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Mlle B,24 ans

Mlle B,24 ans. Journées de l’AFIHGE, 24 et 25 mai , Nancy Frédérick MORYOUSSEF. Mlle B,. Consulte pour douleurs avant d’aller à la selle et 5 selles liquides dont « quelques une avec du sang » depuis 2 mois . Antécédents Personnels : Asthme d’effort

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Mlle B,24 ans

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Presentation Transcript

  1. Mlle B,24 ans Journées de l’AFIHGE, 24 et 25 mai , Nancy Frédérick MORYOUSSEF

  2. Mlle B, • Consulte pour douleurs avant d’aller à la selle et 5 selles liquides dont « quelques une avec du sang » depuis 2 mois. • Antécédents • Personnels : Asthme d’effort • Familiaux : mère décédée à 69 ans d’un CCR • Pas d’allergie • Mode de vie : • Enseignante • Tabagisme = 5 PA • Pas de voyage récent

  3. Mlle B, • Nous dis spontanément qu’elle prend du doliprane pour ses douleurs • A l’examen clinique • Apyrexie-Etat général conservé • Pas de douleur à la palpation • Pas de défense ni de contracture • Examen proctologique standard : • Pas de lésion anopérinéale • TR: sang

  4. Question 1 La patiente présente vraisemblablement un syndrome rectal Quels sont les éléments manquants dans l’observation ?

  5. Question 1 La patiente présente vraisemblablement un syndrome rectal Quels sont les éléments manquants dans l’observation ? • Listing précis de prises médicamenteuses orales et surtout rectales

  6. Question 1 La patiente présente vraisemblablement un syndrome rectal Quels sont les éléments manquants dans l’observation ? • Listing précis de prises médicamenteuses orales et surtout rectales • Sexualité anale ?

  7. Question 1 La patiente présente vraisemblablement un syndrome rectal Quels sont les éléments manquants dans l’observation ? • Listing précis de prises médicamenteuses orales et surtout rectales • Sexualité anale ? • Troubles de l’évacuation anale ?

  8. Question 1 La patiente présente vraisemblablement un syndrome rectal Quels sont les éléments manquants dans l’observation ? • Listing précis de prises médicamenteuses orales et surtout rectales • Sexualité anale ? • Troubles de l’évacuation anale ? • Appendicectomie et antécédents personnels de MICI

  9. Quels sont vos examens de première intention ? • EPS • Coproculture standart • An anti endomysium • Sérologie amibienne si voyage récent • Rectosimoidoscopie courte • Scanner TAP • ASCA/ANCA

  10. Question 2Quels sont vos examens de première intention ? • EPS • Coproculture standart • Ac anti-endomysium • Sérologie amibienne si voyage récent • Rectosimoidoscopie courte • Scanner TAP • ASCA/ANCA

  11. Recto-sigmoidoscopie Rectum érythémateux Sur 8 cm en continu avec aspect granité , Muqueuse fragile saignant au contact. Pas d’ulcération. Reste de l’examen : RAS

  12. Syndrome rectal récent et inflammation macroscopique

  13. Histologie • Finalement l’anatomo-pathologie révèle la présence de signes d’inflammation aigus ( infiltration du chorion par des PNN ) avec déformation glandulaires et un infiltrat lymphoplasmocytaire sans granulome. • Vous posez le diagnostic de poussée légère inaugurale de RCH limitée au rectum

  14. Question 3 Quel est votre bilan complémentaire ?

  15. Question 3 Quel est votre bilan complémentaire ? • Confirmation du diagnostic • FOGD • Coloscopie

  16. Question 3 Quel est votre bilan complémentaire ? • Confirmation du diagnostic • FOGD • Coloscopie • Retentissement • Albumine • Ferritinémie • B9-B12-D

  17. Question 3 Quel est votre bilan complémentaire ? • Confirmation du diagnostic • FOGD • Coloscopie • Retentissement • Albumine • Ferritinémie • B9-B12-D • Bilan pré-thérapeutique ( possibilité de différer) • Bilan vaccinal • Sérologies VIH/VHC/VHB/EBV/CMV/VZV • Quantiféron/Radio-thorax • Sérologie anguillulose si séjour prolongé > 1 mois en zone d’endémie

  18. Question 4 Comment traitez vous cette poussée? • 5-ASA topiques • 5-ASA systémiques • Corticothérapie PO • Immunosuppresseurs • Anti TNF

  19. Question 4 Comment traitez vous cette poussée? • 5-ASA topiques • 5-ASA systémiques • Corticothérapie PO • Immunosuppresseurs • Anti TNF

  20. Traitement poussée de rectite en dehors poussée sévère ECCO,2012 )

  21. Traitement entretien rectite

  22. Scores endoscopiques

  23. Question 5 Quel score endoscopique? • Mayo 2 • UCEIS 7 • UCEIS 3 • Aucune des réponses ci dessus

  24. Question 5 Quel score endoscopique? • Mayo 2 • UCEIS 7 • UCEIS 3 • Aucune des réponses ci dessus

  25. Scores endoscopiques

  26. Scores endoscopiques

  27. Lésions sévères si > ou = 6 Cicatrisation muqueuse = 0

  28. Suite Mlle B, • Mlle B s’est amélioré avec un contrôle complet des symptomes • Mlle B est mutée dans le Sud .Vous la revoyez 12 mois plus tard . Depuis 2 mois • la fréquence des selles s’est accentuée avec 3-4 selles par jour • 1 selle nocturne, • la plupart glairo-sanglantes . • Elle ne peut plus travailler à cause des selles qui la font courir aux toilettes. • Elle a d’abord augmenté les traitements par 5 ASA PO et locaux • Son médecin traitant lui a prescrit il y a 2 mois « une cure de Cortancyl 40 mg qui l’a bien soulagée pendant 3 semaines ». • Les symptômes sont aujourd’hui reapparus. • Cliniquement : pas de douleurs et Apirexie

  29. Question 6 Qu’en pensez vous ? • Vous posez le diagnostic de RCH réfractaire , et vous débutez les imunosuppresseurs après bilan pre-thérapeutique • Vous ne pouvez affirmez le diagnostic de RCH réfractaire avec certitude et prévoyez des examens complémentaires • Vous posez le diagnostic de RCH réfractaire et instituez un traitement par coriticoides pour soulager la petiente. • Aucune des propositions ci dessus

  30. Question 6 Qu’en pensez vous ? • Vous posez le diagnostic de RCH réfractaire , et vous débutez les imunosuppresseurs après bilan pre-thérapeutique • Vous ne pouvez affirmez le diagnostic de RCH réfractaire avec certitude et prévoyez des examens complémentaires • Vous posez le diagnostic de RCH réfractaire et instituez un traitement par coriticoides pour soulager la petiente. • Aucune des propositions ci dessus

  31. Corticodépendance : -rechute à décroissance a 10 mg/j -rechute après sévrage dans les 3 mois

  32. Score de Truelove et Witts • Plus de 5 évacuations hemorragiques par jour et un des critères suivant: • Tachycardie >90 • Fièvre >37,8 • Anémie <10,5 • VS >30 mm/h

  33. Bilan de gravité : • Clinique: • Score de Lichtiger = 5 • Sore de True love et witts= pas de gravité • Biologie normale • Coprocultures négatives • Recto- sigmoidoscopie • lésions inflammatoires intenses • ulcérations superficielles • Score MAYO 3

  34. Question 7 Vous introduisez un traitement par Corticoides en décroissance associé à de l’azathioprine: Concernant l’Azathioprine: • Il faut attendre 1 mois avant de conclure à son inefficacité • L’absence de leucopénie et de macrocytose incite à se questionner sur l’observance • Il faudra la prévénir que la tolérance digestive est moyenne et que des douleurs à l’estomac sont fréquentes et banales • Il faudra l’arreter 2 mois avant toute grossesse • Le risque relatif de lymphome est multiplié par 4,2 en particulier des lymphomes à EBV

  35. Question 7 Vous introduisez un traitement par Corticoides en décroissance associé à de l’azathioprine: Concernant l’Azathioprine: • Il faut attendre 1 mois avant de conclure à son inefficacité • L’absence de leucopénie et de macrocytose incite à se questionner sur l’observance • Il faudra la prévénir que la tolérance digestive est moyenne et que des douleurs à l’estomac sont fréquentes et banales • Il faudra l’arreter 2 mois avant toute grossesse • Le risque relatif de lymphome est multiplié par 4,2 en particulier des lymphomes à EBV

  36. Aziathoprine • Les effets secondaires • Intolérance le premier mois • Pancreatite aigue • Myelosuppression • Pancytopenie sévère par déficit en TPMT (0,3%) • Leucopénies rapides par déficit partiel en TPMT (11%) • Diminution de 50% des PNN et lymphocytes • Toxicité hépatique • Cancers et lymphomes • Infections • Fièvre-Rash-Pneumopathie Infection à CMV ou EBV • Vaccination en particulier varicelle si non immunisé avant de débuter

  37. Mici et grossese Secksik, Diu MICI 2013

  38. Mlle B , • 4 mois plus tard , Mlle B se présente aux urgences avec: • 38.3 –Pouls=120/min • Stabilité hémodynamique • 7-8 selles glairo-sanglantes avec incontinence –douleurs abdominales 8/10 • Abdomen souple et non méteorisé • Anémie =10,3 g/dl-CRP=20 • Lichtiger=15 • Truelove=Poussée sévère • Poussée sévère de RCH  Hospitalisation

  39. Bilan :2 messages • Evaluation des complications : Endoscopie et TDM • Diagnostic différentiel : Reflexe • éliminer infection (CMV/Clostridium) et EPS • Bilan prétherapeutique

  40. Bilan initial :

  41. Question 8 Score de UCEIS ? MAYO ? • Mayo 2 • Mayo 3 • Uceis 6-7 • Uceis 8-9 • Uceis 3

  42. Scores endoscopiques

  43. Question 8 Score de UCEIS ? MAYO ? • Mayo 2 • Mayo 3 • Uceis 6-7 • Uceis 8-9 • Uceis 3

  44. Question 9 Au sujet de la colite aigue grave , quelles sont les affirmations vraies? • La première ligne de traitemement est la corticothérapie associée à des lavements de corticoïdes. • L’infliximab est superieur à la ciclosporine comparable . • La recherche du CMV et du Clostridium ne doit se faire qu’à l’admission. • Après réponse à la corticothérapie seule, le retour à un traitement d’entretien est possible

  45. Question 9 Au sujet de la colite aigue grave , quelles sont les affirmations vraies? • La première ligne de traitemement est la corticothérapie associée à des lavements de corticoïdes. • L’infliximab est superieur à la ciclosporine comparable . • La recherche du CMV et du Clostridium ne doit se faire qu’à l’admission. • Après réponse à la corticothérapie seule, le retour à un traitement d’entretien est possible

  46. Anticoagulation préventive ASP quotidien Reevaluationlichtigerquotifienne Discuter chirquotidienement

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