Znieczulenie OGÓlne chorego ze współistniejącą chorobą nowotworową

1. Małgorzata Symonides Zakład Anestezjologii i Intensywnej terapii Centrum Onkologii – Instytutu im. Marii Skłodowskiej-Curie w Warszawie Znieczulenie OGÓlne chorego ze współistniejącą chorobą nowotworową

2. Choroba nowotworowa to przyczyna ok. 50% operacji • Rok 2010 (dane szacunkowe na listopad 2010) • USA: • 1 529 460 zachorowań • 569 490 zgonów • Polska: • 160 000 zachorowań • 100 000 zgonów

3. Chory z chorobą nowotworową • Problemy ogólne • Wyniszczenie nowotworowe • Zaburzenia krzepnięcia • Przetaczanie krwi u chorych na nowotwory • Uprzednia terapia przeciwnowotworowa • Problemy szczegółowe • Lokalizacja • Typ histologiczny

4. Podejście holistyczne Nowotwór nie jest nigdy schorzeniem ograniczonym do jednego narządu lub jednej okolicy ciała. Jest chorobą ogólnoustrojową, która przyczynia się do uogólnionych zaburzeń homeostazy.

5. Przedstawienie zagrożeń „na wejściu”

6. Lęk – rozmowa & premedykacja Zaburzenia koagulologiczne Wcześniejsze leczenie przeciwnowotowrowe – chrth / RTGth Pacjent operowany z powodu nowotworu Choroby współistniejące Wyniszczenie nowotworowe

7. Lęk – rozmowa & premedykacja Chory z chorobą nowotworową usłyszał już „swój wyrok”. Dowiedziono, że w tej grupie chorych poziom stresu okołooperacyjnego jest znacznie podwyższony

8. Choroby współistniejące Praktycznie nie mogą być przeciwwskazaniem Muszą być leczone optymalnie Mogą prowadzić do konieczności zorganizowania konsylium -Element zgody świadomej

9. Wyniszczenie nowotworowe Dotyczy 50-70% chorych Najistotniejszy czynnik ryzyka powikłań okołooperacyjnych Implikacje w zakresie znieczulenia: - podatność na infekcje (obstawa antybiotykiem, szczególnie po wcześniejszej chth) - zaburzenia biodostępności leków wiążących się z albuminami Wybór metody: wskazana droga wziewna (pozwala na doskonałą kontrolę stężenia anestetyku)

10. Uprzednia terapia przeciwnowotworowa Niezbędne szczegółowe zebranie wywiadu i analiza dokumentacji onkologicznej Dodatkowe ryzyko znieczulenia ogólnego

11. Chemioterapia • Kardiotoksyczna • Pneumotoksyczna • Nefrotoksyczna • Inne leki nefrotoksyczne • Odwodnienie • Cis-platyna zależnie od dawki • Toksyczność ogólna • Hepatotoksyczność (zawsze idiosynkratyczna) • nasilanie wyniszczenia nowotworowego • uszkodzenia szpiku

12. Chemioterapia kardiotoksyczna • Obumieranie/włóknienie kardiomiocytów • Antracykliny • Herceptyna • Działanie proarytmogenne • Taksany • 5-fluorouracyl • Pochodne platyny • interferon • Niedokrwienie m. sercowego na skutek skurczu naczyniowego, zakrzepicy lub zapalenia śródbłonka

13. Chemioterapia pneumotoksyczna • Zapalenie płuc w wyniku spadku odporności • „Pochemiczne” zapalenie płuc z ewentualnym późnym włóknieniem • Uszkodzenie płuc po bleomycynie • U 10% chorych • Zawsze śmiertelne – na tle włóknienia

14. Immunosupresja po chemioterapii • Gorączka neutropeniczna • Depresja szpiku po innych lekach per se • gancyklowir • ko-trimoksazol • makrolidy • Równoczesne podawanie kortykosterydów

15. Toksyczność radioterapii Wczesna Późna • W trakcie leczenia i do kilku tygodni po zakończeniu • Szybko namnażające się komórki • Szpik kostny • Jajniki/jądra • Błony śluzowe • Komórki śródbłonka • Najistotniejsze: leukopenia i niedokrwistość • Ostre surowicze lub ostre krwiste odczyny zapalne okolicy naporomienianej (pooperacyjnie ryzyko powikłań płucnych) • Narządy, których komórki nie ulegają szybkiemu namnażaniu • Nerki • Wątroba • Mózg • Rdzeń kręgowy • serce • Rozległe zwłóknienia w przebiegu uszkodzenia fibroblastów – uwaga na dno jamy ustnej i gardło dolne – trudna intubacja !!!

16. Zaburzenia krzepnięcia w chorobie nowotworowej Nadkrzepliwość i choroba zakrzepowo-zatorowa Krwawienia • 4-6 x częściej • Idiopatyczna ch. z-z. w 30% przypadków oznacza rozpoznanie nowotworu w ciągu 24 m-cy • Druga najczęstsza przyczyna zgonu chorych na nowotwór • Wynika z triady Virchowa (przepływ, ściana, skład) • Zespół Trousseau (zespół wędrującego zapalenia żył powierzchownych) • Samoistne • DIC • Małopłytkowość (naciekanie szpiku lub po leczeniu) • Jatrogenne • DIC (monitorowanie D-dimerów) • Koagulopatia z rozcieńczenia INR>1,5; fibrynogen < 1,0 g/L kwasica i hipotermia

17. Przetaczanie krwi u chorych na nowotwory Czynność płytek krwi Hb 9 g% a radioterapia Hb 12 g% a jakość życia Koagulopatia z rozcieńczenia!

18. Znieczulenie pacjanta z chorobą nowotworową – postępowanie zalecane:

19. Przedstawienie problemu REASUMUJĄC PRZEDSTAWIONE ZAGROŻENIA

20. Pacjent: • W bardzo nasilonym stresie • Z uszkodzonym sercem (?) • Z upośledzeniem wentylacji (?) • Z uszkodzonym śródbłonkiem • Z hipoalbuminemią • Z upośledzeniem odporności • Po sterydoterapii • Z upośledzeniem czynności nerek/wątroby • Z anemią i dysfunkcją płytek

21. Profilaktyka przeciwkrzepliwa niezbędna Wymaga konsultacji z chirurgiem

22. Wyrównywanie anemii Zabezpieczenie masy erytrocytarnej i osocza Wyrównanie niedoborów płytek

23. Premedykacja • Doustna przed operacją • Dożylna, na stole operacyjnym • Nie unikać midazolamu • 1-2 mg i.v • Pamiętać o sterydach • Antybiotyk 1 x (?) • Ocena gardła i wejścia do krtani • Grzybice ? • W przeddzień, lub z wyprzedzeniem: • alprazolam (np. 0,25 mg / 0,25 mg / 0,5 mg) • Rano w dniu operacji premedykacja dopasowana do godziny rozpoczęcia planowanej operacji: • Czy chcieliby Państwo czekać do 12.00 na 7,5 mg midazolamu jeśli operacja zaplanowana jest na godzinę 12.30? • Rozważyć diazepam 5 mg p.o. od godz. 7.00 • ew. powtórzony „na telefon”

24. Indukcja • Szybka, gładka, z niepamięcią wsteczną • Niewydolność serca • Sewofluran wziewnie ? • Frakcjonowane opioidy & midazolam • Niechętnie etomidat (blokowanie nadnerczy, O2 w OUN) • Monitorowanie ciągłe ABP ? • Uszkodzony śródbłonek • Dawki frakcjonowane – np. propofol po 40 mg i.v. • Tendencja do nadciśnienia • Labetaloli.v.Urapidili.v. • Hipoalbuminemia • Dostosowanie dawek leków

25. Podtrzymanie – ku zastanowieniu - raczej wziewne • Min. 600 ml tlenu / min (unikać minimalflow) • Unikać podtlenku azotu • Depresja szpiku • Nudności i wymioty • Unikać TIVA z propofolem • Upośledzenie krzepnięcia • Silny efekt inotropowo ujemny • Po ok. 3 godz. znaczne wydłużenie budzenia • Wlewy ciągłe i.v. – bardziej sterowne!!! • Czas operacji bywa nieznany

26. Podczas podtrzymania przy długich operacjach (powyżej 2,5 godz.) monitorować: • Diurezę jednogodzinową • Gazometrię tętniczą

27. Budzenie – raczej typowe Wskazane skracanie wentylacji pooperacyjnej: Uszkodzenia płuc po chth & rtgth Infekcje

28. Chory z nowotworem jest cały czas chorym człowiekiem – nie należy się go bać. Bardzo proszę o pytania…