazo, sea ste planificado o no Con acceso a un manejo ptimo es posible que la amplia mayora de las mujeres en edad frtil den a luz a un beb sano y VIH negativo Es posible que las mujeres con infeccin por VIH, como las otras mujeres, deseen planificar el embarazo para iniciar una familia, controlar el tamao de su familia o evitar el embarazo Los profesionales de la salud deberan facilitar que las mujeres hagan elecciones con respecto a la reproduccin brindndoles asesoramiento, educacin y la provisin de mtodos anticonceptivos en el momento del diagnstico de VIH y durante el seguimiento Con acceso a un manejo ptimo es posible que la amplia mayora de las mujeres en edad frtil puedan quedar embarazadas y dar a luz a un beb sano y VIH negativo Es posible que las mujeres con infeccin por VIH, como las otras mujeres, deseen planificar el embarazo para iniciar una familia, controlar el tamao de su familia o evitar el embarazo Los profesionales de la salud deberan facilitar que las mujeres hagan elecciones con respecto a la reproduccin brindndoles asesoramiento, educacin y la provisin de mtodos anticonceptivos en el momento del diagnstico de VIH y durante el seguimiento Con acceso a un manejo ptimo es posible que la amplia mayora de las mujeres en edad frtil puedan quedar embarazadas y dar a luz a un beb sano y VIH negativo

    8. Planificacin del embarazo: Consideraciones Existen varios problemas y preocupaciones comunes que la paciente debe considerar cuando planifica un embarazoExisten varios problemas y preocupaciones comunes que la paciente debe considerar cuando planifica un embarazo

    9. EMBARAZO PLANIFICADO: Informarle a su medica tratante de su intencin de tener hijos Su medica tratante debe estudiar su caso y estar enterada de la historia clnica de su pareja Remitirlos a un servicio de fertilizacin para evitar mayorres riesgos al futuro beb y hacer seguimiento en conjunto con este especialista Explicarles el procedimiento de Prevencin de Transmisin vertical y el riesgos que implica faltar a las recomendaciones mdicas EMBARAZO NO PLANIFICADO: La mujer VIH no usa preservativos en sus relaciones sexuales ni usa ningn mtodo de anticoncepcin Por lo general muchas quieren abortar pero adems de que es ilegal se enteran a partir de los 3 meses por descuido y desidia Deben ser evaluados sus niveles de CD4Y Carga y revisar su Terapia ARV para eviatr efectos secundarios y malformaciones del feto Debe tener un seguimiento especial por parte de la medica y consejera para asegurarse que sigue el tratamiento cabalmente y evitar que el futuro beb nazca infectado EMBARAZO PLANIFICADO: Informarle a su mdico de su intencin de tener hijos El mdico que la trata debe estudiar su caso y estar enterado de la historia clnica de su pareja Remitirlos a un servicio de fertilizacin para evitar mayores riesgos al futuro beb y hacer seguimiento en conjunto con este especialista Explicarles el procedimiento de Prevencin de Transmisin vertical y el riesgo que implica faltar a las recomendaciones mdicas EMBARAZO NO PLANIFICADO: La mujer VIH no usa preservativos en sus relaciones sexuales ni usa ningn mtodo de anticoncepcin Por lo general muchas quieren abortar pero adems de que es ilegal se enteran a partir de los 3 meses por descuido y desidia Deben ser evaluados sus niveles de CD4 y de carga viral y revisar su terapia ARV para evitar efectos secundarios y malformaciones del feto Debe tener un seguimiento especial por parte del mdico y consejero para asegurarse que sigue el tratamiento cabalmente y evitar que el futuro beb nazca infectado EMBARAZO PLANIFICADO: Informarle a su medica tratante de su intencin de tener hijos Su medica tratante debe estudiar su caso y estar enterada de la historia clnica de su pareja Remitirlos a un servicio de fertilizacin para evitar mayorres riesgos al futuro beb y hacer seguimiento en conjunto con este especialista Explicarles el procedimiento de Prevencin de Transmisin vertical y el riesgos que implica faltar a las recomendaciones mdicas EMBARAZO NO PLANIFICADO: La mujer VIH no usa preservativos en sus relaciones sexuales ni usa ningn mtodo de anticoncepcin Por lo general muchas quieren abortar pero adems de que es ilegal se enteran a partir de los 3 meses por descuido y desidia Deben ser evaluados sus niveles de CD4Y Carga y revisar su Terapia ARV para eviatr efectos secundarios y malformaciones del feto Debe tener un seguimiento especial por parte de la medica y consejera para asegurarse que sigue el tratamiento cabalmente y evitar que el futuro beb nazca infectado

    10. Embarazo no planificado Hasta el 83% de los embarazos en mujeres VIH+ se informan como no planificados Factores de riesgo del embarazo no planificado similares a los del VIH: abuso de sustancias (la mujer o su compaero) enfermedad mental violencia domstica relaciones sexuales frecuentes e inestables y prcticas sexuales inseguras en adolescentes En una cohorte italiana de 325 mujeres que reciban ART, menos de la mitad (42,9%) inform que su embarazo actual era planificado1 Otros estudios han informado que slo alrededor del 50% de los embarazos son planificados2 Se han informado proporciones de hasta el 83,3% de embarazos no planificados en mujeres jvenes con VIH (13-21 aos)3 Muchos de los factores de riesgo para el embarazo no planificado tambin exponen a las mujeres en un mayor riesgo de contraer VIH. Estos incluyen: Abuso de sustancias (la mujer o su compaero) Enfermedad mental Violencia domstica Relaciones sexuales frecuentes e inestables y prcticas sexuales inseguras en adolescentes. En Amrica Latina, la proporcin de nacimientos durante la adolescencia es de alrededor del 18%4 Referencias Floridia M, et al. Diagnosis of HIV infection in pregnancy: data from a national cohort of pregnant women with HIV in Italy. Epidemiol Infect 2006; Oct;134(5):1120-7 Finer LB and Henshaw SK. Disparities in rates of unintended pregnancy in the United States, 1994 and 2001. Perspect Sex Reprod Health 2006; 38(2):90-96 Koenig LJ, et al. Young, seropositive and pregnant: epidemiologic and psychosocial perspectives on pregnant adolescents with human immunodeficiency virus infection. Am J Obstet Gynecol 2007; 197(3 Suppl):S123-31 Hoja Informativa 2008 OMS. Why is giving special attention to adolescents important for achieving Millennium Development Goal 5? Disponible en http://www.who.int/en/En una cohorte italiana de 325 mujeres que reciban ART, menos de la mitad (42,9%) inform que su embarazo actual era planificado1 Otros estudios han informado que slo alrededor del 50% de los embarazos son planificados2 Se han informado proporciones de hasta el 83,3% de embarazos no planificados en mujeres jvenes con VIH (13-21 aos)3 Muchos de los factores de riesgo para el embarazo no planificado tambin exponen a las mujeres en un mayor riesgo de contraer VIH. Estos incluyen: Abuso de sustancias (la mujer o su compaero) Enfermedad mental Violencia domstica Relaciones sexuales frecuentes e inestables y prcticas sexuales inseguras en adolescentes. En Amrica Latina, la proporcin de nacimientos durante la adolescencia es de alrededor del 18%4 Referencias Floridia M, et al. Diagnosis of HIV infection in pregnancy: data from a national cohort of pregnant women with HIV in Italy. Epidemiol Infect 2006; Oct;134(5):1120-7 Finer LB and Henshaw SK. Disparities in rates of unintended pregnancy in the United States, 1994 and 2001. Perspect Sex Reprod Health 2006; 38(2):90-96 Koenig LJ, et al. Young, seropositive and pregnant: epidemiologic and psychosocial perspectives on pregnant adolescents with human immunodeficiency virus infection. Am J Obstet Gynecol 2007; 197(3 Suppl):S123-31 Hoja Informativa 2008 OMS. Why is giving special attention to adolescents important for achieving Millennium Development Goal 5? Disponible en http://www.who.int/en/

    11. Planificacin para embarazos no planificados Un embarazo no deseado o no planificado constituye un riesgo significativo para las mujeres con VIH. Aunque un manejo ptimo del VIH durante el embarazo generalmente conduce a resultados positivos tanto para la madre como para el beb, los embarazos no planificados pueden afectar una situacin que ya es compleja para las mujeres VIH+ y pueden constituir un desafo en ciertos casos y ciertas situaciones Como son muchos los embarazos no planificados, el hecho de estar en edad frtil en s mismo debera ser un factor clave a la hora de elegir un rgimen de ART Se deber prever la posibilidad de embarazo y evitar los regmenes subptimos dando preferencia a los regmenes ms apropiados Es importante elegir un rgimen de terapia efectiva que necesite de modificaciones mnimas si la paciente quedara embarazada Por ejemplo, el uso de LVP/r como Pl/r de eleccin En la mayora de las pautas se recomienda evitar el uso de regmenes con EFZ y ddl+d4T as como los cambios innecesarios en los regmenes para evitar el riesgo de sufrir eventos adversos, que haya poca adherencia al tratamiento y el desarrollo de resistencia antirretroviral Se puede usar NVP en mujeres en edad frtil como alternativa al EFV, que no est recomendado durante el primer trimestre de embarazo debido al riesgo de anomalas1,2 Siempre consulte la publicacin ms reciente de las pautas de prctica local adecuadas para su rea. Hasta la fecha, hay pautas especficas para el manejo de mujeres con VIH en Amrica Latina disponibles en pocos pases, excepto en Mxico3, Brasil4, Argentina5 y Chile6. Cuando sea necesario, remtase a las pautas alternativas disponibles, tales como las de EE.UU.1 o las pautas europeas2 Referencias 1. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009] 2. European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe. Octubre 2008. Disponible en: http://www.eacs.eu/guide/index.htm [Acceso noviembre 2008] 3. Gua de manejo antirretroviral de las personas con VIH. Cuarta Edicin 2008. (Pautas mexicanas). 4. Gua de Tratamento Clnico da Infecco pelo HIV em Crianas 2006. Programa Nacional de DST e AIDS, Ministrio da Sade, 2006. (Pautas brasileas) 5. Recomendaciones en Tratamiento Antiretroviral y Profilaxis de las Infecciones Oportunistas y Otras Enfermedades Relacionadas en Pacientes con VIH. Sociedad Argentina de Infectologa, 2008. (Pautas argentinas) 6. Ministerio de Salud. Gua Clnica Sndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida, Chile. VIH/SIDA. 1era Ed. Santiago: Minsal, 2005 (Pautas chilenas) Un embarazo no deseado o no planificado constituye un riesgo significativo para las mujeres con VIH. Aunque un manejo ptimo del VIH durante el embarazo generalmente conduce a resultados positivos tanto para la madre como para el beb, los embarazos no planificados pueden afectar una situacin que ya es compleja para las mujeres VIH+ y pueden constituir un desafo en ciertos casos y ciertas situaciones Como son muchos los embarazos no planificados, el hecho de estar en edad frtil en s mismo debera ser un factor clave a la hora de elegir un rgimen de ART Se deber prever la posibilidad de embarazo y evitar los regmenes subptimos dando preferencia a los regmenes ms apropiados Es importante elegir un rgimen de terapia efectiva que necesite de modificaciones mnimas si la paciente quedara embarazada Por ejemplo, el uso de LVP/r como Pl/r de eleccin En la mayora de las pautas se recomienda evitar el uso de regmenes con EFZ y ddl+d4T as como los cambios innecesarios en los regmenes para evitar el riesgo de sufrir eventos adversos, que haya poca adherencia al tratamiento y el desarrollo de resistencia antirretroviral Se puede usar NVP en mujeres en edad frtil como alternativa al EFV, que no est recomendado durante el primer trimestre de embarazo debido al riesgo de anomalas1,2 Siempre consulte la publicacin ms reciente de las pautas de prctica local adecuadas para su rea. Hasta la fecha, hay pautas especficas para el manejo de mujeres con VIH en Amrica Latina disponibles en pocos pases, excepto en Mxico3, Brasil4, Argentina5 y Chile6. Cuando sea necesario, remtase a las pautas alternativas disponibles, tales como las de EE.UU.1 o las pautas europeas2 Referencias 1. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009] 2. European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe. Octubre 2008. Disponible en: http://www.eacs.eu/guide/index.htm [Acceso noviembre 2008] 3. Gua de manejo antirretroviral de las personas con VIH. Cuarta Edicin 2008. (Pautas mexicanas). 4. Gua de Tratamento Clnico da Infecco pelo HIV em Crianas 2006. Programa Nacional de DST e AIDS, Ministrio da Sade, 2006. (Pautas brasileas) 5. Recomendaciones en Tratamiento Antiretroviral y Profilaxis de las Infecciones Oportunistas y Otras Enfermedades Relacionadas en Pacientes con VIH. Sociedad Argentina de Infectologa, 2008. (Pautas argentinas) 6. Ministerio de Salud. Gua Clnica Sndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida, Chile. VIH/SIDA. 1era Ed. Santiago: Minsal, 2005 (Pautas chilenas)

    12. Es importante brindar asesoramiento reproductivo de rutina para mujeres con VIH En una encuesta de 700 mujeres con VIH, 22% quedaron embarazadas despus del diagnstico de VIH, pero 57% de stas nunca analizaron el embarazo ni las opciones de tratamiento antes del embarazo 42% tenan un conocimiento limitado o nulo sobre las opciones de ART durante las primeras etapas del embarazo Entre las mujeres que pensaban en quedar embarazadas o que lo estaban al momento del diagnstico de VIH, pero 41% no analiz el impacto del embarazo sobre la ART 29% no analiz los efectos adversos de la ART Una encuesta llamada Women Living Positive (Mujeres que viven en positivo)1 de 700 mujeres VIH+ en EE.UU., descubri que el 22% de las participantes en la encuesta qued embarazada en algn momento despus de haber sido diagnosticada con VIH y que de este grupo: 57% nunca analiz el embarazo ni las opciones de tratamiento durante el embarazo con su proveedor de atencin mdica para VIH antes de quedar embarazada 42% inform tener un conocimiento limitado o nulo de las opciones antirretrovirales adecuadas durante las primeras etapas del embarazo Entre las participantes de la encuesta que haban considerado el embarazo o que haban estado embarazadas previamente: 41% no haba analizado el impacto del embarazo sobre su rgimen antirretroviral 29% inform de que su proveedor de atencin mdica para VIH no le haba explicado los efectos adversos de ciertos antirretrovirales sobre la salud materna y fetal Referencia 1. Bridge DA, et al. Clinicians fail to routinely provide reproductive counselling to HIV-infected women in the United States. Programa y resmenes de la 17ava. Conferencia Internacional del SIDA; agosto 38, 2008; Ciudad de Mxico, Mxico. Resumen TUPE0911 Una encuesta llamada Women Living Positive (Mujeres que viven en positivo)1 de 700 mujeres VIH+ en EE.UU., descubri que el 22% de las participantes en la encuesta qued embarazada en algn momento despus de haber sido diagnosticada con VIH y que de este grupo: 57% nunca analiz el embarazo ni las opciones de tratamiento durante el embarazo con su proveedor de atencin mdica para VIH antes de quedar embarazada 42% inform tener un conocimiento limitado o nulo de las opciones antirretrovirales adecuadas durante las primeras etapas del embarazo Entre las participantes de la encuesta que haban considerado el embarazo o que haban estado embarazadas previamente: 41% no haba analizado el impacto del embarazo sobre su rgimen antirretroviral 29% inform de que su proveedor de atencin mdica para VIH no le haba explicado los efectos adversos de ciertos antirretrovirales sobre la salud materna y fetal Referencia 1. Bridge DA, et al. Clinicians fail to routinely provide reproductive counselling to HIV-infected women in the United States. Programa y resmenes de la 17ava. Conferencia Internacional del SIDA; agosto 38, 2008; Ciudad de Mxico, Mxico. Resumen TUPE0911

    13. Qu es el asesoramiento reproductivo? Anticoncepcin efectiva Problemas de salud reproductiva de la madre Concepcin segura Impacto del VIH sobre el embarazo Impacto del embarazo sobre el VIH Problemas psicosociales, impacto posparto sobre la adherencia y las visitas ambulatorias Se debera considerar dar asesoramiento reproductivo a todas las mujeres en edad frtil como parte de la atencin primaria Para las mujeres VIH+, la educacin y el asesoramiento sobre embarazo y VIH se deber realizar de manera temprana durante la atencin por VIH, en lugar de demorarlo hasta el embarazo, de modo que se puedan tomar decisiones informadas y cuidadosamente consideradas sobre la anticoncepcin Se debern repetir las conversaciones sobre el embarazo espordicamente durante la atencin, especialmente: cuando haya un cambio en las circunstancias personales (por ej. un nuevo compaero sexual, posparto); cuando haya una falta de cumplimiento con una anticoncepcin efectiva; cuando se considere realizar terapias que puedan tener efectos adversos sobre el embarazo o cuando la mujer exprese el deseo de quedar embarazada Se deber adaptar el asesoramiento dependiendo de si la mujer forma parte de una pareja concordante, una pareja discordante o est viviendo como mujer soltera. La participacin de la pareja puede ser difcil en algunas regiones, por ej. en Amrica Latina, sin embargo los Principios Orientadores de la OMS han resaltado la importancia de la participacin de los hombres siempre que sea posible para la prevencin de la transmisin de madre a hijo1 El asesoramiento reproductivo deber incluir consejos y educacin sobre las elecciones, los deseos y las opciones reproductivas, que incluyen: Una anticoncepcin efectiva y segura El impacto del VIH en el embarazo y el impacto del embarazo en el avance del VIH Otros problemas reproductivos basados en factores maternos (por ej. uso de sustancias; edad materna avanzada; hipertensin, diabetes) Cuestiones generales previas a la concepcin tales como el asesoramiento nutricional (por ej. cido flico) y la importancia de una atencin prenatal temprana e intensa Salud de la madre a largo plazo y cuidado de los nios (problemas de custodia) Transmisin de madre a hijo y cmo prevenirla Uso de ART y otros medicamentos en el embarazo Problemas psicosociales, que incluyen la posibilidad de juzgamiento y estigmatizacin a manos de la familia y la comunidad. Tambin problemas posparto y cmo stos pueden provocar un impacto en la adherencia y las visitas clnicas Conocimiento de los riesgos de transmisin del VIH a parejas en distintas situaciones El asesoramiento reproductivo incluye un proceso interactivo bidireccional que explora la adaptacin, la toma de decisiones, las reacciones emocionales y la planificacin o los preparativos para stos, por ej. lidiar con la depresin, la ansiedad y las preocupaciones, tomar decisiones sobre la divulgacin, el modo de parto y la alimentacin, adaptarse a la paternidad, prever la confusin emocional y los sentimientos Tambin trata con los problemas o preocupaciones de la pareja y con los problemas econmicos. Si fuera posible, se deber incluir al compaero en el proceso de asesoramiento Tambin se debern tratar problemas culturales durante el asesoramiento reproductivo. Un estudio francs demostr que los factores que influenciaban el deseo de tener un hijo incluan el potencial reproductivo, el origen tnico y el estado frente al HIV del compaero.2 El deseo de tener hijos fue de 2 a 6 veces superior en mujeres nacidas en las regiones subsahariana y del norte de frica en comparacin con las mujeres nacidas en Europa y 4 veces superior en hombres de aquellas reas. El estado de la relacin tambin fue una cuestin importante. El estudio tambin indic una gran necesidad de educacin en cuestiones del embarazo: El 26% de las mujeres que percibieron un riesgo muy elevado de transmisin vertical sintieron el deseo de tener un hijo vs. el 46% con percepcin de muy poco riesgo Referencias 1. WHO Guidance on global scale-up of the prevention of mother to child transmission of HIV: towards universal access for women, infants and young children and eliminating HIV and AIDS among children. Inter-Agency Task Team on Prevention of HIV Infection in Pregnant Women, Mothers and their Children, 2007 2. Heard I, et al. Reproductive choice in men and women living with HIV: evidence from a large representative sample of outpatients attending French hospitals (ANRS-EN12-VESPA Study). AIDS 2007; 21 (suppl 1): 77-82Se debera considerar dar asesoramiento reproductivo a todas las mujeres en edad frtil como parte de la atencin primaria Para las mujeres VIH+, la educacin y el asesoramiento sobre embarazo y VIH se deber realizar de manera temprana durante la atencin por VIH, en lugar de demorarlo hasta el embarazo, de modo que se puedan tomar decisiones informadas y cuidadosamente consideradas sobre la anticoncepcin Se debern repetir las conversaciones sobre el embarazo espordicamente durante la atencin, especialmente: cuando haya un cambio en las circunstancias personales (por ej. un nuevo compaero sexual, posparto); cuando haya una falta de cumplimiento con una anticoncepcin efectiva; cuando se considere realizar terapias que puedan tener efectos adversos sobre el embarazo o cuando la mujer exprese el deseo de quedar embarazada Se deber adaptar el asesoramiento dependiendo de si la mujer forma parte de una pareja concordante, una pareja discordante o est viviendo como mujer soltera. La participacin de la pareja puede ser difcil en algunas regiones, por ej. en Amrica Latina, sin embargo los Principios Orientadores de la OMS han resaltado la importancia de la participacin de los hombres siempre que sea posible para la prevencin de la transmisin de madre a hijo1 El asesoramiento reproductivo deber incluir consejos y educacin sobre las elecciones, los deseos y las opciones reproductivas, que incluyen: Una anticoncepcin efectiva y segura El impacto del VIH en el embarazo y el impacto del embarazo en el avance del VIH Otros problemas reproductivos basados en factores maternos (por ej. uso de sustancias; edad materna avanzada; hipertensin, diabetes) Cuestiones generales previas a la concepcin tales como el asesoramiento nutricional (por ej. cido flico) y la importancia de una atencin prenatal temprana e intensa Salud de la madre a largo plazo y cuidado de los nios (problemas de custodia) Transmisin de madre a hijo y cmo prevenirla Uso de ART y otros medicamentos en el embarazo Problemas psicosociales, que incluyen la posibilidad de juzgamiento y estigmatizacin a manos de la familia y la comunidad. Tambin problemas posparto y cmo stos pueden provocar un impacto en la adherencia y las visitas clnicas Conocimiento de los riesgos de transmisin del VIH a parejas en distintas situaciones El asesoramiento reproductivo incluye un proceso interactivo bidireccional que explora la adaptacin, la toma de decisiones, las reacciones emocionales y la planificacin o los preparativos para stos, por ej. lidiar con la depresin, la ansiedad y las preocupaciones, tomar decisiones sobre la divulgacin, el modo de parto y la alimentacin, adaptarse a la paternidad, prever la confusin emocional y los sentimientos Tambin trata con los problemas o preocupaciones de la pareja y con los problemas econmicos. Si fuera posible, se deber incluir al compaero en el proceso de asesoramiento Tambin se debern tratar problemas culturales durante el asesoramiento reproductivo. Un estudio francs demostr que los factores que influenciaban el deseo de tener un hijo incluan el potencial reproductivo, el origen tnico y el estado frente al HIV del compaero.2 El deseo de tener hijos fue de 2 a 6 veces superior en mujeres nacidas en las regiones subsahariana y del norte de frica en comparacin con las mujeres nacidas en Europa y 4 veces superior en hombres de aquellas reas. El estado de la relacin tambin fue una cuestin importante. El estudio tambin indic una gran necesidad de educacin en cuestiones del embarazo: El 26% de las mujeres que percibieron un riesgo muy elevado de transmisin vertical sintieron el deseo de tener un hijo vs. el 46% con percepcin de muy poco riesgo Referencias 1. WHO Guidance on global scale-up of the prevention of mother to child transmission of HIV: towards universal access for women, infants and young children and eliminating HIV and AIDS among children. Inter-Agency Task Team on Prevention of HIV Infection in Pregnant Women, Mothers and their Children, 2007 2. Heard I, et al. Reproductive choice in men and women living with HIV: evidence from a large representative sample of outpatients attending French hospitals (ANRS-EN12-VESPA Study). AIDS 2007; 21 (suppl 1): 77-82

    14. Asesoramiento antes de la concepcin: una estrategia de reduccin de riesgos Todas las parejas que deseen quedar embarazadas debern recibir asesoramiento previo a la concepcin que incluya el anlisis de: Optimizacin del manejo del VIH: Se recomienda que las mujeres con resultado VIH+ en terapia antirretroviral (ART) que deseen quedar embarazadas alcancen una carga viral estable con supresin mxima antes de la concepcin. La ART puede dar como resultado cargas virales indetectables y la restauracin del sistema inmune. Los estudios clnicos sugieren que el tratamiento del VIH con ART reduce el riesgo de transmisin del VIH durante el sexo sin proteccin.1 Sin embargo, se debe aclarar que el riesgo se reduce pero no se elimina El control de la infeccin por VIH tambin puede incrementar la probabilidad de embarazo para una mujer con resultado VIH+ Eleccin personalizada de la ART: Es importante elegir un rgimen de terapia que sea efectivo y que no se deba cambiar si la paciente queda embarazada Se recomienda evitar el uso de regmenes con EFZ y ddl+d4T as como los cambios innecesarios en los regmenes para evitar el riesgo de sufrir eventos adversos, que haya poca adherencia al tratamiento y el desarrollo de resistencia antirretroviral El inicio de nevirapina tambin est contraindicado durante el embarazo si los recuentos de clulas CD4 de inicio superan las 250 clulas/mm3, aunque se puede continuar si forma parte de un rgimen previo estable y tolerado Deteccin y tratamiento de las infecciones de transmisin sexual Informacin para permitirles tomar una decisin informada sobre sus opciones reproductivas, los riesgos inherentes y el costo de cada tratamiento y las probabilidades de xito Aconsejar a las parejas que tengan relaciones sexuales slo cuanto tengan la certeza de que la mujer est en el perodo frtil de su ciclo. El uso de un kit indicador de la ovulacin puede ayudar a precisar este momento Aconsejar a las parejas que suspendan las relaciones sexuales sin proteccin tan pronto como ocurra el embarazo Aconsejar a las parejas que eviten el uso de productos tales como las duchas o las hierbas que puedan irritar el tracto genital. Tambin se debern evitar prcticas como el sexo seco La posibilidad de fracaso del tratamiento y cmo se las arreglarn si uno o ambos padres se enfermara gravemente o se muriera Se recomienda una derivacin para evaluacin de la fertilidad si las parejas no han tenido xito para lograr el embarazo despus de 6-12 meses (o antes si la mujer tiene ms de 35 aos) Referencia McClelland RS, Baeten JM. Reducing HIV-1 transmission through prevention strategies targeting HIV-1-seropositive individuals. J Antimicrob Chemother 2006; Feb;57(2):163-6. [Epub 2005 Dic 6] Todas las parejas que deseen quedar embarazadas debern recibir asesoramiento previo a la concepcin que incluya el anlisis de: Optimizacin del manejo del VIH: Se recomienda que las mujeres con resultado VIH+ en terapia antirretroviral (ART) que deseen quedar embarazadas alcancen una carga viral estable con supresin mxima antes de la concepcin. La ART puede dar como resultado cargas virales indetectables y la restauracin del sistema inmune. Los estudios clnicos sugieren que el tratamiento del VIH con ART reduce el riesgo de transmisin del VIH durante el sexo sin proteccin.1 Sin embargo, se debe aclarar que el riesgo se reduce pero no se elimina El control de la infeccin por VIH tambin puede incrementar la probabilidad de embarazo para una mujer con resultado VIH+ Eleccin personalizada de la ART: Es importante elegir un rgimen de terapia que sea efectivo y que no se deba cambiar si la paciente queda embarazada Se recomienda evitar el uso de regmenes con EFZ y ddl+d4T as como los cambios innecesarios en los regmenes para evitar el riesgo de sufrir eventos adversos, que haya poca adherencia al tratamiento y el desarrollo de resistencia antirretroviral El inicio de nevirapina tambin est contraindicado durante el embarazo si los recuentos de clulas CD4 de inicio superan las 250 clulas/mm3, aunque se puede continuar si forma parte de un rgimen previo estable y tolerado Deteccin y tratamiento de las infecciones de transmisin sexual Informacin para permitirles tomar una decisin informada sobre sus opciones reproductivas, los riesgos inherentes y el costo de cada tratamiento y las probabilidades de xito Aconsejar a las parejas que tengan relaciones sexuales slo cuanto tengan la certeza de que la mujer est en el perodo frtil de su ciclo. El uso de un kit indicador de la ovulacin puede ayudar a precisar este momento Aconsejar a las parejas que suspendan las relaciones sexuales sin proteccin tan pronto como ocurra el embarazo Aconsejar a las parejas que eviten el uso de productos tales como las duchas o las hierbas que puedan irritar el tracto genital. Tambin se debern evitar prcticas como el sexo seco La posibilidad de fracaso del tratamiento y cmo se las arreglarn si uno o ambos padres se enfermara gravemente o se muriera Se recomienda una derivacin para evaluacin de la fertilidad si las parejas no han tenido xito para lograr el embarazo despus de 6-12 meses (o antes si la mujer tiene ms de 35 aos) Referencia McClelland RS, Baeten JM. Reducing HIV-1 transmission through prevention strategies targeting HIV-1-seropositive individuals. J Antimicrob Chemother 2006; Feb;57(2):163-6. [Epub 2005 Dic 6]

    15. Opciones reproductivas Hombre VIH+ y mujer VIH- Las parejas con VIH discordante (en las que el hombre es VIH positivo) que deseen eliminar o reducir significativamente el riesgo de transmisin del VIH a su pareja VIH negativo se limitan a las opciones que se enumeran a continuacin. Sin embargo, se debern analizar con la pareja todas las opciones disponibles y se les deber asistir para que encuentren la mejor opcin para su situacin personal Inseminacin con esperma donado: esto remueve de forma efectiva el riesgo de transmisin viral porque a los donantes de esperma se les hacen pruebas de deteccin del VIH y otros virus de transmisin sangunea. Sin embargo, tambin quita la opcin de paternidad gentica del hombre VIH positivo Lavado espermtico: se insemina a la mujer con el esperma del compaero infectado, centrifugado primero para separar los espermatozoides del lquido seminal y de las clulas no espermticas asociadas. Esta opcin es costosa, no es 100% segura en relacin a la transmisin y no est disponible en todos los pases Adopcin: esta es una opcin ms difcil para las parejas porque las pautas actuales de adopcin consideran que el VIH en uno o los dos integrantes de la pareja es un factor significativamente indeseable cuando se evala la aptitud de los padres que solicitan adoptar. No obstante, este es un enfoque que ha resultado exitoso para algunas parejas serodiscordantes Mujer VIH+ y hombre VIH- Autoinseminacin con esperma del compaero: Se deber aconsejar a las mujeres que no reciben ART que eviten tener relaciones sexuales sin proteccin y se las deber instruir sobre cmo llevar a cabo una autoinseminacin con el esperma de su compaero en el momento de la ovulacin para minimizar el riesgo de transmisin viral a travs del sexo sin proteccin Concepcin natural: Tambin se les deber dar instrucciones sobre autoinseminacin a las mujeres con supresin viral efectiva por el uso de ART de largo plazo, pero tambin se las deber asesorar sobre las evidencias actuales con respecto al riesgo bajo, pero posible, de transmisin viral a su compaero no infectado si intentan concebir de forma natural. Si eligieran intentar la concepcin natural, la pareja deber hacerse chequeos regulares en busca de ETS y se les aconsejar que limiten las relaciones sexuales a la fecha de la ovulacin; tambin se les deber advertir a las mujeres sobre la importancia de la adherencia al medicamento y a la revisin peridica de la carga viral en plasma Pareja concordante En los casos en que ambos integrantes de la pareja sean VIH positivos, tambin se podr considerar el procesamiento de semen o la inseminacin por donante para evitar el riesgo de sobreinfeccin, reinfeccin o resistencia por VIH. Sin embargo, en algunos pases el riesgo de sobreinfeccin o reinfeccin es tan bajo que la necesidad de una tcnica asistida no se considera necesaria, excepto en casos de trastornos de la fertilidad Referencias Barreiro P, del Romero J, Leal M et al. Natural pregnancies in HIV-serodiscordant couples receiving successful antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 43:324-6 Thornton AC, Romanelli F, Collins JD. Reproduction decision making for couples affected by HIV: a review of the literature. Top HIV Med 2004; 12: 61-6 Kanniappan S, Jeyapaul MJ, Kalyanwala S. Desire for motherhood: exploring HIV-positive women's desires, intentions and decision-making in attaining motherhood. AIDS Care 2008; Jul;20(6):625-30 Fiore S, Heard I, Thorne C, et al. Reproductive experience of HIV-infected women living in Europe. Hum Reprod 2008; Sep;23(9):2140-4 Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, et al. HIV-infizierte Menschen ohne andere STD sind unter wirksamer antiretroviraler Therapie sexuell nicht infektis. Schweizerische rztezeitung 2008; 89:5, 165-169 Hombre VIH+ y mujer VIH- Las parejas con VIH discordante (en las que el hombre es VIH positivo) que deseen eliminar o reducir significativamente el riesgo de transmisin del VIH a su pareja VIH negativo se limitan a las opciones que se enumeran a continuacin. Sin embargo, se debern analizar con la pareja todas las opciones disponibles y se les deber asistir para que encuentren la mejor opcin para su situacin personal Inseminacin con esperma donado: esto remueve de forma efectiva el riesgo de transmisin viral porque a los donantes de esperma se les hacen pruebas de deteccin del VIH y otros virus de transmisin sangunea. Sin embargo, tambin quita la opcin de paternidad gentica del hombre VIH positivo Lavado espermtico: se insemina a la mujer con el esperma del compaero infectado, centrifugado primero para separar los espermatozoides del lquido seminal y de las clulas no espermticas asociadas. Esta opcin es costosa, no es 100% segura en relacin a la transmisin y no est disponible en todos los pases Adopcin: esta es una opcin ms difcil para las parejas porque las pautas actuales de adopcin consideran que el VIH en uno o los dos integrantes de la pareja es un factor significativamente indeseable cuando se evala la aptitud de los padres que solicitan adoptar. No obstante, este es un enfoque que ha resultado exitoso para algunas parejas serodiscordantes Mujer VIH+ y hombre VIH- Autoinseminacin con esperma del compaero: Se deber aconsejar a las mujeres que no reciben ART que eviten tener relaciones sexuales sin proteccin y se las deber instruir sobre cmo llevar a cabo una autoinseminacin con el esperma de su compaero en el momento de la ovulacin para minimizar el riesgo de transmisin viral a travs del sexo sin proteccin Concepcin natural: Tambin se les deber dar instrucciones sobre autoinseminacin a las mujeres con supresin viral efectiva por el uso de ART de largo plazo, pero tambin se las deber asesorar sobre las evidencias actuales con respecto al riesgo bajo, pero posible, de transmisin viral a su compaero no infectado si intentan concebir de forma natural. Si eligieran intentar la concepcin natural, la pareja deber hacerse chequeos regulares en busca de ETS y se les aconsejar que limiten las relaciones sexuales a la fecha de la ovulacin; tambin se les deber advertir a las mujeres sobre la importancia de la adherencia al medicamento y a la revisin peridica de la carga viral en plasma Pareja concordante En los casos en que ambos integrantes de la pareja sean VIH positivos, tambin se podr considerar el procesamiento de semen o la inseminacin por donante para evitar el riesgo de sobreinfeccin, reinfeccin o resistencia por VIH. Sin embargo, en algunos pases el riesgo de sobreinfeccin o reinfeccin es tan bajo que la necesidad de una tcnica asistida no se considera necesaria, excepto en casos de trastornos de la fertilidad Referencias Barreiro P, del Romero J, Leal M et al. Natural pregnancies in HIV-serodiscordant couples receiving successful antiretroviral therapy. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 43:324-6 Thornton AC, Romanelli F, Collins JD. Reproduction decision making for couples affected by HIV: a review of the literature. Top HIV Med 2004; 12: 61-6 Kanniappan S, Jeyapaul MJ, Kalyanwala S. Desire for motherhood: exploring HIV-positive women's desires, intentions and decision-making in attaining motherhood. AIDS Care 2008; Jul;20(6):625-30 Fiore S, Heard I, Thorne C, et al. Reproductive experience of HIV-infected women living in Europe. Hum Reprod 2008; Sep;23(9):2140-4 Vernazza P, Hirschel B, Bernasconi E, et al. HIV-infizierte Menschen ohne andere STD sind unter wirksamer antiretroviraler Therapie sexuell nicht infektis. Schweizerische rztezeitung 2008; 89:5, 165-169

    16. VIH y fertilidad Evidencia de que las mujeres con VIH tienen una mayor incidencia de trastornos de la fertilidad La asistencia para la fertilidad tiene implicaciones ticas y prcticas importantes para pacientes y profesionales Opciones de tratamiento para la fertilidad IUI (+/- lavado espermtico) ~ IVF Inseminacin por donante ~ ICSI Datos limitados sobre el xito de IVF/ICSI El ndice de embarazos es sustancialmente inferior en mujeres VIH+ La concepcin, o quedar embarazada, es de particular preocupacin para parejas serodiscordantes (aquellas en las que slo un integrante es VIH positivo) El asesoramiento previo a la concepcin y la asistencia reproductiva tienen implicaciones ticas y prcticas significativas para la pareja y los que la atienden Las parejas VIH positivo pueden disfrutar de una vida normal y saludable y deberan tener acceso a la misma atencin y los mismos servicios y oportunidades que las personas VIH negativo Se recomienda practicar un sexo ms seguro. Sin embargo, las tecnologas reproductivas asistidas pueden ayudar a las parejas serodiscordantes a lograr un embarazo y al mismo tiempo minimizar el riesgo de transmisin del VIH al compaero no infectado Existe evidencia de que las mujeres con VIH muestran una mayor incidencia de trastornos de la fertilidad y esto indica una mayor demanda de tratamientos para la reproduccin Las mujeres con VIH tienen un ndice ms bajo de embarazos y mayores ndices de abortos planificados y espontneos EL VIH/SIDA puede disminuir la fertilidad masculina y/o femenina1 debido a: riesgo incrementado de esterilidad femenina (asociado a infeccin concomitante con otras ETS)2 disminucin de la produccin y la motilidad de los espermatozoides3 (hombre) aumento de la mortalidad fetal (nio) y a veces disminuye la frecuencia de la relacin sexual (hombre y mujer) Los datos sobre el ndice de xito de los procedimientos de IVF/ICSI (inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides) en mujeres VIH positivo siguen siendo poco claros, ya que la cantidad de casos actuales es demasiado baja para calcular ndices exactos. Slo se han publicado datos sobre 205 ciclos en 127 mujeres VIH positivo.2 El ndice de embarazo en mujeres VIH positivo (17% por embrin) fue sustancialmente ms bajo que el ndice en la poblacin femenina general (26% por embrin) Referencias Lewis JJC, Ronsmans C, Ezeh A, et al. The population impact of HIV on fertility in sub-Saharan Africa. AIDS 2004; 18(suppl 2):S35-S43 van Leeuwen E, Prins JM, Jurriaans S, et al. Reproduction and fertility in human immunodeficiency virus type-1 infection. Hum Reprod Update 2007; 13(2):197-206 Bujan L, Sergerie M, Moinard N, et al. Decreased semen volume and spermatozoa motility in HIV-1 infected patients under antiretroviral treatment. J Androl 2007; 28(3):444-452 La concepcin, o quedar embarazada, es de particular preocupacin para parejas serodiscordantes (aquellas en las que slo un integrante es VIH positivo) El asesoramiento previo a la concepcin y la asistencia reproductiva tienen implicaciones ticas y prcticas significativas para la pareja y los que la atienden Las parejas VIH positivo pueden disfrutar de una vida normal y saludable y deberan tener acceso a la misma atencin y los mismos servicios y oportunidades que las personas VIH negativo Se recomienda practicar un sexo ms seguro. Sin embargo, las tecnologas reproductivas asistidas pueden ayudar a las parejas serodiscordantes a lograr un embarazo y al mismo tiempo minimizar el riesgo de transmisin del VIH al compaero no infectado Existe evidencia de que las mujeres con VIH muestran una mayor incidencia de trastornos de la fertilidad y esto indica una mayor demanda de tratamientos para la reproduccin Las mujeres con VIH tienen un ndice ms bajo de embarazos y mayores ndices de abortos planificados y espontneos EL VIH/SIDA puede disminuir la fertilidad masculina y/o femenina1 debido a: riesgo incrementado de esterilidad femenina (asociado a infeccin concomitante con otras ETS)2 disminucin de la produccin y la motilidad de los espermatozoides3 (hombre) aumento de la mortalidad fetal (nio) y a veces disminuye la frecuencia de la relacin sexual (hombre y mujer) Los datos sobre el ndice de xito de los procedimientos de IVF/ICSI (inyeccin intracitoplasmtica de espermatozoides) en mujeres VIH positivo siguen siendo poco claros, ya que la cantidad de casos actuales es demasiado baja para calcular ndices exactos. Slo se han publicado datos sobre 205 ciclos en 127 mujeres VIH positivo.2 El ndice de embarazo en mujeres VIH positivo (17% por embrin) fue sustancialmente ms bajo que el ndice en la poblacin femenina general (26% por embrin) Referencias Lewis JJC, Ronsmans C, Ezeh A, et al. The population impact of HIV on fertility in sub-Saharan Africa. AIDS 2004; 18(suppl 2):S35-S43 van Leeuwen E, Prins JM, Jurriaans S, et al. Reproduction and fertility in human immunodeficiency virus type-1 infection. Hum Reprod Update 2007; 13(2):197-206 Bujan L, Sergerie M, Moinard N, et al. Decreased semen volume and spermatozoa motility in HIV-1 infected patients under antiretroviral treatment. J Androl 2007; 28(3):444-452

    17. El anticonceptivo ideal Confiable Seguro Conveniente Reversible Que evite la transmisin del VIH Que no interfiera con la HAART Asequible El anticonceptivo ideal para una mujer VIH positivo sera: Confiable Seguro (por ej. sin incremento del riesgo de enfermedad plvica inflamatoria) Conveniente, para que se adapte al estilo de vida de la mujer y asegure el cumplimiento Reversible, si se planifica un embarazo futuro Evitara la transmisin del VIH a un compaero negativo No interferira con la HAART Asequible Comnmente, la anticoncepcin ideal debe incluir preservativos El anticonceptivo ideal para una mujer VIH positivo sera: Confiable Seguro (por ej. sin incremento del riesgo de enfermedad plvica inflamatoria) Conveniente, para que se adapte al estilo de vida de la mujer y asegure el cumplimiento Reversible, si se planifica un embarazo futuro Evitara la transmisin del VIH a un compaero negativo No interferira con la HAART Asequible Comnmente, la anticoncepcin ideal debe incluir preservativos

    18. Existe una serie de opciones anticonceptivas disponibles para mujeres VIH positivo o que tengan una relacin con un compaero VIH positivo. Es necesario hacer elecciones anticonceptivas de forma individual, sabiendo que los preservativos por s solos pueden brindar proteccin insuficiente contra embarazos. De las alternativas: Debido a las potenciales interacciones entre la terapia antirretroviral (ART) y la pldora anticonceptiva oral combinada (COC), los parches ORTHO EVRA, la pldora que slo contiene progesterona (POP) y los implantes, tal vez ser mejor evitar estos mtodos para las mujeres en HAART o que reciben otros frmacos inductores de enzimas hepticas No hay ninguna interaccin adversa conocida entre la HAART y el acetato de medroxiprogesterona de depsito (DMPA), el sistema intrauterino con levonorgestrel (SIU-LNG) y los dispositivos intrauterinos (DIU) Referencias Mostad SB, Overbaugh J, DeVange DM, et al. Hormonal contraception, vitamin A deficiency, and other risk factors for shedding of HIV-1 infected cells from the cervix and vagina. Lancet 1997; Sep 27;350(9082):922-7 Wang CC, McClelland RS, Overbaugh J, et al. The effect of hormonal contraception on genital tract shedding of HIV-1. AIDS 2004; 18(2):205-9 Existe una serie de opciones anticonceptivas disponibles para mujeres VIH positivo o que tengan una relacin con un compaero VIH positivo. Es necesario hacer elecciones anticonceptivas de forma individual, sabiendo que los preservativos por s solos pueden brindar proteccin insuficiente contra embarazos. De las alternativas: Debido a las potenciales interacciones entre la terapia antirretroviral (ART) y la pldora anticonceptiva oral combinada (COC), los parches ORTHO EVRA, la pldora que slo contiene progesterona (POP) y los implantes, tal vez ser mejor evitar estos mtodos para las mujeres en HAART o que reciben otros frmacos inductores de enzimas hepticas No hay ninguna interaccin adversa conocida entre la HAART y el acetato de medroxiprogesterona de depsito (DMPA), el sistema intrauterino con levonorgestrel (SIU-LNG) y los dispositivos intrauterinos (DIU) Referencias Mostad SB, Overbaugh J, DeVange DM, et al. Hormonal contraception, vitamin A deficiency, and other risk factors for shedding of HIV-1 infected cells from the cervix and vagina. Lancet 1997; Sep 27;350(9082):922-7 Wang CC, McClelland RS, Overbaugh J, et al. The effect of hormonal contraception on genital tract shedding of HIV-1. AIDS 2004; 18(2):205-9

    19. Las pautas de tratamiento antiretroviral para embarazadas con VIH avaladas por la OPS/OMS han sido de gran efectividad en Venezuela, ya que el Ministerio de Salud proporciona el acceso a las pruebas de laboratorio, terapia TARGA, acceso al parto va cesrea y tambin puede ser parto natural con control, dotacin de los sucedneos de la leche maternizada y seguimiento y control de los bebs Esto ha dado como resultado que la infeccin por transmisin vertical controlada sea del 0% Sin embargo, en Venezuela sigue en aumento los casos de transmisin del VIH de madre a hijo, ya que la mayora de mujeres que dan a luz, en su gran mayora son jvenes que no se controlan el embarazo, ni se hacen ningn tipo de exmenes de VIH y otras ETSs, ni hematologa completa Ellas van directamente a dar a luz y por esta causa siguen naciendo cada vez ms nios infectados con VIH Se necesita hacer un Programa de Prevencin ms eficaz que tenga como objetivo a las poblaciones de mujeres ms vulnerables, de bajo nivel educativo y pobres, que son la mayora que incurren en este riesgo Las pautas de tratamiento antiretroviral para embarazadas con VIH avaladas por la OPS/OMS han sido de gran efectividad en Venezuela, ya que el Ministerio de Salud proporciona el acceso a las pruebas de laboratorio, terapia TARGA, acceso al parto va cesrea y tambin puede ser parto natural con control, dotacin de los sucedneos de la leche maternizada y seguimiento y control de los bebs Esto ha dado como resultado que la infeccin por transmisin vertical controlada sea del 0% Sin embargo, en Venezuela sigue en aumento los casos de transmisin del VIH de madre a hijo, ya que la mayora de mujeres que dan a luz, en su gran mayora son jvenes que no se controlan el embarazo, ni se hacen ningn tipo de exmenes de VIH y otras ETSs, ni hematologa completa Ellas van directamente a dar a luz y por esta causa siguen naciendo cada vez ms nios infectados con VIH Se necesita hacer un Programa de Prevencin ms eficaz que tenga como objetivo a las poblaciones de mujeres ms vulnerables, de bajo nivel educativo y pobres, que son la mayora que incurren en este riesgo

    20. Transmisin de madre a hijo (TMH) El VIH se puede transmitir de madre a hijo (transmisin vertical) en varias etapas del embarazo y la maternidad: La transmisin de madre a hijo puede ocurrir en varias etapas del embarazo y la maternidad: Durante la gestacin en el vientre (el perodo desde la concepcin hasta el nacimiento), aproximadamente el 7% Durante el nacimiento en s (trabajo de parto/parto), alrededor del 18% Durante la lactancia, alrededor del 15% Referencias Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. N Engl J Med 1994; 331:1173-80 Kind C, Rudin C, Siegrist CA, et al. Prevention of vertical HIV transmission: additive protective effect of elective caesarean section and zidovudine prophylaxis. Swiss Neonatal HIV Study Group. AIDS 1998; 12 (2):205-10 The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1. N Engl J Med 1999; 340:977-87 The European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesarean section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomized clinical trial. Lancet 1999; 353:1035-9 Shapiro D, Tuomala R, Samelson R, et al. Mother-to-child HIV transmission according to antiretroviral therapy, mode of delivery and viral load (PACTG 367). 9th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Seattle, 24-28 February 2002. Abstract 114 Dunn DT, Newell ML, Ades AE, et al. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992; 340:585-8 Nduati R, John G, Mbori-Ngacha D, et al. Effect of breastfeeding and formula feeding on transmission of HIV-1: a randomized clinical trial. JAMA 2000; Mar 1; 283(9):1167-74 Coutsoudis A, Dabis F, Fawzi W, et al. Breastfeeding and HIV International Transmission Study Group. J Infect Dis 2004; Jun 15; 189(12):2154-66 Coutsoudis A, Pillay K, Spooner E, et al. Influence of infant-feeding patterns on early mother-to-child transmission of HIV-1 in Durban, South Africa: a prospective cohort study. South African Vitamin A Study Group. Lancet 1999; Aug 7; 354(9177):471-6La transmisin de madre a hijo puede ocurrir en varias etapas del embarazo y la maternidad: Durante la gestacin en el vientre (el perodo desde la concepcin hasta el nacimiento), aproximadamente el 7% Durante el nacimiento en s (trabajo de parto/parto), alrededor del 18% Durante la lactancia, alrededor del 15% Referencias Connor EM, Sperling RS, Gelber R, et al. Reduction of maternal-infant transmission of human immunodeficiency virus type 1 with zidovudine treatment. N Engl J Med 1994; 331:1173-80 Kind C, Rudin C, Siegrist CA, et al. Prevention of vertical HIV transmission: additive protective effect of elective caesarean section and zidovudine prophylaxis. Swiss Neonatal HIV Study Group. AIDS 1998; 12 (2):205-10 The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1. N Engl J Med 1999; 340:977-87 The European Mode of Delivery Collaboration. Elective caesarean section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomized clinical trial. Lancet 1999; 353:1035-9 Shapiro D, Tuomala R, Samelson R, et al. Mother-to-child HIV transmission according to antiretroviral therapy, mode of delivery and viral load (PACTG 367). 9th Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections. Seattle, 24-28 February 2002. Abstract 114 Dunn DT, Newell ML, Ades AE, et al. Risk of human immunodeficiency virus type 1 transmission through breastfeeding. Lancet 1992; 340:585-8 Nduati R, John G, Mbori-Ngacha D, et al. Effect of breastfeeding and formula feeding on transmission of HIV-1: a randomized clinical trial. JAMA 2000; Mar 1; 283(9):1167-74 Coutsoudis A, Dabis F, Fawzi W, et al. Breastfeeding and HIV International Transmission Study Group. J Infect Dis 2004; Jun 15; 189(12):2154-66 Coutsoudis A, Pillay K, Spooner E, et al. Influence of infant-feeding patterns on early mother-to-child transmission of HIV-1 in Durban, South Africa: a prospective cohort study. South African Vitamin A Study Group. Lancet 1999; Aug 7; 354(9177):471-6

    21. Minimizar el riesgo de TMH Si no hay ninguna intervencin, el riesgo de transmisin de VIH de madre a hijo es de alrededor del 15% al 30% si la madre no amamanta al nio. Con una lactancia prolongada, la probabilidad de infeccin puede ser de hasta el 45%1,2 La TMH es casi completamente evitable, donde hay servicios disponibles Los frmacos antirretrovirales pueden reducir la transmisin de VIH de madre a hijo en una o ms de las siguientes formas2: reducen la replicacin viral y, de ese modo, disminuyen la carga viral en plasma en mujeres embarazadas mediante una profilaxis previa a la exposicin de los bebs atravesando la placenta mediante una profilaxis posterior a la exposicin de los bebs despus del parto En los pases desarrollados, la terapia antirretroviral altamente activa (HAART, en ingls) ha reducido los ndices de transmisin vertical hasta 1-2% pero la HAART an no est disponible para todos en los pases de medianos y bajos ingresos. En estos pases, se les han ofrecido varios regmenes de ART ms simples y menos costosos a las mujeres embarazadas y/o a sus bebs recin nacidos2 Referencias De Cock K, Fowler MG, Mercier E, et al. Prevention of mother-to-child HIV transmission in resource-poor countries: translating research into policy and practice. JAMA 2000; 283:117582 Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA). Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2008. Agosto de 2008. Disponible en www.unaids.org Si no hay ninguna intervencin, el riesgo de transmisin de VIH de madre a hijo es de alrededor del 15% al 30% si la madre no amamanta al nio. Con una lactancia prolongada, la probabilidad de infeccin puede ser de hasta el 45%1,2 La TMH es casi completamente evitable, donde hay servicios disponibles Los frmacos antirretrovirales pueden reducir la transmisin de VIH de madre a hijo en una o ms de las siguientes formas2: reducen la replicacin viral y, de ese modo, disminuyen la carga viral en plasma en mujeres embarazadas mediante una profilaxis previa a la exposicin de los bebs atravesando la placenta mediante una profilaxis posterior a la exposicin de los bebs despus del parto En los pases desarrollados, la terapia antirretroviral altamente activa (HAART, en ingls) ha reducido los ndices de transmisin vertical hasta 1-2% pero la HAART an no est disponible para todos en los pases de medianos y bajos ingresos. En estos pases, se les han ofrecido varios regmenes de ART ms simples y menos costosos a las mujeres embarazadas y/o a sus bebs recin nacidos2 Referencias De Cock K, Fowler MG, Mercier E, et al. Prevention of mother-to-child HIV transmission in resource-poor countries: translating research into policy and practice. JAMA 2000; 283:117582 Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA). Informe sobre la epidemia mundial de VIH/SIDA 2008. Agosto de 2008. Disponible en www.unaids.org

    22. Factores que influyen en la transmisin perinatal de madre a hijo Se han identificado varios factores que influyen en el riesgo de la transmisin de madre a hijo: Factores maternos El principal factor de riesgo, que tambin constituye una barrera para la prevencin de la transmisin perinatal del VIH, es el desconocimiento de las mujeres embarazadas sobre su estado frente al VIH. Otros factores maternos correlacionados con un riesgo aumentado de TMH incluyen: Carga viral, recuentos de CD4 y etapa clnica de la enfermedad El sexo frecuente y sin proteccin con varios compaeros (que posiblemente lleve a un aumento del riesgo de ETS, otros procesos inflamatorios) Tabaquismo y uso de sustancias Falta de profilaxis con ART durante el embarazo Factores obsttricos Duracin de ROM (ruptura de bolsa): Los primeros estudios, antes del uso generalizado de ZDV, informaron un ndice incrementado en la transmisin de 14% a 25% entre madres con ROM de menos de 4 horas antes del parto Corioamnionitis: varios estudios informaron de que las mujeres con corioamnionitis clnica presentaron un riesgo aumentado de transmisin Parto vaginal: El beneficio de la cesrea no es sustancial cuando la carga viral materna es indetectable Los procedimientos invasivos como la amniocentesis o los electrodos fetales capilares no se debern usar en mujeres con infeccin con VIH Otros factores que pueden incrementar la probabilidad de parto prematuro y, por lo tanto, el riesgo de transmisin, incluye contracciones prematuras y embarazos con mltiples bebs Factores infantiles Parto antes de las 34 semanas de gestacin Algunos estudios han mostrado diferencias en los ndices de transmisin dependiendo del sexo del nio, pero esta evidencia no hay sido bien establecida Ver las referencias para obtener ms informacin sobre este tema: HIV and Infant Feeding. Guidance from the UK Chief Medical Officers Expert Advisory Group on AIDS. Revisado septiembre 2004. Department of Health Cohan D, Feakins C, Wara D, et al. Perinatal transmission of multidrug-resistant HIV-1 despite viral suppression on an enfuvirtide-based treatment regimen. AIDS 2005; 19 (9):989-90 Slattery MM, Morrison JJ. Preterm delivery. Lancet 2002; 360:1489-97 Wen SW, Smith G, Yang Q, et al. Epidemiology of preterm birth and neonatal outcome. Semin Fetal Neonatal Med 2004; 9 (6):429-35 Steer P. The epidemiology of preterm labour. Br J Obstet Gynaecol 2005; 112 Suppl 1:1-3 Ellis J, Williams H, Graves W, et al. Human immunodeficiency virus infection is a risk factor for adverse perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:903-6 Brocklehurst P, French R. The association between maternal HIV infection and perinatal outcome: a systematic review of the literature and meta-analysis. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:836-48 European Collaborative Study. Vertical transmission of HIV-1: maternal immune status and obstetric factors. AIDS 1996; 10:1675-81 Lorenzi P, Spicher VM, Laubereau B, et al. Antiretroviral therapies in pregnancy: maternal, fetal and neonatal effects: Swiss HIV Cohort Study, the Swiss Collaborative HIV and Pregnancy Study and the Swiss Neonatal Study. AIDS 1998; 12 (18):F241-F247 The European Collaborative Study and the Swiss Mother and Child HIV Cohort Study. Combination antiretroviral therapy and duration of pregnancy. AIDS 2000; 14:2913-20 Goldstein PJ, Smit R, Stevens M, Sever JL. Association between HIV in pregnancy and antiretroviral therapy, including protease inhibitors and low birth weight infants. Infect Dis Obstet Gynecol 2000; 8(2):94-8 European Collaborative Study. Increased risk of adverse pregnancy outcomes in HIV-infected women treated with highly active antiretroviral therapy in Europe [Research letter]. AIDS 2004; 18:2337-9 Taha TE, Nour S, Kumwenda NI, et al. Gender differences in perinatal HIV acquisition among African infants. Pediatrics. 2005; Feb;115(2):167-72 Thorne C, Newell ML; European Collaborative Study. Are girls more at risk of intrauterine-acquired HIV infection than boys? AIDS 2004; Jan 23;18(2):344-7Se han identificado varios factores que influyen en el riesgo de la transmisin de madre a hijo: Factores maternos El principal factor de riesgo, que tambin constituye una barrera para la prevencin de la transmisin perinatal del VIH, es el desconocimiento de las mujeres embarazadas sobre su estado frente al VIH. Otros factores maternos correlacionados con un riesgo aumentado de TMH incluyen: Carga viral, recuentos de CD4 y etapa clnica de la enfermedad El sexo frecuente y sin proteccin con varios compaeros (que posiblemente lleve a un aumento del riesgo de ETS, otros procesos inflamatorios) Tabaquismo y uso de sustancias Falta de profilaxis con ART durante el embarazo Factores obsttricos Duracin de ROM (ruptura de bolsa): Los primeros estudios, antes del uso generalizado de ZDV, informaron un ndice incrementado en la transmisin de 14% a 25% entre madres con ROM de menos de 4 horas antes del parto Corioamnionitis: varios estudios informaron de que las mujeres con corioamnionitis clnica presentaron un riesgo aumentado de transmisin Parto vaginal: El beneficio de la cesrea no es sustancial cuando la carga viral materna es indetectable Los procedimientos invasivos como la amniocentesis o los electrodos fetales capilares no se debern usar en mujeres con infeccin con VIH Otros factores que pueden incrementar la probabilidad de parto prematuro y, por lo tanto, el riesgo de transmisin, incluye contracciones prematuras y embarazos con mltiples bebs Factores infantiles Parto antes de las 34 semanas de gestacin Algunos estudios han mostrado diferencias en los ndices de transmisin dependiendo del sexo del nio, pero esta evidencia no hay sido bien establecida Ver las referencias para obtener ms informacin sobre este tema: HIV and Infant Feeding. Guidance from the UK Chief Medical Officers Expert Advisory Group on AIDS. Revisado septiembre 2004. Department of Health Cohan D, Feakins C, Wara D, et al. Perinatal transmission of multidrug-resistant HIV-1 despite viral suppression on an enfuvirtide-based treatment regimen. AIDS 2005; 19 (9):989-90 Slattery MM, Morrison JJ. Preterm delivery. Lancet 2002; 360:1489-97 Wen SW, Smith G, Yang Q, et al. Epidemiology of preterm birth and neonatal outcome. Semin Fetal Neonatal Med 2004; 9 (6):429-35 Steer P. The epidemiology of preterm labour. Br J Obstet Gynaecol 2005; 112 Suppl 1:1-3 Ellis J, Williams H, Graves W, et al. Human immunodeficiency virus infection is a risk factor for adverse perinatal outcome. Am J Obstet Gynecol 2002; 186:903-6 Brocklehurst P, French R. The association between maternal HIV infection and perinatal outcome: a systematic review of the literature and meta-analysis. Br J Obstet Gynaecol 1998; 105:836-48 European Collaborative Study. Vertical transmission of HIV-1: maternal immune status and obstetric factors. AIDS 1996; 10:1675-81 Lorenzi P, Spicher VM, Laubereau B, et al. Antiretroviral therapies in pregnancy: maternal, fetal and neonatal effects: Swiss HIV Cohort Study, the Swiss Collaborative HIV and Pregnancy Study and the Swiss Neonatal Study. AIDS 1998; 12 (18):F241-F247 The European Collaborative Study and the Swiss Mother and Child HIV Cohort Study. Combination antiretroviral therapy and duration of pregnancy. AIDS 2000; 14:2913-20 Goldstein PJ, Smit R, Stevens M, Sever JL. Association between HIV in pregnancy and antiretroviral therapy, including protease inhibitors and low birth weight infants. Infect Dis Obstet Gynecol 2000; 8(2):94-8 European Collaborative Study. Increased risk of adverse pregnancy outcomes in HIV-infected women treated with highly active antiretroviral therapy in Europe [Research letter]. AIDS 2004; 18:2337-9 Taha TE, Nour S, Kumwenda NI, et al. Gender differences in perinatal HIV acquisition among African infants. Pediatrics. 2005; Feb;115(2):167-72 Thorne C, Newell ML; European Collaborative Study. Are girls more at risk of intrauterine-acquired HIV infection than boys? AIDS 2004; Jan 23;18(2):344-7

    23. Reduccin de la TMH: Problemas a tratar Infeccin por VIH en mujeres en edad frtil Embarazos no planificados en las mujeres con VIH Transmisin durante el embarazo, el trabajo de parto, el parto y la lactancia El riesgo de transmisin de madre a hijo se puede minimizar de varias maneras: En primer lugar, evitando la infeccin por VIH en mujeres en edad frtil Reduciendo la probabilidad de embarazos no planificados en mujeres con VIH Minimizando el riesgo de transmisin durante el embarazo, el trabajo de parto, el parto y la lactancia a travs del acceso a un asesoramiento, tratamiento y servicios prenatales ptimosEl riesgo de transmisin de madre a hijo se puede minimizar de varias maneras: En primer lugar, evitando la infeccin por VIH en mujeres en edad frtil Reduciendo la probabilidad de embarazos no planificados en mujeres con VIH Minimizando el riesgo de transmisin durante el embarazo, el trabajo de parto, el parto y la lactancia a travs del acceso a un asesoramiento, tratamiento y servicios prenatales ptimos

    24. Intervenciones para reducir la TMH Con acceso al tratamiento ptimo y la prevencin, el riesgo de TMH es inferior al 2% Un programa integral para reducir la TMH incluye: disponibilidad mejorada, calidad y uso de los servicios de salud prenatal e infantil prueba de VIH y asesoramiento para VIH en el embarazo Cuidado prenatal Protocolos prenatales comunes Agentes antirretrovirales seguros y efectivos Intervenciones obsttricas: Evitar la amniotoma Evitar procedimientos: Frceps o extractor por vaco, electrodo capilar, muestreo de sangre capilar Restringir la episiotoma Cesrea electiva Prcticas para evitar la infeccin Cuidado postnatal Alimentacin exclusivamente con frmula Servicios anticonceptivosCon acceso al tratamiento ptimo y la prevencin, el riesgo de TMH es inferior al 2% Un programa integral para reducir la TMH incluye: disponibilidad mejorada, calidad y uso de los servicios de salud prenatal e infantil prueba de VIH y asesoramiento para VIH en el embarazo Cuidado prenatal Protocolos prenatales comunes Agentes antirretrovirales seguros y efectivos Intervenciones obsttricas: Evitar la amniotoma Evitar procedimientos: Frceps o extractor por vaco, electrodo capilar, muestreo de sangre capilar Restringir la episiotoma Cesrea electiva Prcticas para evitar la infeccin Cuidado postnatal Alimentacin exclusivamente con frmula Servicios anticonceptivos

    25. La gestante debe acudir a sus citas peridicas, las del control de embarazadas y las de su mdico infectlogo Debe acudir al control con el nutricionista Debe tener conciencia de que debe tomar sus ARV como lo indica el mdico Debe mantener sus relaciones sexuales usando condones Debe ser consciente de que no dar en ningn momento de amamantar al beb aunque est tomando medicamentos Debe estar pendiente de la fecha posible del parto y estar preparada para ser intervenida antes de la ltima semana Debe saber que el beb tiene que tomar un medicamento ARV con un gotero durante 1 mes y medio, el cual le proporcionar el mdico El mdico/a tratante deber contar en este caso muy especialmente con el apoyo de la consejera para hacer un seguimiento y dar apoyo a las mujeres durante el embarazo y despus del parto Es necesario realizar Talleres de Capacitacin para Futuras Madres, como parte del programa de atencin integral La gestante debe acudir a sus citas peridicas, las del control de embarazadas y las de su mdico infectlogo Debe acudir al control con el nutricionista Debe tener conciencia de que debe tomar sus ARV como lo indica el mdico Debe mantener sus relaciones sexuales usando condones Debe ser consciente de que no dar en ningn momento de amamantar al beb aunque est tomando medicamentos Debe estar pendiente de la fecha posible del parto y estar preparada para ser intervenida antes de la ltima semana Debe saber que el beb tiene que tomar un medicamento ARV con un gotero durante 1 mes y medio, el cual le proporcionar el mdico El mdico/a tratante deber contar en este caso muy especialmente con el apoyo de la consejera para hacer un seguimiento y dar apoyo a las mujeres durante el embarazo y despus del parto Es necesario realizar Talleres de Capacitacin para Futuras Madres, como parte del programa de atencin integral

    26. Cuidado prenatal y VIH El cuidado prenatal brinda la oportunidad de: Asesorar a las embarazadas sobre el riesgo de VIH Ofrecer pruebas de VIH Aconsejar sobre otras ETS y la salud sexual y reproductiva en general Ofrecer asesoramiento continuo sobre sexo seguro Ofrecer consejos esenciales de salud sobre nutricin y los peligros del uso de sustancias (alcohol, tabaco, drogas ilegales) Cuanto antes se pueda diagnosticar a una mujer, ms se reducir el riesgo de la TMH mediante medidas preventivas tales como la terapia y evitar la lactancia En muchas partes del mundo hoy en da se recomienda el anlisis de VIH de rutina para todas las mujeres embarazadas como parte del cuidado prenatal de rutina. Despus de notificar a la paciente, se lleva a cabo el asesoramiento y la prueba a menos que la paciente rehse a realizarse una prueba de VIH (consentimiento de exclusin voluntaria "opt-out" o "derecho a rehusarse") En algunos pases se recomienda una prueba rpida de anticuerpos contra el VIH con consentimiento de exclusin voluntaria realizada a la madre, de forma inmediata, para aquellas mujeres en trabajo de parto sin datos documentados sobre su estado frente al VIH durante el embarazo en curso Para mujeres diagnosticadas mediante un programa de pruebas prenatales, se les deber suministrar asesoramiento posterior a la prueba, el que se podr dar a travs de los servicios de maternidad o de medicina genitourinaria. El cuidado prenatal disponible depender de los recursos disponibles y de las necesidades del individuo. En cada unidad o departamento se deber establecer un sistema de vas de derivacin claras de modo que aquellas mujeres embarazadas diagnosticadas con infeccin por VIH reciban manejo y tratamiento de los equipos de especialistas apropiados. Estos equipos multidisciplinarios idealmente deberan incluir a un especialista en VIH, un obstetra, una partera especializada y un pediatra. Los psiclogos, trabajadores sociales, servicios de asesoramiento, grupos voluntarios y grupos de apoyo comunitario tambin pueden jugar un papel importante Es fundamental realizar una evaluacin temprana y minuciosa de las circunstancias sociales de una embarazada recientemente diagnosticada con VIH y, si fuera posible, se le debern dar clases prenatales diseadas especialmente, en las que se podr evitar un nfasis inadecuado sobre la lactancia y el parto vaginal Cuanto antes se pueda diagnosticar a una mujer, ms se reducir el riesgo de la TMH mediante medidas preventivas tales como la terapia y evitar la lactancia En muchas partes del mundo hoy en da se recomienda el anlisis de VIH de rutina para todas las mujeres embarazadas como parte del cuidado prenatal de rutina. Despus de notificar a la paciente, se lleva a cabo el asesoramiento y la prueba a menos que la paciente rehse a realizarse una prueba de VIH (consentimiento de exclusin voluntaria "opt-out" o "derecho a rehusarse") En algunos pases se recomienda una prueba rpida de anticuerpos contra el VIH con consentimiento de exclusin voluntaria realizada a la madre, de forma inmediata, para aquellas mujeres en trabajo de parto sin datos documentados sobre su estado frente al VIH durante el embarazo en curso Para mujeres diagnosticadas mediante un programa de pruebas prenatales, se les deber suministrar asesoramiento posterior a la prueba, el que se podr dar a travs de los servicios de maternidad o de medicina genitourinaria. El cuidado prenatal disponible depender de los recursos disponibles y de las necesidades del individuo. En cada unidad o departamento se deber establecer un sistema de vas de derivacin claras de modo que aquellas mujeres embarazadas diagnosticadas con infeccin por VIH reciban manejo y tratamiento de los equipos de especialistas apropiados. Estos equipos multidisciplinarios idealmente deberan incluir a un especialista en VIH, un obstetra, una partera especializada y un pediatra. Los psiclogos, trabajadores sociales, servicios de asesoramiento, grupos voluntarios y grupos de apoyo comunitario tambin pueden jugar un papel importante Es fundamental realizar una evaluacin temprana y minuciosa de las circunstancias sociales de una embarazada recientemente diagnosticada con VIH y, si fuera posible, se le debern dar clases prenatales diseadas especialmente, en las que se podr evitar un nfasis inadecuado sobre la lactancia y el parto vaginal

    27. Pruebas en el embarazo Relacionadas con el VIH Carga viral del ARN del VIH en plasma Bioqumica sangunea y recuento sanguneo total (recuento de clulas CD4) Pruebas de resistencia a frmacos antivirales Monitoreo de frmacos teraputicos Otras enfermedades infecciosas Prueba de tuberculina Prueba de Hepatitis B Prueba de Hepatitis C Papanicolau y deteccin de VPH Cultivos urinario y vaginal Deteccin de diabetes del embarazo Infecciones TORCH Prueba de enfermedad de Chagas de acuerdo a antecedentes epidemiolgicos Las pruebas en el embarazo relacionadas con el VIH pueden incluir: Carga viral del ARN del VIH en plasma Bioqumica sangunea y recuento sanguneo completo (incluido recuento de plaquetas y subgrupos de linfocitos [recuento de clulas CD4]) Pruebas de resistencia a frmacos antivirales Monitoreo de frmacos teraputicos Las pruebas en el embarazo relacionadas con otros riesgos pueden incluir: Tuberculosis Pruebas de funcin heptica Deteccin de infecciones de transmisin sexual Prueba de Hepatitis B Se deber considerar la deteccin de Hepatitis C en caso de uso actual o previo de drogas intravenosas Infecciones TORCH (enfermedades que causan problemas congnitos en un feto si se lo expone a ellas mientras est en el tero): Toxoplasmosis, Otras (como sfilis, varicela, paperas, parvovirus y VIH), Rubeola, Citomegalovirus, Herpes simple La prueba de VIH de rutina para exclusin voluntaria de mujeres embarazadas es clave para la prevencin de la transmisin del VIH de madre a hijo. Aunque muchos pases ofrecen pruebas de rutina para VIH en el embarazo, en algunos pases son pocas las mujeres a las que se les hace una prueba de rutina en cualquier etapa de su embarazo Las pruebas en el embarazo relacionadas con el VIH pueden incluir: Carga viral del ARN del VIH en plasma Bioqumica sangunea y recuento sanguneo completo (incluido recuento de plaquetas y subgrupos de linfocitos [recuento de clulas CD4]) Pruebas de resistencia a frmacos antivirales Monitoreo de frmacos teraputicos Las pruebas en el embarazo relacionadas con otros riesgos pueden incluir: Tuberculosis Pruebas de funcin heptica Deteccin de infecciones de transmisin sexual Prueba de Hepatitis B Se deber considerar la deteccin de Hepatitis C en caso de uso actual o previo de drogas intravenosas Infecciones TORCH (enfermedades que causan problemas congnitos en un feto si se lo expone a ellas mientras est en el tero): Toxoplasmosis, Otras (como sfilis, varicela, paperas, parvovirus y VIH), Rubeola, Citomegalovirus, Herpes simple La prueba de VIH de rutina para exclusin voluntaria de mujeres embarazadas es clave para la prevencin de la transmisin del VIH de madre a hijo. Aunque muchos pases ofrecen pruebas de rutina para VIH en el embarazo, en algunos pases son pocas las mujeres a las que se les hace una prueba de rutina en cualquier etapa de su embarazo

    28. Metas del tratamiento en el embarazo La meta de cuidado en el embarazo es tener una madre con una salud ptima que pueda ser madre de su beb no infectado y disfrutarlo El tratamiento del VIH en mujeres embarazadas debera apuntar a una supresin total del ARN del VIH para el momento del parto y, de preferencia, para el tercer trimestre, a fin de evitar la transmisin de madre a hijo. Esto debera equilibrarse con los riesgos de la ART para el feto y los efectos secundarios de la ART en la madreLa meta de cuidado en el embarazo es tener una madre con una salud ptima que pueda ser madre de su beb no infectado y disfrutarlo El tratamiento del VIH en mujeres embarazadas debera apuntar a una supresin total del ARN del VIH para el momento del parto y, de preferencia, para el tercer trimestre, a fin de evitar la transmisin de madre a hijo. Esto debera equilibrarse con los riesgos de la ART para el feto y los efectos secundarios de la ART en la madre

    29. Qu es lo que recomiendan las guas de tratamiento? El Grupo de Trabajo para Pautas Perinatales del VIH recomienda que los inhibidores de la proteasa reforzados sean el tratamiento de eleccin para las mujeres con VIH que desean quedar embarazadas1 La OMS recomienda la combinacin AZT+3TC+NVP como el tratamiento de eleccin2 La nevirapina es una alternativa, pero en mujeres con recuentos de CD4 mayores a 250 clulas/mm3 hay un riesgo aumentado de hepatotoxicidad, por lo tanto se recomienda una supervisin estricta1 Se deber evitar el uso de efavirenz en mujeres que planifican quedar embarazadas debido a su potencial teratognico1,2 Se deber evitar el uso de efavirenz en el primer trimestre. Se puede considerar su uso despus del primer trimestre si, despus de haber considerado otras alternativas, esta es la mejor opcin para una mujer en particular. Si se va a continuar con el uso de efavirenz postparto, se deber asegurar el uso de un mtodo anticonceptivo adecuado Se deber asesorar a las mujeres en edad frtil sobre a los riesgos y cmo evitar el embarazo. Debido a los ndices de fracaso conocidos de la anticoncepcin, se deber considerar enfticamente el uso de regmenes alternativos en mujeres en edad frtil Referencias Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009] Essential prevention and care interventions for adults and adolescents living with HIV in resource-limited settings 2008. Disponible en: http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/OMS_EPP_AFF_en.pdf [Acceso junio 2009]El Grupo de Trabajo para Pautas Perinatales del VIH recomienda que los inhibidores de la proteasa reforzados sean el tratamiento de eleccin para las mujeres con VIH que desean quedar embarazadas1 La OMS recomienda la combinacin AZT+3TC+NVP como el tratamiento de eleccin2 La nevirapina es una alternativa, pero en mujeres con recuentos de CD4 mayores a 250 clulas/mm3 hay un riesgo aumentado de hepatotoxicidad, por lo tanto se recomienda una supervisin estricta1 Se deber evitar el uso de efavirenz en mujeres que planifican quedar embarazadas debido a su potencial teratognico1,2 Se deber evitar el uso de efavirenz en el primer trimestre. Se puede considerar su uso despus del primer trimestre si, despus de haber considerado otras alternativas, esta es la mejor opcin para una mujer en particular. Si se va a continuar con el uso de efavirenz postparto, se deber asegurar el uso de un mtodo anticonceptivo adecuado Se deber asesorar a las mujeres en edad frtil sobre a los riesgos y cmo evitar el embarazo. Debido a los ndices de fracaso conocidos de la anticoncepcin, se deber considerar enfticamente el uso de regmenes alternativos en mujeres en edad frtil Referencias Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en: http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009] Essential prevention and care interventions for adults and adolescents living with HIV in resource-limited settings 2008. Disponible en: http://www.who.int/hiv/pub/prev_care/OMS_EPP_AFF_en.pdf [Acceso junio 2009]

    30. Qu es lo que recomiendan las guas de tratamiento? Resumen de las guas europeas (EACS)1 y britnicas (BHIVA)2 para iniciar la terapia en mujeres que desean quedar embarazadas: Los inhibidores reforzados de la proteasa son el tratamiento de eleccin para las mujeres con VIH que desean quedar embarazadas1,2 La nevirapina es una alternativa, pero en mujeres con recuentos de CD4 mayores a 250 clulas/mm3 hay un riesgo aumentado de hepatotoxicidad1,2 Se deber evitar el uso de efavirenz en mujeres que planifican quedar embarazadas debido a su potencial teratognico. Sin embargo, se puede considerar su uso despus del primer trimestre si, despus de haber considerado otras alternativas, esta es la mejor opcin para una mujer en particular. Si se va a continuar con el uso de efavirenz postparto, se deber asegurar el uso de un mtodo anticonceptivo adecuado1,2 Siempre consulte la publicacin ms reciente de las guas de prctica local adecuadas para su rea. Hasta la fecha, hay guas especficas disponibles para el manejo de mujeres con VIH que desean quedar embarazadas en Amrica Latina en Mxico3, Chile4, Venezuela5, Guatemala6. Cuando sea necesario, remtase a las guas alternativas disponibles, tales como las de EE.UU.7 o las pautas europeas1 Referencias European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe. Octubre 2008. Disponible en: http://www.eacs.eu/guide/index.htm [Acceso noviembre 2008] de Ruiter A, Mercey D, J Anderson J, et al. British HIV Association and Childrens HIV Association guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2008 Gua de manejo antirretroviral de las personas con VIH. Cuarta Edicin 2008. (Pautas mexicanas). Ministerio de Salud. Gua Clnica Sndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida, Chile. VIH/SIDA. 1era Ed. Santiago: Minsal, 2005 (Pautas chilenas) Gua de tratamiento antiretroviral de las personas que viven con el VIH/SIDA en Venezuela. Tercera Edicin. 2008-2009 (Pautas venezolanas) Reunin de Trabajo Revisin Y Modificacin Del Protocolo Nacional De Tratamiento Con ARVs, Guatemala 7. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009]Los inhibidores reforzados de la proteasa son el tratamiento de eleccin para las mujeres con VIH que desean quedar embarazadas1,2 La nevirapina es una alternativa, pero en mujeres con recuentos de CD4 mayores a 250 clulas/mm3 hay un riesgo aumentado de hepatotoxicidad1,2 Se deber evitar el uso de efavirenz en mujeres que planifican quedar embarazadas debido a su potencial teratognico. Sin embargo, se puede considerar su uso despus del primer trimestre si, despus de haber considerado otras alternativas, esta es la mejor opcin para una mujer en particular. Si se va a continuar con el uso de efavirenz postparto, se deber asegurar el uso de un mtodo anticonceptivo adecuado1,2 Siempre consulte la publicacin ms reciente de las guas de prctica local adecuadas para su rea. Hasta la fecha, hay guas especficas disponibles para el manejo de mujeres con VIH que desean quedar embarazadas en Amrica Latina en Mxico3, Chile4, Venezuela5, Guatemala6. Cuando sea necesario, remtase a las guas alternativas disponibles, tales como las de EE.UU.7 o las pautas europeas1 Referencias European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe. Octubre 2008. Disponible en: http://www.eacs.eu/guide/index.htm [Acceso noviembre 2008] de Ruiter A, Mercey D, J Anderson J, et al. British HIV Association and Childrens HIV Association guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2008 Gua de manejo antirretroviral de las personas con VIH. Cuarta Edicin 2008. (Pautas mexicanas). Ministerio de Salud. Gua Clnica Sndrome de la Inmunodeficiencia Adquirida, Chile. VIH/SIDA. 1era Ed. Santiago: Minsal, 2005 (Pautas chilenas) Gua de tratamiento antiretroviral de las personas que viven con el VIH/SIDA en Venezuela. Tercera Edicin. 2008-2009 (Pautas venezolanas) Reunin de Trabajo Revisin Y Modificacin Del Protocolo Nacional De Tratamiento Con ARVs, Guatemala 7. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009]

    31. Recomendaciones del Grupo de Trabajo sobre VIH del Sistema de Salud Pblica de EU Recomendaciones para el rgimen de ART en embarazadas: Evitar el EFV en el primer trimestre Nevirapina se recomienda si los recuentos de CD4 < 250 clulas. Se puede iniciar en embarazadas con recuentos de CD4 >250 clulas/mm3 pero slo si los beneficios superan evidentemente el riesgo de hepatotoxicidad (la continuacin es posible si se inicia antes del embarazo) TDF slo se usar en circunstancias especiales Usar LPV/r como IP/r de eleccin ZDV debera formar parte del rgimen Las elecciones de rgimen en embarazadas son los mismos que para las mujeres que no estn embarazadas en general excepto: Evitar el efavirenz en el primer trimestre ya que puede causar malformaciones congnitas. Se puede considerar su uso despus del primer trimestre si, despus de haber considerado otras alternativas, esta es la mejor opcin para una mujer en particular. Si se va a continuar con el uso de efavirenz postparto, se deber asegurar el uso de un mtodo anticonceptivo adecuado Slo se deber iniciar tratamiento con nevirapina en embarazadas con recuentos de CD4 >250 clulas/mm3 si el beneficio supera ampliamente al riesgo, debido al aumento de riesgo de hepatotoxicidad potencialmente fatal en mujeres con recuentos elevados de CD4. Las embarazadas que reciben regmenes que contienen NVP y que presentan supresin virolgica y toleran el rgimen debern continuar con la terapia, independientemente del recuento de CD4 Slo se deber usar tenofovir cuando no haya una opcin alternativa disponible La terapia con lopinavir/ritonavir es la terapia con inhibidores de proteasa de eleccin, sin embargo, se recomienda el uso de atazanavir como IP alternativo para usarlo en regmenes combinados en el embarazo. ste se deber administrar como rgimen de bajas dosis de ritonavir reforzado Si fuera posible, se deber incluir zidovudina en el rgimen debido a su capacidad de evitar la transmisin del VIH de madre a hijo Referencia 1. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009]Las elecciones de rgimen en embarazadas son los mismos que para las mujeres que no estn embarazadas en general excepto: Evitar el efavirenz en el primer trimestre ya que puede causar malformaciones congnitas. Se puede considerar su uso despus del primer trimestre si, despus de haber considerado otras alternativas, esta es la mejor opcin para una mujer en particular. Si se va a continuar con el uso de efavirenz postparto, se deber asegurar el uso de un mtodo anticonceptivo adecuado Slo se deber iniciar tratamiento con nevirapina en embarazadas con recuentos de CD4 >250 clulas/mm3 si el beneficio supera ampliamente al riesgo, debido al aumento de riesgo de hepatotoxicidad potencialmente fatal en mujeres con recuentos elevados de CD4. Las embarazadas que reciben regmenes que contienen NVP y que presentan supresin virolgica y toleran el rgimen debern continuar con la terapia, independientemente del recuento de CD4 Slo se deber usar tenofovir cuando no haya una opcin alternativa disponible La terapia con lopinavir/ritonavir es la terapia con inhibidores de proteasa de eleccin, sin embargo, se recomienda el uso de atazanavir como IP alternativo para usarlo en regmenes combinados en el embarazo. ste se deber administrar como rgimen de bajas dosis de ritonavir reforzado Si fuera posible, se deber incluir zidovudina en el rgimen debido a su capacidad de evitar la transmisin del VIH de madre a hijo Referencia 1. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009]

    32. Guas europeas (EACS) El rgimen de ART usado en embarazadas es el mismo que para mujeres no embarazadas, excepto: Evitar el EFV No iniciar abacavir, nevirapine y TDF (la continuacin es posible si se inicia antes del embarazo) Usar LPV/r or SQV/r como IP/r de eleccin ZDV debera formar parte del rgimen Las elecciones de rgimen en embarazadas son los mismos que para las mujeres que no estn embarazadas en general excepto: Evitar el efavirenz, que puede causar malformaciones congnitas Evitar la combinacin ddI + d4T No se debern iniciar ni abacavir ni nevirapina, pero se puede continuar con ellos si la mujer ya los est recibiendo y est estable Los inhibidores de la proteasa de eleccin son lopinavir/ritonavir y saquinavir reforzado con ritonavir Si fuera posible, se deber incluir zidovudina en el rgimen debido a su capacidad de evitar la transmisin del VIH de madre a hijo Referencia 1. European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe. Octubre2008. Disponible en: http://www.eacs.eu/guide/index.htm [Acceso noviembre 2008] Las elecciones de rgimen en embarazadas son los mismos que para las mujeres que no estn embarazadas en general excepto: Evitar el efavirenz, que puede causar malformaciones congnitas Evitar la combinacin ddI + d4T No se debern iniciar ni abacavir ni nevirapina, pero se puede continuar con ellos si la mujer ya los est recibiendo y est estable Los inhibidores de la proteasa de eleccin son lopinavir/ritonavir y saquinavir reforzado con ritonavir Si fuera posible, se deber incluir zidovudina en el rgimen debido a su capacidad de evitar la transmisin del VIH de madre a hijo Referencia 1. European AIDS Clinical Society (EACS) Guidelines for the Clinical Management and Treatment of HIV Infected Adults in Europe. Octubre2008. Disponible en: http://www.eacs.eu/guide/index.htm [Acceso noviembre 2008]

    33. Referencia 1. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009]Referencia 1. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009]

    34. Guis estadounidenses sobre el uso de terapia antiretroviral en el embarazo Referencia 1. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009]Referencia 1. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009]

    35. Parto por cesrea vs. parto vaginal En un estudio de 560 mujeres embarazadas con niveles de ARN del VIH indetectables, se observo la asociacin de cesrea electiva con una reduccin del 90% en el riesgo de TMH comparado con el parto vaginal o la cesrea de emergencia Es posible que la cesrea no sea mejor que el parto vaginal en embarazos a trmino en mujeres con una carga viral <400 Entre 560 mujeres con niveles indetectables de ARN del VIH, se asoci la cesrea electiva con una reduccin del 90% en el riesgo de TMH (cociente de probabilidades, 0,10; IC 95%, 0,03-0,33), comparado con el parto vaginal o la cesrea de emergencia1 Los autores sugieren que ofrecer un parto por cesrea electiva a todas las mujeres VIH+, an en reas donde la HAART est disponible, es un manejo clnico adecuado, especialmente para personas con cargas virales detectables En otro estudio, la cesrea electiva tendi a estar asociada de forma inversa con la TMH en la poblacin general, pero no en madres que dieron a luz a trmino con una carga viral <400 copias/mL [cociente de probabilidades (OR), 0,83; IC 95%, 0,29-2,39; P = 0,37].2 Entre ellas, slo la duracin de la terapia prenatal se asoci con la transmisin (OR por semana, 0,94; IC 95%, 0,90-0,99; P = 0,03) Referencias European Collaborative Study. Mother-to-child transmission of HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2005; 40(3):458-65 Warszawski J, Tubiana R, Le Chenadec J, et al. Mother-to-child HIV transmission despite antiretroviral therapy in the ANRS French Perinatal Cohort. AIDS 2008; 22 (2):289-99Entre 560 mujeres con niveles indetectables de ARN del VIH, se asoci la cesrea electiva con una reduccin del 90% en el riesgo de TMH (cociente de probabilidades, 0,10; IC 95%, 0,03-0,33), comparado con el parto vaginal o la cesrea de emergencia1 Los autores sugieren que ofrecer un parto por cesrea electiva a todas las mujeres VIH+, an en reas donde la HAART est disponible, es un manejo clnico adecuado, especialmente para personas con cargas virales detectables En otro estudio, la cesrea electiva tendi a estar asociada de forma inversa con la TMH en la poblacin general, pero no en madres que dieron a luz a trmino con una carga viral <400 copias/mL [cociente de probabilidades (OR), 0,83; IC 95%, 0,29-2,39; P = 0,37].2 Entre ellas, slo la duracin de la terapia prenatal se asoci con la transmisin (OR por semana, 0,94; IC 95%, 0,90-0,99; P = 0,03) Referencias European Collaborative Study. Mother-to-child transmission of HIV infection in the era of highly active antiretroviral therapy. Clin Infect Dis 2005; 40(3):458-65 Warszawski J, Tubiana R, Le Chenadec J, et al. Mother-to-child HIV transmission despite antiretroviral therapy in the ANRS French Perinatal Cohort. AIDS 2008; 22 (2):289-99

    36. Recomendaciones del Grupo de Trabajo para Pautas Perinatales del VIH sobre la profilaxis con ART para lactantes1: Se recomienda un rgimen de quimioprofilaxis con ZDV neonatal de 6 semanas para todos los neonatos expuestos al VIH a fin de reducir la transmisin perinatal del VIH Se deber iniciar la ZDV tan pronto como sea posible despus del nacimiento, preferiblemente de 6 a 12 horas despus del parto Se recomienda administrar el rgimen de profilaxis con ZDV durante 6 semanas en dosis adecuadas a la edad gestacional; se debern administrar dosis diferentes de ZDV para los bebs prematuros de <35 semanas y para bebs de =35 semanas No se puede recomendar el uso de otra ART adems de ZDV en nios prematuros debido a la falta de datos sobre dosificacin y seguridad Algunos especialistas consideran el uso de ZDV en combinacin con otras ART en ciertas situaciones, aunque se desconoce el rgimen profilctico ptimo para bebs que nacen de mujeres en estas circunstancias. Estas incluyen: bebs nacidos de madres que recibieron frmacos antes y durante el parto pero que tenan una supresin viral subptima en el momento del parto, especialmente si fue un parto vaginal; bebs nacidos de madres que slo recibieron frmacos durante el parto; bebs nacidos de madres que no recibieron frmacos antes ni durante el parto; y bebs nacidos de madres con un virus que se sabe que es resistente a la ART Se recomienda el uso durante el parto y neonatal de ZDV independientemente de los antecedentes de resistencia materna a la ZDV Las decisiones con respecto al uso de frmacos adicionales depender de los antecedentes de exposicin materna pasada y presente a la ART, el nivel de ARN del VIH en la madre durante o cerca del parto, pruebas de resistencia materna actuales y previas y la disponibilidad de formulacin del frmaco e informacin sobre la dosificacin en el beb Referencia 1. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009] Recomendaciones del Grupo de Trabajo para Pautas Perinatales del VIH sobre la profilaxis con ART para lactantes1: Se recomienda un rgimen de quimioprofilaxis con ZDV neonatal de 6 semanas para todos los neonatos expuestos al VIH a fin de reducir la transmisin perinatal del VIH Se deber iniciar la ZDV tan pronto como sea posible despus del nacimiento, preferiblemente de 6 a 12 horas despus del parto Se recomienda administrar el rgimen de profilaxis con ZDV durante 6 semanas en dosis adecuadas a la edad gestacional; se debern administrar dosis diferentes de ZDV para los bebs prematuros de <35 semanas y para bebs de =35 semanas No se puede recomendar el uso de otra ART adems de ZDV en nios prematuros debido a la falta de datos sobre dosificacin y seguridad Algunos especialistas consideran el uso de ZDV en combinacin con otras ART en ciertas situaciones, aunque se desconoce el rgimen profilctico ptimo para bebs que nacen de mujeres en estas circunstancias. Estas incluyen: bebs nacidos de madres que recibieron frmacos antes y durante el parto pero que tenan una supresin viral subptima en el momento del parto, especialmente si fue un parto vaginal; bebs nacidos de madres que slo recibieron frmacos durante el parto; bebs nacidos de madres que no recibieron frmacos antes ni durante el parto; y bebs nacidos de madres con un virus que se sabe que es resistente a la ART Se recomienda el uso durante el parto y neonatal de ZDV independientemente de los antecedentes de resistencia materna a la ZDV Las decisiones con respecto al uso de frmacos adicionales depender de los antecedentes de exposicin materna pasada y presente a la ART, el nivel de ARN del VIH en la madre durante o cerca del parto, pruebas de resistencia materna actuales y previas y la disponibilidad de formulacin del frmaco e informacin sobre la dosificacin en el beb Referencia 1. Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009]

    37. Se recomienda el anlisis de resistencia a frmacos contra el VIH en: Todas las embarazadas sin tratamiento previo antes de iniciar el tratamiento o la profilaxis con ART1 Todas las mujeres que reciben terapia antiretroviral prenatal con niveles persistentemente detectables de ARN del VIH o con supresin viral subptima despus de iniciar la terapia antirretroviral1 (Pautas venezolanas) Para la prevencin ptima de la transmisin perinatal, se puede justificar una iniciacin emprica de la terapia antiretroviral con ajuste segn sea necesario despus de que los resultados de las pruebas de resistencia estn disponibles1 Consultar Pautas Latinoamericanas locales24 Venezuela: pruebas de resistencia en mujeres con tratamiento previo y sospecha de resistencia a algn ARV Chile: similar a Venezuela Mxico: pruebas de resistencia a todas las embarazadas, especialmente a aquellas con tratamiento previo con ARV Se puede justificar la determinacin del genotipo (o fenotipo) del VIH: Antes de la terapia (en la presentacin) Si hay viremia en terapia establecida Si considera cambiar de terapia En el parto si est en monoterapia 2 3 semanas despus de suspender la terapia de supresin Puede ocurrir una transmisin de la resistencia al frmaco al lactante Las recomendaciones de pruebas de resistencia a la ART varan por localidad. Lo ideal es realizarles una prueba de resistencia inicial a todas las embarazadas con el diagnstico y realizarles otra prueba despus de una terapia antirretroviral de corto plazo (START, en ingls). Si esto no es posible, se justifica la realizacin de pruebas de resistencia a la ART en pacientes embarazadas VIH+ sin tratamiento previo, as como las pruebas en pacientes con infeccin aguda por VIH e insuficiencia virolgica o supresin viral subptima por ART El cambio a un rgimen ms complejo durante el embarazo puede afectar adversamente la adherencia y dar como resultado la insuficiencia virolgica en el parto. Puede ser favorable esperar para iniciar la ART hasta que los resultados de las pruebas de resistencia estn disponibles a fin de evitar la receta de un rgimen subptimo Existe la preocupacin de que el uso de monoterapia con ZDV en el embarazo pueda llevar al surgimiento de un virus resistente al frmaco, que posiblemente comprometa el cuidado futuro de la madre. Aunque los primeros estudios demostraron resistencia, ahora parece ser que el riesgo de desarrollar resistencia a la ZDV probablemente sea bajo si la monoterapia se restringe a mujeres asintomticas sin tratamiento previo con cargas virales bajas y buenos recuentos de clulas CD4 La larga vida media de la NVP y su baja barrera gentica contribuyen al desarrollo de resistencia y esto tiene implicaciones en su uso como intervencin a dosis nica o en un rgimen de HAART a corto plazo La elevada barrera gentica a la resistencia de IP reforzados y su breve vida media plasmtica los hacen una opcin ms atractiva para START que para INNTI Puede ocurrir una transmisin del virus resistente al frmaco al lactante. Aunque algunos estudios han indicado que la resistencia al frmaco no est necesariamente asociada con un riesgo incrementado de transmisin perinatal, an no hay informacin suficiente para definir con claridad la relacin entre mutantes resistentes a los frmacos y la transmisin de madre a hijo Referencias Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009] de Ruiter A, Mercey D, J Anderson J, et al. British HIV Association and Childrens HIV Association guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2008. HIV Med 2008; 9:452502Se puede justificar la determinacin del genotipo (o fenotipo) del VIH: Antes de la terapia (en la presentacin) Si hay viremia en terapia establecida Si considera cambiar de terapia En el parto si est en monoterapia 2 3 semanas despus de suspender la terapia de supresin Puede ocurrir una transmisin de la resistencia al frmaco al lactante Las recomendaciones de pruebas de resistencia a la ART varan por localidad. Lo ideal es realizarles una prueba de resistencia inicial a todas las embarazadas con el diagnstico y realizarles otra prueba despus de una terapia antirretroviral de corto plazo (START, en ingls). Si esto no es posible, se justifica la realizacin de pruebas de resistencia a la ART en pacientes embarazadas VIH+ sin tratamiento previo, as como las pruebas en pacientes con infeccin aguda por VIH e insuficiencia virolgica o supresin viral subptima por ART El cambio a un rgimen ms complejo durante el embarazo puede afectar adversamente la adherencia y dar como resultado la insuficiencia virolgica en el parto. Puede ser favorable esperar para iniciar la ART hasta que los resultados de las pruebas de resistencia estn disponibles a fin de evitar la receta de un rgimen subptimo Existe la preocupacin de que el uso de monoterapia con ZDV en el embarazo pueda llevar al surgimiento de un virus resistente al frmaco, que posiblemente comprometa el cuidado futuro de la madre. Aunque los primeros estudios demostraron resistencia, ahora parece ser que el riesgo de desarrollar resistencia a la ZDV probablemente sea bajo si la monoterapia se restringe a mujeres asintomticas sin tratamiento previo con cargas virales bajas y buenos recuentos de clulas CD4 La larga vida media de la NVP y su baja barrera gentica contribuyen al desarrollo de resistencia y esto tiene implicaciones en su uso como intervencin a dosis nica o en un rgimen de HAART a corto plazo La elevada barrera gentica a la resistencia de IP reforzados y su breve vida media plasmtica los hacen una opcin ms atractiva para START que para INNTI Puede ocurrir una transmisin del virus resistente al frmaco al lactante. Aunque algunos estudios han indicado que la resistencia al frmaco no est necesariamente asociada con un riesgo incrementado de transmisin perinatal, an no hay informacin suficiente para definir con claridad la relacin entre mutantes resistentes a los frmacos y la transmisin de madre a hijo Referencias Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009] de Ruiter A, Mercey D, J Anderson J, et al. British HIV Association and Childrens HIV Association guidelines for the management of HIV infection in pregnant women 2008. HIV Med 2008; 9:452502

    38. Infeccin concomitante con virus de la hepatitis B Deteccin del antgeno de superficie de la hepatitis B No se recomienda el uso de terapias con interfern durante el embarazo El tratamiento debera incluir tenofovir ms 3TC o emtricitabina (FTC) Se deber monitorear cuidadosamente la toxicidad heptica Los nios nacidos de mujeres con infeccin por hepatitis B debern recibir inmunoglobulina de la hepatitis B (HBIG) e iniciar la serie de tres dosis de vacunacin contra la hepatitis B en un lapso de 12 horas desde el nacimiento Se recomienda la deteccin del antgeno de superficie de la hepatitis B para todas las embarazadas infectadas por VIH que no se han sometido a esa prueba durante su embarazo actual No se recomienda el uso del interfern alfa y del interfern alfa pegilado durante el embarazo Para embarazadas con virus de hepatitis B (VHB) crnica (es decir, antgeno de superficie de la hepatitis B positivo durante ms de 6 meses)/infeccin concomitante con VIH que requieran tratamiento antirretroviral para la enfermedad por VIH o que requieran terapia anti-VHB, se recomienda el uso de un rgimen de tres frmacos que incluya una cadena principal de INTI dual con tenofovir ms 3TC o emtricitabina (FTC) Para mujeres que requieran tratamiento para el VHB pero no para el VIH, las opciones posparto incluyen la suspensin de los frmacos antirretrovirales y el inicio de interfern alfa pegilado para el tratamiento del VHB o la continuacin del rgimen antirretroviral de tres frmacos Para embarazadas con infeccin concomitante de VHB y VIH que no requieren tratamiento para el VIH o el VHB y que, por lo tanto, suspenden la profilaxis posparto, se recomienda la consulta con un especialista en VIH y VHB. Muchos especialistas administraran un rgimen de tres frmacos antes del parto incluyendo la cadena principal de INTI dual con tenofovir ms 3TC o FTC y suspender el rgimen posparto, con un monitoreo posparto cuidadoso de la exacerbacin de la enfermedad por VHB, que se podra tratar con terapia especfica para el VHB tal como el interfern alfa pegilado O bien, algunos especialistas administraran un rgimen preparto de tres frmacos que incluya una cadena principal de INTI dual que no contenga 3TC, o FTC (por ej., ZDV + ddI), con suspensin posparto Se deber asesorar a las embarazadas con infeccin concomitante por VHB y VIH que reciben frmacos antirretrovirales sobre los signos y sntomas de toxicidad heptica y se debern evaluar las transaminasas 2 semanas despus del inicio de la terapia o profilaxis antirretroviral y luego una vez por mes como mnimo Los nios nacidos de mujeres con infeccin por hepatitis B debern recibir inmunoglobulina de la hepatitis B (HBIG) e iniciar la serie de tres dosis de vacunacin contra la hepatitis B en un lapso de 12 horas desde el nacimiento Referencia Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009] Se recomienda la deteccin del antgeno de superficie de la hepatitis B para todas las embarazadas infectadas por VIH que no se han sometido a esa prueba durante su embarazo actual No se recomienda el uso del interfern alfa y del interfern alfa pegilado durante el embarazo Para embarazadas con virus de hepatitis B (VHB) crnica (es decir, antgeno de superficie de la hepatitis B positivo durante ms de 6 meses)/infeccin concomitante con VIH que requieran tratamiento antirretroviral para la enfermedad por VIH o que requieran terapia anti-VHB, se recomienda el uso de un rgimen de tres frmacos que incluya una cadena principal de INTI dual con tenofovir ms 3TC o emtricitabina (FTC) Para mujeres que requieran tratamiento para el VHB pero no para el VIH, las opciones posparto incluyen la suspensin de los frmacos antirretrovirales y el inicio de interfern alfa pegilado para el tratamiento del VHB o la continuacin del rgimen antirretroviral de tres frmacos Para embarazadas con infeccin concomitante de VHB y VIH que no requieren tratamiento para el VIH o el VHB y que, por lo tanto, suspenden la profilaxis posparto, se recomienda la consulta con un especialista en VIH y VHB. Muchos especialistas administraran un rgimen de tres frmacos antes del parto incluyendo la cadena principal de INTI dual con tenofovir ms 3TC o FTC y suspender el rgimen posparto, con un monitoreo posparto cuidadoso de la exacerbacin de la enfermedad por VHB, que se podra tratar con terapia especfica para el VHB tal como el interfern alfa pegilado O bien, algunos especialistas administraran un rgimen preparto de tres frmacos que incluya una cadena principal de INTI dual que no contenga 3TC, o FTC (por ej., ZDV + ddI), con suspensin posparto Se deber asesorar a las embarazadas con infeccin concomitante por VHB y VIH que reciben frmacos antirretrovirales sobre los signos y sntomas de toxicidad heptica y se debern evaluar las transaminasas 2 semanas despus del inicio de la terapia o profilaxis antirretroviral y luego una vez por mes como mnimo Los nios nacidos de mujeres con infeccin por hepatitis B debern recibir inmunoglobulina de la hepatitis B (HBIG) e iniciar la serie de tres dosis de vacunacin contra la hepatitis B en un lapso de 12 horas desde el nacimiento Referencia Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009]

    39. Infeccin concomitante con virus de la hepatitis B Se recomienda la deteccin de la infeccin por virus de la hepatitis C (VHC) No se recomienda el uso de terapias con interfern y ribavirina durante el embarazo Se deber monitorear cuidadosamente la toxicidad heptica El modo de administracin se deber basar slo en la infeccin por VIH Se deber hacer pruebas de deteccin de infeccin por VHC mediante pruebas de ARN del VHC en lactantes de 2 a 6 meses de edad y/o pruebas de anticuerpos del VHC despus de los 15 meses de edad Se recomienda la deteccin de infeccin por virus de la hepatitis C (VHC) para todas las embarazadas infectadas por VIH que no se han sometido a esa prueba durante su embarazo actual No se recomienda el uso de interfern alfa pegilado y la ribavirina est contraindicado durante el embarazo Se deber considerar la terapia antirretroviral combinada con tres frmacos para todas las embarazadas con infeccin concomitante por VHC y VIH, independientemente del recuento de CD4 o de la carga viral de VIH; los frmacos antirretrovirales se podrn suspender posparto en mujeres que no requieran terapia contra el VIH para su propia salud Se deber asesorar a las embarazadas con infeccin concomitante por VHC y VIH que reciben frmacos antirretrovirales sobre los signos y sntomas de toxicidad heptica y se debern evaluar las transaminasas 2 semanas despus del inicio de la terapia o profilaxis antirretroviral en mujeres que no estaban recibiendo frmacos y luego una vez por mes como mnimo Las decisiones con respecto a la forma de administracin en las embarazadas con infeccin concomitante por VHC Y VIH deber basarse en consideraciones relacionadas con la infeccin por VIH exclusivamente Se deber hacer pruebas de deteccin de infeccin por VHC mediante pruebas de ARN del VHC en lactantes nacidos de madres con infeccin concomitante por VHC y VIH de 2 a 6 meses de edad y/o pruebas de anticuerpos del VHC despus de los 15 meses de edad Referencia Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009] Se recomienda la deteccin de infeccin por virus de la hepatitis C (VHC) para todas las embarazadas infectadas por VIH que no se han sometido a esa prueba durante su embarazo actual No se recomienda el uso de interfern alfa pegilado y la ribavirina est contraindicado durante el embarazo Se deber considerar la terapia antirretroviral combinada con tres frmacos para todas las embarazadas con infeccin concomitante por VHC y VIH, independientemente del recuento de CD4 o de la carga viral de VIH; los frmacos antirretrovirales se podrn suspender posparto en mujeres que no requieran terapia contra el VIH para su propia salud Se deber asesorar a las embarazadas con infeccin concomitante por VHC y VIH que reciben frmacos antirretrovirales sobre los signos y sntomas de toxicidad heptica y se debern evaluar las transaminasas 2 semanas despus del inicio de la terapia o profilaxis antirretroviral en mujeres que no estaban recibiendo frmacos y luego una vez por mes como mnimo Las decisiones con respecto a la forma de administracin en las embarazadas con infeccin concomitante por VHC Y VIH deber basarse en consideraciones relacionadas con la infeccin por VIH exclusivamente Se deber hacer pruebas de deteccin de infeccin por VHC mediante pruebas de ARN del VHC en lactantes nacidos de madres con infeccin concomitante por VHC y VIH de 2 a 6 meses de edad y/o pruebas de anticuerpos del VHC despus de los 15 meses de edad Referencia Perinatal HIV Guidelines Working Group. Public Health Service Task Force Recommendations for Use of Antiretroviral Drugs in Pregnant HIV-Infected Women for Maternal Health and Interventions to Reduce Perinatal HIV Transmission in the United States. Abril 29, 2009; pp 1-90. Disponible en http://aidsinfo.nih.gov/ContentFiles/PerinatalGL.pdf [Acceso junio 2009]

    40. Salud psicosocial, mental y bienestar emocional Evaluar el estado psicolgico antes de la concepcin, durante el embarazo y la maternidad An en pacientes sin enfermedad mental, pueden aparecer nuevas patologas, como la depresin posparto Las pacientes que presentan antecedentes de trastornos mentales o de uso de psicotrpicos deberan recibir atencin y vigilancia especializadas para reevaluar la seguridad y la eficacia del tratamiento psicotrpico durante el embarazo para hacer el seguimiento de la adherencia al tratamiento psicotrpico y antirretroviral Se debe promover la necesidad de la atencin psicolgica de las mujeres VIH durante el embarazo. Es importante una evaluacin profesional Las pacientes que presentan trastornos deben ser ayudadas por la consejera, la cual deber hacerle un seguimiento para que ella cumpla con la toma del tratamiento ARV y cumpla con las citas mdicas En los casos de mujeres VIH con trastornos, stas deben contar con el apoyo de sus familiares, los cuales debern acompaarlas a las citas mdicas. Es tarea de las consejeras involucrar a los familiares de estas mujeres en su cuidado y el cuidado del futuro bebSe debe promover la necesidad de la atencin psicolgica de las mujeres VIH durante el embarazo. Es importante una evaluacin profesional Las pacientes que presentan trastornos deben ser ayudadas por la consejera, la cual deber hacerle un seguimiento para que ella cumpla con la toma del tratamiento ARV y cumpla con las citas mdicas En los casos de mujeres VIH con trastornos, stas deben contar con el apoyo de sus familiares, los cuales debern acompaarlas a las citas mdicas. Es tarea de las consejeras involucrar a los familiares de estas mujeres en su cuidado y el cuidado del futuro beb

    41. Carga viral y CD4, Control Teraputico de Frmacos (CTF) Pruebas para descartar la presencia de hepatitis, sfilis y otras ITS, anemia, y tuberculosis (TB) Exmenes de Toxoplasmosis y citomegalovirus (CMV) Chequeo ginecolgico, Papanicolau Prueba de rutina de presin sangunea y anlisis de sangre y orina Carga viral y CD4, Control Teraputico de Frmacos (CTF) Pruebas para descartar la presencia de hepatitis, sfilis y otras ITS, anemia, y tuberculosis (TB) Exmenes de Toxoplasmosis y citomegalovirus (CMV) Chequeo ginecolgico, Papanicolau Prueba de rutina de presin sangunea y anlisis de sangre y orina

    42. Para reducir la probabilidad de transmitirle el VIH a su beb, primero la mujer debe conocer su estado frente al VIH Es importante hablar en un lenguaje sencillo para que la gestante entienda los nuevos trminos y las nuevas palabras que tienen que ver con el VIH La mujer embarazada con VIH no dispone de mucho tiempo para decidir sobre la toma de su tratamiento ARV, est obligada a tomarlo con mayor rapidez Es importante que acuda a las citas con su pareja o una amiga para que esa persona tenga la informacin y la apoye en todo momento desde el hogar Los grupos de autoapoyo de mujeres con VIH son una gran herramienta para aceptar su diagnstico de una manera asertiva y positiva El compartir experiencias y el dilogo con otras mujeres de igual condicin, minimiza la ansiedad, da seguridad y los relatos de como unas mujeres han superado esta situacin de vida fortalece a las nuevas que se estn enterando. Las mujeres VIH, se sienten acompaadas, que tienen amigas, que tienen quienes las comprendan y se sienten seguras Este manejo grupal ha dado excelentes resultados y es un gran aporte para el tratamiento y apoyo integral de las mujeres Es importante hablar en un lenguaje sencillo para que la gestante entienda los nuevos trminos y las nuevas palabras que tienen que ver con el VIH La mujer embarazada con VIH no dispone de mucho tiempo para decidir sobre la toma de su tratamiento ARV, est obligada a tomarlo con mayor rapidez Es importante que acuda a las citas con su pareja o una amiga para que esa persona tenga la informacin y la apoye en todo momento desde el hogar Los grupos de autoapoyo de mujeres con VIH son una gran herramienta para aceptar su diagnstico de una manera asertiva y positiva El compartir experiencias y el dilogo con otras mujeres de igual condicin, minimiza la ansiedad, da seguridad y los relatos de como unas mujeres han superado esta situacin de vida fortalece a las nuevas que se estn enterando. Las mujeres VIH, se sienten acompaadas, que tienen amigas, que tienen quienes las comprendan y se sienten seguras Este manejo grupal ha dado excelentes resultados y es un gran aporte para el tratamiento y apoyo integral de las mujeres

    43. Aunque muchos pases ofrecen pruebas de rutina para VIH en el embarazo, en algunos pases son pocas las mujeres a las que se les hace una prueba de rutina en cualquier etapa de su embarazo. La diapositiva muestra aquellos pases en los que se realiza la prueba de exclusin voluntaria de forma habitual. Los pases sin marca tienen una poltica alternativa o no tienen poltica para las pruebas Aunque muchos pases ofrecen pruebas de rutina para VIH en el embarazo, en algunos pases son pocas las mujeres a las que se les hace una prueba de rutina en cualquier etapa de su embarazo. La diapositiva muestra aquellos pases en los que se realiza la prueba de exclusin voluntaria de forma habitual. Los pases sin marca tienen una poltica alternativa o no tienen poltica para las pruebas

    44. Recomendaciones sobre las pruebas Prueba del VIH ofrecida a todas las mujeres en las primeras etapas del embarazo, o tan pronto como sea posible si se presenta tarde para la atencin prenatal Repeticin de la prueba durante el embarazo para mujeres con riesgo constante para VIH La prueba de VIH siempre debe ser repetida en el tercer trimestre, independientemente del riesgo Prueba rpida del VIH para mujeres que se presentan con trabajo de parto Resultados de la prueba disponibles en las salas de partos para el personal que corresponda La prueba de VIH de rutina para exclusin voluntaria de mujeres embarazadas es clave para la prevencin de la transmisin del VIH de madre a hijo La repeticin de la prueba en el tercer trimestre y la prueba rpida de VIH durante el trabajo de parto y el parto son estrategias adicionales para reducir an ms el ndice de transmisin perinatal del VIH. Aunque la cantidad de bebs infectados nacidos de mujeres con resultado negativo en las primeras etapas del embarazo es baja, se debern registrar todos los datos de que una mujer est en riesgo continuo de adquirir la infeccin durante el embarazo y ofrecerle la repeticin de la prueba Existen nuevos mtodos de pruebas rpidas que permiten la identificacin de mujeres VIH+ o de bebs expuestos al VIH en 20 a 60 minutos Las parteras y los mdicos que revisan a las mujeres durante la atencin prenatal deben asegurar que el resultado de la prueba de VIH est documentado con claridad. El personal de la sala de partos y todo el personal que lleve a cabo pruebas de deteccin gentica invasivas deber conocer el estado de la mujer frente al VIHLa prueba de VIH de rutina para exclusin voluntaria de mujeres embarazadas es clave para la prevencin de la transmisin del VIH de madre a hijo La repeticin de la prueba en el tercer trimestre y la prueba rpida de VIH durante el trabajo de parto y el parto son estrategias adicionales para reducir an ms el ndice de transmisin perinatal del VIH. Aunque la cantidad de bebs infectados nacidos de mujeres con resultado negativo en las primeras etapas del embarazo es baja, se debern registrar todos los datos de que una mujer est en riesgo continuo de adquirir la infeccin durante el embarazo y ofrecerle la repeticin de la prueba Existen nuevos mtodos de pruebas rpidas que permiten la identificacin de mujeres VIH+ o de bebs expuestos al VIH en 20 a 60 minutos Las parteras y los mdicos que revisan a las mujeres durante la atencin prenatal deben asegurar que el resultado de la prueba de VIH est documentado con claridad. El personal de la sala de partos y todo el personal que lleve a cabo pruebas de deteccin gentica invasivas deber conocer el estado de la mujer frente al VIH

    45. Es necesario realizar ms investigaciones en los siguientes puntos: Es una prctica en Venezuela suspender el tratamiento despus del parto a las mujeres que fueron diagnosticadas durante el embarazo. Esto trae como consecuencia el nerviosismo de las madres porque creen que al suspender el tratamiento enfermarn. Tenemos una confrontacin de opiniones sobre las pautas internacionales del Tratamiento Antiretroviral y las prcticas clnicas venezolanas. Las madres con VIH solicitan que se les siga dando su tratamiento ARV an despus del parto Es necesario seguir haciendo investigaciones sobre el tema de la lactancia materna. Si en realidad y aun la madre est tomando ARV no debe amamantar a su hijo. Esto crea en las mujeres una mortificacin porque sienten que de una manera ellas no le estn dando el afecto y amor a sus hijos. Sienten que la lactancia materna es una gran forma de demostrarle su afecto Es necesario realizar ms investigaciones en los siguientes puntos: Es una prctica en Venezuela suspender el tratamiento despus del parto a las mujeres que fueron diagnosticadas durante el embarazo. Esto trae como consecuencia el nerviosismo de las madres porque creen que al suspender el tratamiento enfermarn. Tenemos una confrontacin de opiniones sobre las pautas internacionales del Tratamiento Antiretroviral y las prcticas clnicas venezolanas. Las madres con VIH solicitan que se les siga dando su tratamiento ARV an despus del parto Es necesario seguir haciendo investigaciones sobre el tema de la lactancia materna. Si en realidad y aun la madre est tomando ARV no debe amamantar a su hijo. Esto crea en las mujeres una mortificacin porque sienten que de una manera ellas no le estn dando el afecto y amor a sus hijos. Sienten que la lactancia materna es una gran forma de demostrarle su afecto

    46. Embarazo y VIH: Se necesitan ms datos clnicos y ms estudios Los datos sobre embarazo, VIH y nios expuestos a la ART in utero son escasos: es difcil llevar a cabo estudios en este mbito Hallazgos basados en estudios pequeos: implicaciones clnicas poco claras Algunos datos muestran diferencias de gnero en la TMH y en la resistencia en lactantes Pero es raro que los datos en preadolescentes se individualicen por sexo Es difcil llevar a cabo estudios en este mbito y los datos sobre cuestiones relacionadas con el embarazo y el VIH son relativamente escasos Por ejemplo, algunos datos muestran diferencias en la TMH, por ej.: la transmisin in utero parece ser ms elevada en fetos de sexo femenino; la transmisin posparto es ms elevada en fetos de sexo masculino; la resistencia es ms elevada en bebs de sexo masculino y existe un mayor riesgo de transmisin por lactancia en varones. Sin embargo, es raro que los datos en preadolescentes se individualicen por sexo y los estudios en mujeres embarazadas y preadolescentes son relativamente poco frecuentes Muchos hallazgos se basan en pequeos estudios y las implicaciones clnicas generalmente son poco claras Aunque existen impedimentos para llevar a cabo estudios clnicos con la potencia suficiente en el mbito del VIH y el embarazo, se necesitan alternativas para resolver la falta de datos y para aclarar la significancia clnica de los hallazgos que surjan Es difcil llevar a cabo estudios en este mbito y los datos sobre cuestiones relacionadas con el embarazo y el VIH son relativamente escasos Por ejemplo, algunos datos muestran diferencias en la TMH, por ej.: la transmisin in utero parece ser ms elevada en fetos de sexo femenino; la transmisin posparto es ms elevada en fetos de sexo masculino; la resistencia es ms elevada en bebs de sexo masculino y existe un mayor riesgo de transmisin por lactancia en varones. Sin embargo, es raro que los datos en preadolescentes se individualicen por sexo y los estudios en mujeres embarazadas y preadolescentes son relativamente poco frecuentes Muchos hallazgos se basan en pequeos estudios y las implicaciones clnicas generalmente son poco claras Aunque existen impedimentos para llevar a cabo estudios clnicos con la potencia suficiente en el mbito del VIH y el embarazo, se necesitan alternativas para resolver la falta de datos y para aclarar la significancia clnica de los hallazgos que surjan

    47. Registro "Antiretroviral Pregnancy Registry" Es un registro internacional que recopila informes voluntarios sobre la exposicin de embarazadas a ARV Esta informacin se utiliza para un anlisis prospectivo del ndice de malformaciones congnitas asociadas con los ARV cuando se las compara con la poblacin general Proporciona informacin importante para complementar los datos de los ensayos clnicos Los datos ayudarn a los mdicos y a las pacientes para ponderar los riesgos y beneficios potenciales del tratamiento Se deber alentar a las mujeres embarazadas en ART para que participen en el registro El registro Antiretroviral Pregnancy Registry est destinado a brindar un aviso temprano de cualquier efecto teratognico importante asociado a una exposicin prenatal a los productos para ART monitoreados a travs del registro El registro es un estudio observacional voluntario, prospectivo, para documentar la exposicin y diseado para recopilar y evaluar los datos sobre los resultados de las exposiciones a productos antirretrovirales durante el embarazo Este registro es el nico proyecto expresamente establecido para evaluar las exposiciones a medicamentos antirretrovirales durante el primer trimestre, as como exposiciones prenatales posteriores. Los datos del registro complementan otras fuentes de datos y ayudan a los mdicos y las pacientes a ponderar los riesgos y beneficios posibles del tratamiento El registro Antiretroviral Pregnancy Registry est destinado a brindar un aviso temprano de cualquier efecto teratognico importante asociado a una exposicin prenatal a los productos para ART monitoreados a travs del registro El registro es un estudio observacional voluntario, prospectivo, para documentar la exposicin y diseado para recopilar y evaluar los datos sobre los resultados de las exposiciones a productos antirretrovirales durante el embarazo Este registro es el nico proyecto expresamente establecido para evaluar las exposiciones a medicamentos antirretrovirales durante el primer trimestre, as como exposiciones prenatales posteriores. Los datos del registro complementan otras fuentes de datos y ayudan a los mdicos y las pacientes a ponderar los riesgos y beneficios posibles del tratamiento

    48. Cantidad de malformaciones congnitas por trimestre de exposicin ms temprana a cada inhibidor de la proteasa Datos tomados de la Tabla 5 APR Malformaciones que cumplen nicamente con los criterios de los CDC. Excluye malformaciones informadas en abortos de <20 semanas Prevalencia e IC 95% informados para las exposiciones del 1er trimestre que tienen un denominador de =200 Se presentaron 52 resultados con una exposicin a un medicamento que ocurri en un trimestre desconocido. Estos fueron excluidos Las personas pueden aparecer en ms de una categora ya que las exposiciones no son mutuamente excluyentes Se presentaron 52 resultados con una exposicin a un medicamento que ocurri en un trimestre desconocido. Estos fueron excluidos Hasta el 31 de julio de 2007 El registro define a una malformacin congnita como cualquier defecto estructural o cromosmico importante o = 2 defectos condicionales que ocurren en lactantes o fetos con una edad gestacional mnima de 20 semanas. La definicin concuerda con el sistema de vigilancia de los CDC implementado en la poblacin. Prevalencia e IC 95% informados para exposiciones a frmacos en el 1er trimestre que tengan cantidades suficientes de nacimientos vivos (>200) despus de las exposiciones en el 1er trimestreDatos tomados de la Tabla 5 APR Malformaciones que cumplen nicamente con los criterios de los CDC. Excluye malformaciones informadas en abortos de <20 semanas Prevalencia e IC 95% informados para las exposiciones del 1er trimestre que tienen un denominador de =200 Se presentaron 52 resultados con una exposicin a un medicamento que ocurri en un trimestre desconocido. Estos fueron excluidos Las personas pueden aparecer en ms de una categora ya que las exposiciones no son mutuamente excluyentes Se presentaron 52 resultados con una exposicin a un medicamento que ocurri en un trimestre desconocido. Estos fueron excluidos Hasta el 31 de julio de 2007 El registro define a una malformacin congnita como cualquier defecto estructural o cromosmico importante o = 2 defectos condicionales que ocurren en lactantes o fetos con una edad gestacional mnima de 20 semanas. La definicin concuerda con el sistema de vigilancia de los CDC implementado en la poblacin. Prevalencia e IC 95% informados para exposiciones a frmacos en el 1er trimestre que tengan cantidades suficientes de nacimientos vivos (>200) despus de las exposiciones en el 1er trimestre

    49. ndice de malformaciones congnitas en nios nacidos vivos Este es el primer estudio con la potencia suficiente publicado sobre el riesgo global de malformaciones congnitas asociadas con exposiciones a LPV/r durante el embarazo. El APR inform una prevalencia global de malformaciones congnitas del 2,7% en 9.948 embarazos expuestos a ART y del 2,8% en 2.673 embarazos expuestos durante el primer trimestre.1 Otros grandes estudios de observacin han informado hallazgos similares2-4 Referencias APR Steering Committee. Informe provisorio del 1 de enero de 1989 hasta el 31 de julio de 2008, 2008. Disponible en http://www.apregistry.com/forms/interim_report.pdf European Collaborative Study. Exposure to antiretroviral therapy in utero or early life: the health of uninfected children born to HIV-infected women. J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 32(4):380-7 Townsend CL, Tookey PA, Cortina-Borja M, et al. Antiretroviral therapy and congenital abnormalities in infants born to HIV-1-infected women in the United Kingdom and Ireland, 1990 to 2003. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 42(1):91-4 Watts DH, Li D, Handelsman E, Tilson H, et al. Assessment of birth defects according to maternal therapy among infants in the Women and Infants Transmission Study. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 44(3):299-305 Este es el primer estudio con la potencia suficiente publicado sobre el riesgo global de malformaciones congnitas asociadas con exposiciones a LPV/r durante el embarazo. El APR inform una prevalencia global de malformaciones congnitas del 2,7% en 9.948 embarazos expuestos a ART y del 2,8% en 2.673 embarazos expuestos durante el primer trimestre.1 Otros grandes estudios de observacin han informado hallazgos similares2-4 Referencias APR Steering Committee. Informe provisorio del 1 de enero de 1989 hasta el 31 de julio de 2008, 2008. Disponible en http://www.apregistry.com/forms/interim_report.pdf European Collaborative Study. Exposure to antiretroviral therapy in utero or early life: the health of uninfected children born to HIV-infected women. J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 32(4):380-7 Townsend CL, Tookey PA, Cortina-Borja M, et al. Antiretroviral therapy and congenital abnormalities in infants born to HIV-1-infected women in the United Kingdom and Ireland, 1990 to 2003. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 42(1):91-4 Watts DH, Li D, Handelsman E, Tilson H, et al. Assessment of birth defects according to maternal therapy among infants in the Women and Infants Transmission Study. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 44(3):299-305

    50. ndice de malformaciones congnitas en bebs nacidos vivos Este es el primer estudio con la potencia suficiente publicado sobre el riesgo global de malformaciones congnitas asociadas con exposiciones a LPV/r durante el embarazo. El APR comunic una prevalencia global de malformaciones congnitas del 2,7% en 9.948 embarazos expuestos a ART y del 2,8% en 2.673 embarazos expuestos durante el primer trimestre.1 Otros grandes estudios observacionales han comunicado hallazgos similares2-4 Referencias APR Steering Committee. Informe provisorio del 1 de enero de 1989 hasta el 31 de julio de 2008, 2008. Disponible en http://www.apregistry.com/forms/interim_report.pdf European Collaborative Study. Exposure to antiretroviral therapy in utero or early life: the health of uninfected children born to HIV-infected women. J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 32(4):380-7 Townsend CL, Tookey PA, Cortina-Borja M, et al. Antiretroviral therapy and congenital abnormalities in infants born to HIV-1-infected women in the United Kingdom and Ireland, 1990 to 2003. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 42(1):91-4 Watts DH, Li D, Handelsman E, Tilson H, et al. Assessment of birth defects according to maternal therapy among infants in the Women and Infants Transmission Study. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 44(3):299-305 Este es el primer estudio con la potencia suficiente publicado sobre el riesgo global de malformaciones congnitas asociadas con exposiciones a LPV/r durante el embarazo. El APR comunic una prevalencia global de malformaciones congnitas del 2,7% en 9.948 embarazos expuestos a ART y del 2,8% en 2.673 embarazos expuestos durante el primer trimestre.1 Otros grandes estudios observacionales han comunicado hallazgos similares2-4 Referencias APR Steering Committee. Informe provisorio del 1 de enero de 1989 hasta el 31 de julio de 2008, 2008. Disponible en http://www.apregistry.com/forms/interim_report.pdf European Collaborative Study. Exposure to antiretroviral therapy in utero or early life: the health of uninfected children born to HIV-infected women. J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 32(4):380-7 Townsend CL, Tookey PA, Cortina-Borja M, et al. Antiretroviral therapy and congenital abnormalities in infants born to HIV-1-infected women in the United Kingdom and Ireland, 1990 to 2003. J Acquir Immune Defic Syndr 2006; 42(1):91-4 Watts DH, Li D, Handelsman E, Tilson H, et al. Assessment of birth defects according to maternal therapy among infants in the Women and Infants Transmission Study. J Acquir Immune Defic Syndr 2007; 44(3):299-305

    51. Investigaciones futuras y preguntas y necesidades clnicas especficas Evaluacin de la seguridad y la farmacocintica del frmaco Optimizacin de regmenes neonatales y evaluacin perinatal de resistencia al frmaco Riesgo de la lactancia cuando la carga viral es indetectable Suspensin de la terapia antirretroviral Optimizacin de la adherencia Papel del parto por cesrea en mujeres con carga viral indetectable o con ruptura de bolsa de corta duracin Ofrecimiento de prueba rpida en el parto para mujeres que se presentan tarde Aumentar la concienciacin sobre el Antiretriviral Pregnancy Register entre los mdicos en Amrica Latina Hay muy pocos datos especficos sobre problemas de las mujeres, el embarazo y el VIH. Remtase a las referencias a continuacin para una seleccin de estudios que ya se han realizado en este campo Ver las referencias para obtener ms informacin sobre este tema: Cooper ER, Charurat M, Mofenson LM, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 2002; 29(5):484-94 Ioannidis JP, Abrams EJ, Ammann A, et al. Perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 by pregnant women with RNA virus loads <1000 copies/mL. J Infect Dis 2001; 183(4):539-45 Cunningham CK, Chaix ML, Rekacewicz C, et al. Development of resistance mutations in women receiving standard antiretroviral therapy who received intrapartum nevirapine to prevent perinatal human immunodeficiency virus type 1 transmission: a substudy of pediatric AIDS clinical trials group protocol 316. J Infect Dis 2002; 186(2):181-8 Eshleman SH, Mracna M, Guay LA, et al. Selection and fading of resistance mutations in women and infants receiving nevirapine to prevent HIV-1 vertical transmission (HIVNET 012). AIDS 2001; 15(15):1951-7 Lyons FE, Coughlan S, Byrne CM, et al. Emergence of antiretroviral resistance in HIV-positive women receiving combination antiretroviral therapy in pregnancy. AIDS 2005; 19(1):63-7 McIntyre J, Martinson N, Investigators for the Trial 1413, et al. Addition to short course combivir (CBV) to single dose viramune (sdNVP) for prevention of mother-to-child transmission (MTCT) of HIV-1 can significantly decrease the subsequent development of maternal NNRTI-resistant virus. XV International AIDS Conference; Julio 11-16, 2004; Bangkok, Tailandia. Abstract LbOrB09 Elective caesarean section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomized clinical trial. The European Mode of Delivery Collaboration. Lancet 1999; 353(9158):1035-9 The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1 - a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. N Engl J Med, 1999; 340(13):977-87 Dominguez KL, Lindegren ML, DAlmada PJ, et al. Increasing trend of cesarean deliveries in HIV-infected women in the United States from 1994 to 2000. J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 33(2):232-8 The International Perinatal HIV Group. Duration of ruptured membranes and vertical transmission of HIV-1: a meta-analysis from 15 prospective cohort studies. AIDS 2001; 15(3):357-68 Dominguez KL, Lindegren ML, DAlmada PJ, et al. Increasing trend of cesarean deliveries in HIV-infected women in the United States from 1994 to 2000. J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 33(2):232-8 Jamieson DJ, Clark J, Kourtis AP, et al. Recommendations for human immunodeficiency virus screening, prophylaxis, and treatment for pregnant women in the United States. Am J Obstet Gynecol 2007; 197(3 Suppl):S26-32 Bulterys M, Jamieson DJ, OSullivan MJ, et al. Rapid HIV-1 testing during labor: a multicenter study. JAMA 2004; 292(2):219-23 Hay muy pocos datos especficos sobre problemas de las mujeres, el embarazo y el VIH. Remtase a las referencias a continuacin para una seleccin de estudios que ya se han realizado en este campo Ver las referencias para obtener ms informacin sobre este tema: Cooper ER, Charurat M, Mofenson LM, et al. Combination antiretroviral strategies for the treatment of pregnant HIV-1 infected women and prevention of perinatal HIV-1 transmission. J Acquir Immune Defic Syndr Hum Retrovirol 2002; 29(5):484-94 Ioannidis JP, Abrams EJ, Ammann A, et al. Perinatal transmission of human immunodeficiency virus type 1 by pregnant women with RNA virus loads <1000 copies/mL. J Infect Dis 2001; 183(4):539-45 Cunningham CK, Chaix ML, Rekacewicz C, et al. Development of resistance mutations in women receiving standard antiretroviral therapy who received intrapartum nevirapine to prevent perinatal human immunodeficiency virus type 1 transmission: a substudy of pediatric AIDS clinical trials group protocol 316. J Infect Dis 2002; 186(2):181-8 Eshleman SH, Mracna M, Guay LA, et al. Selection and fading of resistance mutations in women and infants receiving nevirapine to prevent HIV-1 vertical transmission (HIVNET 012). AIDS 2001; 15(15):1951-7 Lyons FE, Coughlan S, Byrne CM, et al. Emergence of antiretroviral resistance in HIV-positive women receiving combination antiretroviral therapy in pregnancy. AIDS 2005; 19(1):63-7 McIntyre J, Martinson N, Investigators for the Trial 1413, et al. Addition to short course combivir (CBV) to single dose viramune (sdNVP) for prevention of mother-to-child transmission (MTCT) of HIV-1 can significantly decrease the subsequent development of maternal NNRTI-resistant virus. XV International AIDS Conference; Julio 11-16, 2004; Bangkok, Tailandia. Abstract LbOrB09 Elective caesarean section versus vaginal delivery in prevention of vertical HIV-1 transmission: a randomized clinical trial. The European Mode of Delivery Collaboration. Lancet 1999; 353(9158):1035-9 The International Perinatal HIV Group. The mode of delivery and the risk of vertical transmission of human immunodeficiency virus type 1 - a meta-analysis of 15 prospective cohort studies. N Engl J Med, 1999; 340(13):977-87 Dominguez KL, Lindegren ML, DAlmada PJ, et al. Increasing trend of cesarean deliveries in HIV-infected women in the United States from 1994 to 2000. J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 33(2):232-8 The International Perinatal HIV Group. Duration of ruptured membranes and vertical transmission of HIV-1: a meta-analysis from 15 prospective cohort studies. AIDS 2001; 15(3):357-68 Dominguez KL, Lindegren ML, DAlmada PJ, et al. Increasing trend of cesarean deliveries in HIV-infected women in the United States from 1994 to 2000. J Acquir Immune Defic Syndr 2003; 33(2):232-8 Jamieson DJ, Clark J, Kourtis AP, et al. Recommendations for human immunodeficiency virus screening, prophylaxis, and treatment for pregnant women in the United States. Am J Obstet Gynecol 2007; 197(3 Suppl):S26-32 Bulterys M, Jamieson DJ, OSullivan MJ, et al. Rapid HIV-1 testing during labor: a multicenter study. JAMA 2004; 292(2):219-23

    52. Es la historia de una mujer con VIH, que se enter de su diagnstico a los 7 meses de embarazo en el mes de agosto del 2008. Esta mujer inici su control prenatal al mes de embarazo y le hicieron el examen ELISA que result negativo A los 7 meses le volvieron a hacer el ELISA y result positivo, inmediatamente el Western Blot confirmo su infeccin por VIH Lleg a la Maternidad Concepcin Palacios donde recibi la asistencia de la mdica infectloga que recet el tratamiento TARGA para embarazadas De igual manera el servicio de consejera y el grupo de autoapoyo le brindaron la ayuda necesaria para sobrellevar un diagnstico con un embarazo avanzado Como resultado de todas las acciones, el beb ha resultado negativo a las pruebas de laboratorio de anticuerpos al VIH Ella se mantiene con buena salud y respecto al beb, aunque est an en estudio, los mdicos predicen que no debe estar infectado por los buenos sntomas de salud, esto lo determinarn las pruebas de descarte de VIH que se le terminarn de hacer a los 18 meses Es la historia de una mujer con VIH, que se enter de su diagnstico a los 7 meses de embarazo en el mes de agosto del 2008. Esta mujer inici su control prenatal al mes de embarazo y le hicieron el examen ELISA que result negativo A los 7 meses le volvieron a hacer el ELISA y result positivo, inmediatamente el Western Blot confirmo su infeccin por VIH Lleg a la Maternidad Concepcin Palacios donde recibi la asistencia de la mdica infectloga que recet el tratamiento TARGA para embarazadas De igual manera el servicio de consejera y el grupo de autoapoyo le brindaron la ayuda necesaria para sobrellevar un diagnstico con un embarazo avanzado Como resultado de todas las acciones, el beb ha resultado negativo a las pruebas de laboratorio de anticuerpos al VIH Ella se mantiene con buena salud y respecto al beb, aunque est an en estudio, los mdicos predicen que no debe estar infectado por los buenos sntomas de salud, esto lo determinarn las pruebas de descarte de VIH que se le terminarn de hacer a los 18 meses

    53. Estudio de caso: Previa usuaria de drogas IV mujer de 25 aos, VIH+ embarazo de 8 semanas Previa usuaria de drogas IV Relativamente estable en mantenimiento con metadona Hep C positiva (anticuerpos y PCR) Desde el punto de vista de la consejera de pares, no existe mucha experiencia en estos casos Por lo general el consumo de drogas intravenosas en Venezuela no es lo ms habitual, ya que en este pas la tendencia es al consumo de drogas inhaladas En los centros de salud pblica al cual se dirige nuestro servicio de consejera, las mujeres consumidoras de drogas son mujeres es situacin de indigencia, excluidas socialmente y las cuales no tienen ningn servicio de atencin y apoyo Acuden a las maternidades, dan a luz y regresan a las calles. Los nios son abandonados en los centros de salud y son entregados a la defensora Nacional del Nio para su custodia por parte del estado Lamentablemente no existe ningn protocolo de atencin para esta poblacin de mujeres, ni se han creado polticas por parte del Estado Desde el punto de vista de la consejera de pares, no existe mucha experiencia en estos casos Por lo general el consumo de drogas intravenosas en Venezuela no es lo ms habitual, ya que en este pas la tendencia es al consumo de drogas inhaladas En los centros de salud pblica al cual se dirige nuestro servicio de consejera, las mujeres consumidoras de drogas son mujeres es situacin de indigencia, excluidas socialmente y las cuales no tienen ningn servicio de atencin y apoyo Acuden a las maternidades, dan a luz y regresan a las calles. Los nios son abandonados en los centros de salud y son entregados a la defensora Nacional del Nio para su custodia por parte del estado Lamentablemente no existe ningn protocolo de atencin para esta poblacin de mujeres, ni se han creado polticas por parte del Estado

    54. Problemas a considerar Salud psicosocial, mental y bienestar emocional Las mujeres tienen ms probabilidades que los hombres de que se las diagnostique con problemas de salud mental y problemas emocionales El embarazo y los problemas de uso de sustancias aumentan el riesgo de problemas emocionales o familiares en mujeres con VIH Los diagnsticos de VIH realizados durante el embarazo se asocian a una mayor incidencia de problemas de salud mental (ej. depresin posparto) que los diagnsticos que no se realizan en el embarazo No todas las clnicas de VIH tienen un buen acceso a los servicios psiquitricos perinatales En general, las mujeres tienen ms probabilidades que los hombres de presentar y que se las diagnostique con problemas de salud mental y problemas emocionales, especialmente depresin y trastornos de ansiedad. La incidencia de problemas mentales y emocionales se intensifica en mujeres VIH+ durante el embarazo y en mujeres con problemas de uso de sustancias Las mujeres diagnosticadas durante el embarazo tienen una mayor incidencia de problemas de salud mental que incluyen la depresin posparto en comparacin con aquellas diagnosticadas antes del embarazo Acceso limitado a los servicios psiquitricos perinatales En general, las mujeres tienen ms probabilidades que los hombres de presentar y que se las diagnostique con problemas de salud mental y problemas emocionales, especialmente depresin y trastornos de ansiedad. La incidencia de problemas mentales y emocionales se intensifica en mujeres VIH+ durante el embarazo y en mujeres con problemas de uso de sustancias Las mujeres diagnosticadas durante el embarazo tienen una mayor incidencia de problemas de salud mental que incluyen la depresin posparto en comparacin con aquellas diagnosticadas antes del embarazo Acceso limitado a los servicios psiquitricos perinatales

    55. Problemas a considerar Comunicacin Se fomenta la comunicacin a las parejas Se recomienda realizar la prueba del VIH a los otros hijos El embarazo es la ventana clave para la comunicacin Es ms probable que una mujer lo comunique durante el embarazo, pero si no lo hace, entonces es probable que lo haga despus del parto Divulgacin Se deber fomentar la divulgacin a las parejas en todos los casos pero se la puede ver como un proceso que llevar algn tiempo. El embarazo es una ventana clave para la divulgacin Las investigaciones muestran que es ms probable que una mujer lo divulgue durante el embarazo, pero si no lo hace, entonces es probable que lo haga despus del parto Asegurar la confidencialidad es sumamente importante, especialmente con respecto a familiares y amigos que pueden no conocer el diagnstico pero estar muy involucrados con el embarazo Adherencia Es de suma importancia para el xito de la terapia y las mujeres embarazadas pueden necesitar un apoyo adicional y planificacin en esta rea, especialmente si hay problemas prcticos o psicosociales que pueden provocar un impacto negativo sobre la adherencia. Se pueden considerar una derivacin a personal de apoyo a pares, apoyo psicolgico y contacto telefnico Divulgacin Se deber fomentar la divulgacin a las parejas en todos los casos pero se la puede ver como un proceso que llevar algn tiempo. El embarazo es una ventana clave para la divulgacin Las investigaciones muestran que es ms probable que una mujer lo divulgue durante el embarazo, pero si no lo hace, entonces es probable que lo haga despus del parto Asegurar la confidencialidad es sumamente importante, especialmente con respecto a familiares y amigos que pueden no conocer el diagnstico pero estar muy involucrados con el embarazo Adherencia Es de suma importancia para el xito de la terapia y las mujeres embarazadas pueden necesitar un apoyo adicional y planificacin en esta rea, especialmente si hay problemas prcticos o psicosociales que pueden provocar un impacto negativo sobre la adherencia. Se pueden considerar una derivacin a personal de apoyo a pares, apoyo psicolgico y contacto telefnico

    56. Problemas a considerar Anticoncepcin despus del embarazo An no hay un anticonceptivo ideal disponible Si la pareja es VIH-, se recomienda especialmente el uso de preservativos aunque siempre debemos aconsejar preservativos, inclusive en caso de pareja positiva por el riesgo de superinfeccin En los casos de supresin viral total, parejas estables y sin otras ETS, existe un riesgo mnimo de transmisin. Cmo se deberan manejar las preguntas sobre este tema? Muchas ARV interactan con los anticonceptivos An no existe un anticonceptivo ideal. Con una pareja negativa la nica forma de anticoncepcin eficaz es el uso de preservativos La declaracin suiza sugiere que en los casos de supresin viral total, parejas estables y sin otras ETS, existe un riesgo mnimo de transmisin. Esta es una declaracin muy debatida. Los mdicos que manejen a esta mujer, debern considerar cmo se manejar esta pregunta si surgiera Muchas ARV interactan con los anticonceptivos aunque se pueden seguir usando Depo-provera y los DIU. En este caso, sin embargo, si se va a continuar con el embarazo, estos no son opciones viables An no existe un anticonceptivo ideal. Con una pareja negativa la nica forma de anticoncepcin eficaz es el uso de preservativos La declaracin suiza sugiere que en los casos de supresin viral total, parejas estables y sin otras ETS, existe un riesgo mnimo de transmisin. Esta es una declaracin muy debatida. Los mdicos que manejen a esta mujer, debern considerar cmo se manejar esta pregunta si surgiera Muchas ARV interactan con los anticonceptivos aunque se pueden seguir usando Depo-provera y los DIU. En este caso, sin embargo, si se va a continuar con el embarazo, estos no son opciones viables

    57. Estudio de caso: Resultado serodiscordante en la prueba de HIV Mujer de 33 aos y compaero varn que se someten a prueba de deteccin de VIH antes de dejar de usar preservativos y planificar una familia La mujer tiene un resultado VIH+ mentras su compaero resulta VIH- La mujer se niega a informarle a su pareja sobre su resultado VIH+ por miedo al abandono Muchas pautas nacionales preservan la confidencialidad del paciente a menos que existan circunstancias especiales que exijan la divulgacin, es decir, cuando la no divulgacin representa un riesgo para el pblico o para la salud de otra persona. De hecho, se han presentado casos legales en los que se ha responsabilizado a los mdicos por la no divulgacin El asesoramiento previo a la prueba de VIH debera introducir el tema de la divulgacin y, en caso de que el resultado sea positivo, el asesoramiento posterior a la prueba puede explorar los puntos especficos sobre a quin y cmo decirlo Algunas mujeres pueden estar en riesgo de sufrir violencia, abandono, prdidas econmicas, discriminacin social y aislamiento cuando divulguen su estado Muchas pautas nacionales preservan la confidencialidad del paciente a menos que existan circunstancias especiales que exijan la divulgacin, es decir, cuando la no divulgacin representa un riesgo para el pblico o para la salud de otra persona. De hecho, se han presentado casos legales en los que se ha responsabilizado a los mdicos por la no divulgacin El asesoramiento previo a la prueba de VIH debera introducir el tema de la divulgacin y, en caso de que el resultado sea positivo, el asesoramiento posterior a la prueba puede explorar los puntos especficos sobre a quin y cmo decirlo Algunas mujeres pueden estar en riesgo de sufrir violencia, abandono, prdidas econmicas, discriminacin social y aislamiento cuando divulguen su estado

    58. Problemas a considerar Divulgacin y confidencialidad mdico-paciente Muchas pautas nacionales preservan la confidencialidad de pacientes excepto en circunstancias especiales El asesoramiento previo y posterior a la prueba debera analizar abiertamente el resultado VIH+ y proponer formas de prepararse para las malas noticias Casos de criminalizacin de pacientes VIH+ que infectaron a otros, as como de mdicos con responsabilidad penal por la no divulgacin La divulgacin sin el consentimiento de la mujer puede ser obligatorio pero tambin tendr consecuencias en la confianza dentro de la relacin mdico-paciente Muchas pautas nacionales preservan la confidencialidad de los pacientes a menos que existan circunstancias especiales, tales como un inters pblico primordial o el riesgo para la salud de otra persona El asesoramiento previo y posterior a la prueba debera analizar abiertamente y prever ese resultado y proponer cmo se deberan preparar los pacientes para las malas noticias Han existido casos de criminalizacin de pacientes VIH+ que infectaron a otros, as como de mdicos con responsabilidad penal por la no divulgacin La divulgacin al compaero VIH negativo sin el consentimiento de la mujer puede ser obligatoria pero tambin tendr consecuencias en la confianza de la relacin mdico-paciente que habr que prever Muchas pautas nacionales preservan la confidencialidad de los pacientes a menos que existan circunstancias especiales, tales como un inters pblico primordial o el riesgo para la salud de otra persona El asesoramiento previo y posterior a la prueba debera analizar abiertamente y prever ese resultado y proponer cmo se deberan preparar los pacientes para las malas noticias Han existido casos de criminalizacin de pacientes VIH+ que infectaron a otros, as como de mdicos con responsabilidad penal por la no divulgacin La divulgacin al compaero VIH negativo sin el consentimiento de la mujer puede ser obligatoria pero tambin tendr consecuencias en la confianza de la relacin mdico-paciente que habr que prever

    59. Criminalizacin de la transmisin de VIH En muchas jurisdicciones la ley es poco clara en esta rea Es poco probable que una persona pueda ser sometida a juicio de forma exitosa y tica por la transmisin no intencional del VIH En casos raros en que las personas conocan su estado se las ha condenado en Europa, por ejemplo: Escocia Caso Stephen Kelly (juicio de Glenochil) marzo de 2001 (Derecho Consuetudinario Escocs) Condenado por lesionar imprudentemente a su pareja previa Inglaterra Mohammed Dica, noviembre de 2003 Lesiones corporales de extrema gravedad por infectar a sabiendas a dos mujeres con VIH Condena sostenida en nuevo juicio en marzo de 2005 En ciertos pases se ha criminalizado la transmisin o la exposicin de otra persona al VIH1. Por ejemplo, en Escocia el usuario de drogas intravenosas Stephen Kelly fue condenado despus de contagiarle el VIH a su compaera2. Del mismo modo, en Inglaterra, el primer juicio exitoso por transmisin de VIH fue contra Mohammed Dica2. Ambas condenas se basaron en que los hombres actuaron de forma imprudente o intencional, ya que saban de su estado frente al VIH y del riesgo para sus compaeras En Suecia, bajo la Ley de Enfermedades Contagiosas, se puede condenar a una persona VIH positiva por tener sexo sin proteccin Sin embargo, es poco probable que se pueda llevar a juicio a una persona por transmisin no intencional del VIH si sta desconoce su estado frente al VIH. La condena en Inglaterra de un hombre VIH positivo no diagnosticado fue un caso en el que el paciente haba recibido tratamiento para otras infecciones de transmisin sexual y se le haba advertido sobre la elevada probabilidad de que fuera VIH positivo, pero no se present para hacerse la prueba2 Segn informacin extrada del cuestionario, en Venezuela, las organizaciones en defensa del VIH, se enfrentan a la criminalizacin por trasmisin del VIH desde el punto de vista de los derechos humanos y tratan de encontrar una solucin social a esta problemtica. Algunos sectores de la Asamblea nacional estn trabajando para conseguir que se penalice la transmisin del VIH en aquellas personas diagnosticadas que sabiendo su condicin infecten a otras, mediante una reforma del cdigo penal Referencias ONUSIDA. Policy brief: Criminalization of HIV transmission. Agosto 2008. Disponible en www.unaids.org HIV transmission and the criminal law. Disponible en www.aidsmap.com [Acceso Noviembre 2008]En ciertos pases se ha criminalizado la transmisin o la exposicin de otra persona al VIH1. Por ejemplo, en Escocia el usuario de drogas intravenosas Stephen Kelly fue condenado despus de contagiarle el VIH a su compaera2. Del mismo modo, en Inglaterra, el primer juicio exitoso por transmisin de VIH fue contra Mohammed Dica2. Ambas condenas se basaron en que los hombres actuaron de forma imprudente o intencional, ya que saban de su estado frente al VIH y del riesgo para sus compaeras En Suecia, bajo la Ley de Enfermedades Contagiosas, se puede condenar a una persona VIH positiva por tener sexo sin proteccin Sin embargo, es poco probable que se pueda llevar a juicio a una persona por transmisin no intencional del VIH si sta desconoce su estado frente al VIH. La condena en Inglaterra de un hombre VIH positivo no diagnosticado fue un caso en el que el paciente haba recibido tratamiento para otras infecciones de transmisin sexual y se le haba advertido sobre la elevada probabilidad de que fuera VIH positivo, pero no se present para hacerse la prueba2 Segn informacin extrada del cuestionario, en Venezuela, las organizaciones en defensa del VIH, se enfrentan a la criminalizacin por trasmisin del VIH desde el punto de vista de los derechos humanos y tratan de encontrar una solucin social a esta problemtica. Algunos sectores de la Asamblea nacional estn trabajando para conseguir que se penalice la transmisin del VIH en aquellas personas diagnosticadas que sabiendo su condicin infecten a otras, mediante una reforma del cdigo penal Referencias ONUSIDA. Policy brief: Criminalization of HIV transmission. Agosto 2008. Disponible en www.unaids.org HIV transmission and the criminal law. Disponible en www.aidsmap.com [Acceso Noviembre 2008]

    60. Estudio de caso: Negativa a evitar la lactancia Trabajadora itinerante que vive en Benque Viejo, Belice Estable en ART Vive en un cuarto compartido Dio a luz un varn VIH-, pero planificaba amamantar y rehusarse a administrarle ART Crea que Dios lo proteger La lactancia es una va potencial importante de transmisin de madre a hijo. Cuando hay alternativas de alimentacin disponibles seguras para el lactante, generalmente se les aconseja a las mujeres infectadas con VIH que eviten la lactancia materna En entornos pobres de recursos en los que la lactancia materna es fundamental para la supervivencia del lactante, se puede justificar la lactancia materna exclusiva de cuatro a seis meses como la segunda mejor opcin despus del uso exclusivo de alternativas de alimentacin La lactancia es una va potencial importante de transmisin de madre a hijo. Cuando hay alternativas de alimentacin disponibles seguras para el lactante, generalmente se les aconseja a las mujeres infectadas con VIH que eviten la lactancia materna En entornos pobres de recursos en los que la lactancia materna es fundamental para la supervivencia del lactante, se puede justificar la lactancia materna exclusiva de cuatro a seis meses como la segunda mejor opcin despus del uso exclusivo de alternativas de alimentacin

    61. Problemas a considerar Apoyo social, deber de cuidado a la madre y al beb Resolver la situacin de vivienda de la paciente para que ya no comparta un cuarto. Esto puede cambiar su opinin sobre como tratar a su beb Buscar apoyo en la comunidad, por ej. lderes religiosos de la comunidad Los lderes religiosos tambin pueden ayudar a alentar la adherencia y a tratar los problemas relacionados con el estigma Se necesitan pautas sobre cmo aconsejar sobre los riesgos de la lactancia materna en vista de la declaracin suiza Las opciones incluyen resolver la situacin de vivienda de la paciente para que no tuviera que compartir un cuarto con otras personas. Esto puede haberla hecho cambiar de opinin sobre como tratar a su beb La bsqueda de apoyo en la comunidad, especialmente de lderes religiosos, puede ayudar en esos casos. Los lderes religiosos tambin pueden ayudar a alentar la adherencia y a tratar los problemas relacionados con el estigma Muchas pacientes con carga viral indetectable preguntan si es posible amamantar y se necesitan pautas sobre cmo aconsejar sobre los riesgos en vista de la declaracin suiza Las opciones incluyen resolver la situacin de vivienda de la paciente para que no tuviera que compartir un cuarto con otras personas. Esto puede haberla hecho cambiar de opinin sobre como tratar a su beb La bsqueda de apoyo en la comunidad, especialmente de lderes religiosos, puede ayudar en esos casos. Los lderes religiosos tambin pueden ayudar a alentar la adherencia y a tratar los problemas relacionados con el estigma Muchas pacientes con carga viral indetectable preguntan si es posible amamantar y se necesitan pautas sobre cmo aconsejar sobre los riesgos en vista de la declaracin suiza

    62. Llevarse al nio y ponerlo en custodia Se le puede quitar el nio a la madre y dejarlo en custodia durante 4 meses para resolver: la no aceptacin del tratamiento con ART para el lactante, la lactancia materna y otros peligros de transmisin Sin embargo, ste debera ser un ltimo recurso ya que las consecuencias pueden ser sumamente perjudiciales en trminos del impacto psicolgico sobre la madre y el beb y el impacto en la relacin mdico-paciente-familia Un tribunal podr poner al nio en custodia y darle tratamiento, luego devolvrselo a la madre despus de 4 meses. Sin embargo, separar a los bebs de sus madres debera ser un ltimo recurso ya que las consecuencias pueden ser perjudiciales en trminos del impacto psicolgico sobre la madre y el beb y el impacto en la relacin entre los proveedores de atencin mdica y la familia Los motivos posibles para llevar un nio en custodia incluyen: Problemas con la aceptacin del tratamiento con ART Amenaza de lactancia materna Amenaza de transmisin por medio de otras vas La criminalizacin de la transmisin ha ocurrido principalmente en casos de transmisin de hombre a mujer, sin embargo, las leyes que criminalizan la transmisin de VIH (ya sea por sexo, compartir agujas o de una madre a su nio por nacer o al lactante) estn primeras en el cronograma de varios pases, a pesar de que hay poca evidencia de que estas leyes modifiquen el comportamiento de forma beneficiosaUn tribunal podr poner al nio en custodia y darle tratamiento, luego devolvrselo a la madre despus de 4 meses. Sin embargo, separar a los bebs de sus madres debera ser un ltimo recurso ya que las consecuencias pueden ser perjudiciales en trminos del impacto psicolgico sobre la madre y el beb y el impacto en la relacin entre los proveedores de atencin mdica y la familia Los motivos posibles para llevar un nio en custodia incluyen: Problemas con la aceptacin del tratamiento con ART Amenaza de lactancia materna Amenaza de transmisin por medio de otras vas La criminalizacin de la transmisin ha ocurrido principalmente en casos de transmisin de hombre a mujer, sin embargo, las leyes que criminalizan la transmisin de VIH (ya sea por sexo, compartir agujas o de una madre a su nio por nacer o al lactante) estn primeras en el cronograma de varios pases, a pesar de que hay poca evidencia de que estas leyes modifiquen el comportamiento de forma beneficiosa

    63. Creencias Las creencias son importantes para muchas mujeres con VIH Siempre que sea posible es ms efectivo trabajar con las creencias, no en su contra El uso de lderes religiosos y de cuentos puede mejorar el compromiso Los seres humanos a menudo son ilgicos tanto en sus profundas creencias como en sus comportamientos Generalmente la educacin no es suficiente para modificar los comportamientos perjudiciales o de riesgo Por lo tanto, las creencias son una realidad y parte integral del cuidado ya que son fundamentales para la forma en que la mayora de las personas piensan y actan en la vida diaria Lo mismo sucede con muchas mujeres que viven con VIH, en particular aquellas con fuertes convicciones religiosas y supersticiosas, as como con las personas que tienen una profunda fe en formas de medicina alternativa y tradicional Es fundamental integrar a la ciencia, la medicina y estas creencias y costumbres, en lugar de intentar luchar contra el sistema de creencias de una mujer con ciencia o lgica A menudo, los cuentos se pueden usar para atraer a pacientes religiosos a fin de que acepten su diagnstico o tratamiento A veces puede ser efectivo alentar a las pacientes religiosas para que adhieran a los medicamentos para el VIH as como a la oracin, por ej. Le reza a Dios para que la proteja cuando va a cruzar una calle con mucho trnsito? Pero, igualmente mira a ambos lados, verdad? Tomar medicamentos es como mirar a ambos lados En Amrica Latina, una encuesta de organizaciones no gubernamentales inform que en los pases de habla hispana las creencias religiosas, culturales y seculares eran algunos de los obstculos ms importantes para brindar servicios de prevencin del VIH. Dentro de este grupo, el obstculo especfico citado fue el poder dominante y la influencia de la Iglesia Catlica y su opinin sobre el uso de preservativos1 Un estudio en Guyana inform que las enseanzas religiosas provocan un impacto sobre el comportamiento sexual. El uso de organizaciones basadas en la fe en pases tales como Guyana, en donde la afirmacin religiosa contina siendo fuerte, puede ser una herramienta importante en la educacin relacionada con el VIH2 La Coalicin de Fe Nacional y VIH de Guyana fue establecida a principios de 2009 por lderes de los credos hind, cristiano, islmico, rastafari y bahai. Estos lderes religiosos establecidos reconocen la necesidad de incorporar informacin adecuada sobre el VIH en sus discursos, rituales, educacin religiosa y capacitacin para futuros lderes de la fe. Tambin accedieron a salvaguardar los derechos de las personas que viven con VIH y que estn afectadas por el VIH y asegurar su completa inclusin en la vida religiosa, social, familiar y econmica Referencias Fernandez MI, et al. HIV prevention programs of nongovernmental organizations in Latin America and the Caribbean: the Global AIDS Intervention network project. Pan Am J Public Health 2005; 17(3):154-62 OToole BJ, et al. Knowledge and attitudes of young people in Guyana to HIV/AIDS. Int J STD AIDS 2007; 18:193-97Los seres humanos a menudo son ilgicos tanto en sus profundas creencias como en sus comportamientos Generalmente la educacin no es suficiente para modificar los comportamientos perjudiciales o de riesgo Por lo tanto, las creencias son una realidad y parte integral del cuidado ya que son fundamentales para la forma en que la mayora de las personas piensan y actan en la vida diaria Lo mismo sucede con muchas mujeres que viven con VIH, en particular aquellas con fuertes convicciones religiosas y supersticiosas, as como con las personas que tienen una profunda fe en formas de medicina alternativa y tradicional Es fundamental integrar a la ciencia, la medicina y estas creencias y costumbres, en lugar de intentar luchar contra el sistema de creencias de una mujer con ciencia o lgica A menudo, los cuentos se pueden usar para atraer a pacientes religiosos a fin de que acepten su diagnstico o tratamiento A veces puede ser efectivo alentar a las pacientes religiosas para que adhieran a los medicamentos para el VIH as como a la oracin, por ej. Le reza a Dios para que la proteja cuando va a cruzar una calle con mucho trnsito? Pero, igualmente mira a ambos lados, verdad? Tomar medicamentos es como mirar a ambos lados En Amrica Latina, una encuesta de organizaciones no gubernamentales inform que en los pases de habla hispana las creencias religiosas, culturales y seculares eran algunos de los obstculos ms importantes para brindar servicios de prevencin del VIH. Dentro de este grupo, el obstculo especfico citado fue el poder dominante y la influencia de la Iglesia Catlica y su opinin sobre el uso de preservativos1 Un estudio en Guyana inform que las enseanzas religiosas provocan un impacto sobre el comportamiento sexual. El uso de organizaciones basadas en la fe en pases tales como Guyana, en donde la afirmacin religiosa contina siendo fuerte, puede ser una herramienta importante en la educacin relacionada con el VIH2 La Coalicin de Fe Nacional y VIH de Guyana fue establecida a principios de 2009 por lderes de los credos hind, cristiano, islmico, rastafari y bahai. Estos lderes religiosos establecidos reconocen la necesidad de incorporar informacin adecuada sobre el VIH en sus discursos, rituales, educacin religiosa y capacitacin para futuros lderes de la fe. Tambin accedieron a salvaguardar los derechos de las personas que viven con VIH y que estn afectadas por el VIH y asegurar su completa inclusin en la vida religiosa, social, familiar y econmica Referencias Fernandez MI, et al. HIV prevention programs of nongovernmental organizations in Latin America and the Caribbean: the Global AIDS Intervention network project. Pan Am J Public Health 2005; 17(3):154-62 OToole BJ, et al. Knowledge and attitudes of young people in Guyana to HIV/AIDS. Int J STD AIDS 2007; 18:193-97

    64. Lo importante es tener en cuenta que falta desarrollar protocolos de atencin para las mujeres en situacin de vulnerabilidad social, como lo son las mujeres VIH en situacin de calle, las indigentes, las usuarias de drogas, las refugiadas y desplazadas en las fronteras Lo importante es tener en cuenta que falta desarrollar protocolos de atencin para las mujeres en situacin de vulnerabilidad social, como lo son las mujeres VIH en situacin de calle, las indigentes, las usuarias de drogas, las refugiadas y desplazadas en las fronteras

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