RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARINDA PULMONER REHABİLİTASYON

1. RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARINDA PULMONER REHABİLİTASYON Doç. Dr. Pınar Ergün Atatürk Göğüs Hastalıkları ve Göğüs Cerrahisi Eğitim Araştırma Hastanesi

2. Sunum içeriği Uygulama gerekçeleri ? • İnterstisyel AC Hastalıkları • Göğüs duvarı patolojileri • Nöromusküler hastalıklar • Obezite ilişkili solunum hastalıkları Hastalıklara özel yaklaşımlar?

3. Temel uygulamalar Adayların seçimi Multidisipliner ekip Özel ekipman Bireysel hedef oluşturma

4. Pulmoner Rehabilitasyon Uygulama gerekçeleri nelerdir? • İnterstisyel AC Hastalıkları • Göğüs duvarı patolojileri • Nöromusküler hastalıklar • Obezite ilişkili solunum hastalıkları

5. Restriktif Solunum Hastalıkları Kas disfonksiyonu Beslenme İskelet Kardiyovasküler Psikolojik Egzersiz toleransında azalma Semptomlar Yetersizlik + Yaşam Kalitesinde Bozulma

6. Pulmoner rehabilitasyon uygulama gerekçeleri (II) • Kompleks tedavi uygulama gereksinimi • İmmün süpresif tedavi • CPAP/BiPAP endikasyonu, uygulama,eğitim, takip • Transplantasyon • Mekanik ventilasyon/ hayatın sonu ile ilgili karar • Hasta ve aile eğitimi için rutin klinik uygulamada sınırlı zaman

8. GEREKÇE (III) Pulmoner Rehabilitasyon KOAH –dışı AKCİĞER HASTALIKLARINDA etkin bir tedavi yaklaşımıdır !

9. PULMONER REHABİLİTASYON İNTERSTİSYEL AKCİĞER HASTALIKLARI • İPF • Sarkodozis • Meslek hastalıkları(Asbestoz,silikoz,pnömokonyoz) • Hipersensitivite pnömonisi • İlaçlara bağlı AC hastalıkları • Kollajen doku hastalıkları • ARDS • BOOP

10. Pulmoner fibrozis Havayolu-alveolar destrüksiyonu Kapiller destrüksiyon Elastik recoil  Vd/Vt  Hipoksemi PVR  Solunum işi  Sol vent. doluşu  Vent. fonk.  Vent. ihtiyaç  CO ihtiyacı  Kardiak fonk.  Ventilatuvar yetersizlik Sirkülatuvar yetersizlik Egzersiz kısıtlanması Wasserman K, Principles of exercise testing, 1999

11. Pulmoner fibrozis Havayolu-alveolar destrüksiyonu Kapiller destrüksiyon Kilo kaybı Kas kitlesinde azalma Steroid myopatisi Kondüsyonsuzluk Elastik recoil  Vd/Vt  Hipoksemi PVR  Solunum işi  Sol vent. doluşu  Vent. fonk.  Vent. ihtiyaç  CO ihtiyacı  Kardiak fonk.  Ventilatuvar yetersizlik Sirkülatuvar yetersizlik Egzersiz kısıtlanması Wasserman K, Principles of exercise testing, 1999

12. Quadriceps kas gücü İPF’de egzersiz kapasitesinin bağımsız bir belirleyicisidir Kas fonksiyonlarında iyileşme sağlanması egzersiz toleransını artırır Chest 2005;127:2028-33

14. RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARINDA PULMONER REHABİLİTASYON’un ETKİNLİĞİ 35 İnterstisyel AH11 İskelet patolojisi ∙ İPF ∙ Torakoplasti ∙Sarkoidozis∙ Kifoskolyoz ∙Sjögren ∙Ankilozan spondilit ∙Skleroderma ∙SLE ∙RA ∙Radyasyon fibrozisi 8 Hf ‘lık PR programı J Cardiopulm Rehabilitation 2006

15. RESTRİKTİF AKCİĞER HASTALIKLARINDA PULMONER REHABİLİTASYON’un ETKİNLİĞİ Egzersiz enduransı↑ Yaşam kalitesi ↑ Hastane başvuruları ↓ J Cardiopulm Rehabilitation 2006

16. Programlar hastalığa özel oluşturulmalı

17. PULMONER REHABİLİTASYON • GÖĞÜS DUVARI PATOLOJİLERİ • NÖROMUSKÜLER HASTASLIKLAR

18. Uygulama gerekçeleri

19. Azalmış göğüs duvarı kompliansı Pozisyonel mekanik dezavantaj Solunum kas zayıflığı ? Restriktif solunum fonksiyon bozukluğu Alveolar hipoventilasyon + V/Q dengesizliği HİPOKSEMİ + HİPERKAPNİ

20. Azalmış göğüs duvarı kompliansı Pozisyonel mekanik dezavantaj Solunum kas zayıflığı Restriktif solunum fonksiyon bozukluğu • PERİFERİK KAS GÜÇSÜZLÜĞÜ • Kaslara O2 sunumunda yetmezlik • SEMPTOM • Hızlı yüzeyel solunum • Egzersiz dispnesi Alveolar hipoventilasyon + V/Q dengesizliği NIPPV RMT HİPOKSEMİ + HİPERKAPNİ EGZERSİZ TOLERANSINDA AZALMA

21. VO2 peak ↑(13.6±2.8, 14.8 ± 2.8) • 6 DYT ↑ (399±62, 467±65) Internal medicine 2006

22. MRC ADL 6 DYT Semptomatik Tüberkuloz sekelli olgularda Pulmoner rehabilitasyon etkili bir yaklaşım ! 6DYT Chest 2003;123:1988-95

23. Solunum kas zayıflığı Periferal kas güçsüzlüğü Anatomik değişiklikler Azalmış tidal volüm Azalmış Ac Kompliansı Öksürme gücünde azalma Genel düşkünlük Hareket kabiliyetinde azalma Pozisyonel kısıtlılık Yutma fonksiyonunda bozulma- Aspirasyon riski Olası Problemler

24. PR AMAÇLARI • Solunum işini azaltmak • Tidal volümleri artırıp, Ac kompliansı sağlanmak • Sekresyon atımını kolaylaştırmak, etkili öksürme yöntemleri • Bağımsız hareket edebilmesi için gerekli ekipman • Yaşam kalitesini optimize etmek NIMV Solunum egzersizleri: -GFS -Pozisyonlama,postüral direnaj -Solunum depolama ve insuflasyon -Destekli Öksürme -Aspirasyon/trakeostomi bakımı

25. Egzersizde solunum iş yükü artışı periferik kaslarda vasokonstrüksiyonla perfüzyon ve VO2 tüketiminde baskılanmaya neden olur. • “Solunum işinin mekanik yükünün azaltılması, solunum için gerekli metabolik tüketimi azaltarak kardiyak atım hacminin önemli bir bölümünün çalışan periferik kaslardan tarafından kullanılmasına olanak sağlar BORG Harms et al. J Appl Physiol 1997; 1573-1583 Bianchi L, et al, ERJ, 1998 Zaman(Dk)

26. Short-Term Effect of Nasal Intermittent Positive-Pressure Ventilation in Patients with Restrictive Thoracic DiseasePınar Ergün, Gülümser Aydın, Ülkü Yılmaz Turay, Yurdanur Erdoğan, Atalay Çağlar, Çiğdem Biber Respiration 2002;69:303-308 ATS dispne skoru: 2.5 ± 0.9’-1.6 ± 0.4 (p < 0.01). 6DYT 320.66 ± 93.56 to 382.41 ± 121.20 m (p < 0.05)

27. Göğüs duvarı değişiklikleri Changes in Airway Resistance (?) Changes in Compliance Changes in muscle length Increased Demands Nutrients and O2 Nutrients and O2 Delivery can be compromised Fizyopatoloji Skolyoz Kifoz Kifoskolyoz

28. Göğüs Duvarı Hastalıkları ve Kas Eğitimi İstirahat Egzersiz Az sayıdaki çalışmada; Solunum kas eğitiminin; - Solunum fonmsiyonlarını iyileştirdiği - Dispne ↓ - Egzersiz toleransı ↑

29. Solunum Kas Eğitimi Change in Airway Resistance (?) Changes in Thorax Geometry Changes in Compliance Inefficiency of Muscles Increased Demands Nutrients and O2 Amyotrophic Lateral Sclerosis Multiple Sclerosis Spine Cord injury Miasthenia Gravis Duchenne’s Muscular Dystrophy Post-polio Syndrome Guillain-Barré Syndrome Myotonic Dystrophy (Steinert’s Disease) Nutrients and O2 Delivery can be compromised Fizyopatoloji

30. Nöromusküler hastalıklar ve kas eğitimi İstirahat Egzersiz Az sayıdaki çalışmada; ∙Insuflation (Aktif ve pasif) ∙ Eğitim, Koordinasyon ∙ Solunum kas eğitimi:tartışmalı - Erken dönemde, Hafif hastalık evresinde,yavaş -İstirahatle dengeli

31. Sonuç: Aralıklı- solunum kas eğitimi ve Solunum teknikleri generalize MG’li olgularda solunum kas gücü, solunum paterni ve dayanıklılığının artırılmasında etkilidir. Chest 2005;128:1524-30 Sonuç: Solunum kas eğitimi ile solunum kas fonksiyonlarında 2 yıl süreli iyileşme sağlanabilir. Chest 2001;120:765-69

32. PULMONER REHABİLİTASYON: Solunum semptomları olup fonksiyonel kapasitesi ve/veya yaşam kalitesi bozulmuş TÜM olgularda endikasyon oluşturur.

33. Restriktif Akciğer hastalıklarında Pulmoner rehabiltasyonun temel bileşenleri • Hasta değerlendirme • Egzersiz eğitimi • Eğitim • Psikolojik/Nutrisyonel değerlendirme • Etkinliğin değerlendirilmesi

34. Aday olgunun değerlendirilmesi; ÖNERİLER • KPET: - Egzersizi kısıtlıyan faktörlerin ortaya konulmasında - Egzersiz reçetelemede yardımcıdır; yüksek iş yüklerindeki egzersiz testleri bilinen ciddi PHT’da ve Nöromuskuler hastalıkta önerilmez. • Hastanede yatarak PR gerekliliği değerlendirilmelidir

35. Restriktif Akciğer hastalıklarında Pulmoner rehabiltasyonun temel bileşenleri • Hasta değerlendirme • Egzersiz eğitimi • Eğitim • Psikolojik/Nutrisyonel değerlendirme • Etkinliğin değerlendirilmesi

36. İnterstisyel Akciğer hastalıkları; Yürüme ve enerji koruma yöntemleri Yavaş ve derin solunum Yeterli oksijenizasyon EGZERSİZ EĞİTİMİNDE HASTALIĞA ÖZEL YAKLAŞIM ÖNERİLERİ (I)

37. Nöromusküler ve Göğüs Duvarı hastalıkları Egzersiz eğitiminin yapı ve hedefleri; -hastalık tipi ve şiddetine -ihtiyaç ve kısıtlamalara göre bireyselleştirilmeli Aşırı kas yorgunluğu engellenmeli Nörolog ve FTR ile konsülte edilerek egzersiz reçetelenmeli Düşük yoğunlukta aerobik ve güçlendirme egzersizleri; yürüme,bisiklet,su bazlı Aralıklı( sık ve kısa süreli) egzersiz Seçilmiş olgularda inspiratuar kas eğitimi Ayrıca;Destek O2, NIMV,sekresyon temizliği EGZERSİZ EĞİTİMİNDE HASTALIĞA ÖZEL YAKLAŞIM ÖNERİLERİ (II)

38. EGZERSİZ EĞİTİMİNDE HASTALIĞA ÖZEL YAKLAŞIM ÖNERİLERİ (III) • Obezite İlişkili Solunum Hastalıkları • Güçlendirme ve aerobik egzersiz/ Alt ve Üst ekstremite • Morbid obezlerde yürüme ve düşük yoğunluklu veya su bazlı egzersiz • Ekstra personel gerekebilir • Kardiyak ve kas iskelet sisteminin değerlendirilmesi yapılmalı • Ek ekipman gerekli olabilir

39. EGZERSİZ EĞİTİMİ Aerobik ve Güçlendirme • Egzersiz reçetelenmesi ve eğitiminde kanıta-dayalı rehberler yok • Mod, yoğunluk ve süre hastaya ve kaynakların yeterliliğine göre bireyselleştirilmeli • Yaş ve altta yatan hastalık dikkate alınmalı Oksijen saturasyonu > 90% • Metabolik ihtiyaçları karşılamalı, anaerobik metabolizma ve egzersize bağlı PA basınç artışı engellenmeli • Portable O2 sistemlerinde akım hızı her hasta için ayrı değerlendirilmeli

40. Restriktif Akciğer hastalıklarında Pulmoner rehabiltasyonun temel bileşenleri • Hasta değerlendirme • Egzersiz eğitimi • Eğitim • Psikolojik/Nutrisyonel değerlendirme • Etkinliğin değerlendirilmesi

41. EĞİTİM: • PR program görevlileri: Egzersiz / fonksiyonel bozulmanın fizyolojik temelleri, semptomlar ve hastalıklara özel tedavi yaklaşımları • HASTA ve AİLE • Hastalık gelişimi ve seyri • Semptomların ve egzersiz kısıtlamasının fizyolojik temelleri • Oksijen tedavisinin kullanım gerekçesi ve kullanım şekli • Pulmoner direnaj yöntemleri • Beslenme • Enfeksiyon gelişimimde semptom ve bulguların tanınması • Koruyucu tedavi stratejileri; aşılar • Anksiyete ve depresyonla baş edebilme yöntemleri • NIMV / trakeostomi gerekliliği /kullanım /sonuçlar • Hayatın sonunun planlanması

42. PROGRAM İÇERİĞİ (HASTALIĞA ÖZEL) • Hasta güvenliği sağlanmalı, hedeflere uygun olmalı • Eğitim programları uygun içerik ve materyalle desteklenmeli • Etkinlik hedefler doğrultusunda değerlendirilmeli Bireysel hastalığa–özel yaklaşım önemli

43. AGHH Pulmoner rehabilitasyon ünitesi verileri; 2005- 2007 • Haftada 2 gün / 8 hafta • Programı tamamlayan toplam 71 olgu • 49 KOAH: ( Evre I)=5 • ( Evre II)=10 • (Evre III)= 18 • (Evre IV)= 16 • 3 Persistan Astım • 7 Bronşiektazi • 4 Kifoskolyoz + restriktif Akciğer hastalığı • 1 Pnömokonyoz • 1 İPF • 1 Sarkoidozis

44. PR Etkinlik/DİSPNE Algılanması

45. PR ETKİNLİK/ EGZERSİZ TOLERANSI Endurans/Dakika

46. PR ETKİNLİK/ Yaşam kalitesi

47. PR ETKİNLİK/Yaşam kalitesi

48. Teşekkürler