1 / 65

PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME

PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME. Dr. Candan Öğüş Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı. Sunum planı. Giriş Postoperatif pulmoner komplikasyonlar (PPK) Preoperatif değerlendirme PPK’lar için risk faktörleri

chava
Télécharger la présentation

PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME Dr. Candan Öğüş Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

  2. Sunum planı • Giriş • Postoperatif pulmoner komplikasyonlar (PPK) • Preoperatif değerlendirme • PPK’lar için risk faktörleri • Toraks cerrahisinde pulmoner riskin değerlendirilmesi • Olgu

  3. Preoperatif değerlendirme ile; • Postoperatif pulmoner komplikasyon (PPK) riski belirlenmeye, • Komplikasyon riskine neden olan faktörler düzeltilmeye çalışılır • PPK’lar; • Mortalite ve morbititeyi olumsuz etkiler, • Hastanede yatış süresini uzatır, • Yoğun bakım gereksinimini ve toplam maliyeti arttırır. • Büyük op sonrasında geliştiğinde, uzun dönem yaşamı süresini azaltır !!! Sweitzer BJ, Smetana GW. Anesthesiology Clin 27 (2009) 673–686

  4. cerrahi işlem anestezi kullanılan farmakolojik ajanlar Solunum fonksiyonlarında değişiklikler Akciğer volümleri: VC ; FRC ;FEV1; FEV1/ FVC Diyafragma fonksiyonu : VT’e katılımı azalır Gaz değişimi: PaO2 Solunumun kontrolü: solunum depresyonu Akciğerin savunma mekanizmaları: öksürük inhibisyonu, siliyer disfonksiyon Fishman 1998 Ferguson MK. Chest 1999;115:58-63.

  5. Postoperatif pulmoner komplikasyonlar Genel komplikasyonlar • Atelektazi • Enfeksiyonlar (trakeobronşit, pnömoni) • Bronkospazm • Altta yatan kronik hastalığın alevlenmesi • Solunum yetmezliği ve uzamış invaziv/ noninvaziv MV • Pulmoner emboli • ARDS • OSAS Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645

  6. Postoperatif pulmoner komplikasyonlar (2) • Kardiyotorasik cerrahiye spesifik komplikasyonlar • Frenik sinir hasarı, • Plevral sıvı, • Bronkoplevral fistül, • Ampiyem, • Sternal yara infeksiyonu, • Mediastinit, • Gastroözefagial anastomik sızıntı, • Postoperatif aritmiler İnsidans; toraks dışı cerrahi: % 2-29 kardiyotorasik cerrahi: % 8-39 Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645

  7. Preoperatif Risklerin Araştırılması • Öykü / Fizik muayene • Laboratuvar • Akciğer grafisi • Spirometri • Arter kan gazları • EKG • Kan muayeneleri • Genel durum değerlendirilmesi • ASA sınıflaması • Kardiyopulmoner risk indeksi

  8. Preoperatif değerlendirme • Öykü / fizik muayene • Preoperatif akciğer risk değerlendirmesinin en önemli basamağı • Öykü ve FM’de anormallik yoksa, ek bir incelemeye gerek yok HASTA CERRAHİ İÇİN AKCİĞERLER AÇISINDAN RİSKSİZ Akciğer rezeksiyonu planlanıyorsa pulmoner fonksiyonları ölçmek gerekir. !!!!!! Doyle RL. Chest 1999; 115:77S–81S

  9. Öykü ve FM’de öncelikli noktalar • Yaş • Sigara alışkanlığı • Eşlik eden hastalık (astım, KOAH, KKY, v.b.) öyküsü • Daha önce PPK gelişti mi ? • İlaçlar, atopi öyküsü • Solunum sistemi semptomları • Egzersiz toleransı, genel sağlık durumu • Horlama • Planlanan operasyonun tipi ve aciliyeti • Kardiyopulmoner sistem ağırlıklı FM Sweitzer BJ, Smetana GW. Anesthesiology Clin 27 (2009) 673–686

  10. Solunum hastalıkları semptomlarından; Nefes darlığı, Hemoptizi, Hışıltılı solunum, Göğüs ağrısı, Öksürük, Balgam çıkarma varsa altta yatan akciğer hastalığı araştırılmalıdır.

  11. Risk boyutunu saptamada FM bulguları yardımcı olabilir • Solunum sistemi muayenesinde anormallik olması, elektif abdominal cerrahi sonrasında PPK riskini 5.8 kat arttırır Lawrence VA, et al. Chest 1996;110:744–750.

  12. Akciğer grafisi • Risk faktörü olmayan hastalarda operasyon kararını engelleyici katkısı minimaldir, yine de çekilmesi önerilir: • Sessiz bir hastalık durumu taranır • Postoperatif dönemde karşılaştırmalı değerlendirme yapılmasına olanak sağlanır • 60 yaş üzerinde, kardiyak ya da pulmoner sorunu olanlara, PPK için • yüksek risk grubunda bulunanlara mutlaka preoperatif AC filmi çekilmelidir Doyle RL. Chest 1999; 115:77S–81S

  13. Arteriyel kan gazı • Özellikle, altta yatan AC hastalığı olanlarda katkı sağlar; Kalp,toraks ya da abdominal cerrahide, dispne varlığında arter kan gazı analizi yapılmalıdır Hiperkapni (PaCO2>45 mmHg); Cerrahi girişim için yüksek risk kabul edilir Hipoksemi (PaO2<60 mm-Hg); Cerrahi için relatif kontrendikasyon olabilir. Komplikasyonlar için anlamlı bir belirleyici değildir Hiperkapni ve hipoksemi varlığı (bazı çok ağır AC hastaları hariç), op için kesin kontrendikasyon değildir. Post op yakın takip ve yoğun bakım gereksinimi konusunda uyarır Egsersiz sırasında > % 4 desatürasyon gelişiyorsa; PPK riski artmıştır Doyle RL. Chest 1999; 115:77S–81S

  14. Spirometri • Yaş > 60 yıl • Sigara öyküsü • Akciğer hastalığının olması • Solunum sistemi semptomlarının olması • AC rezeksiyon kararı • Sigara alışkanlığı/ dispne varlığında kalp veya üst abdomen cerrahisi, alt abdominal cerrahisi (uzun girişim) öncesi • Her hangi bir akciğer hastalığı olup ortopedik cerrahi geçirecek hastalar • ACCP, Ann Inter Med 1990; 112: 793-794

  15. PPK risk faktörleri Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645 Delisser HM, Grippi MA. Fishman 1998

  16. Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645 Delisser HM, Grippi MA. Fishman 1998

  17. KOAH • KOAH varlığı PPK riskini ikiye katlar (OR: 1.79) • Ağır KOAH’ta majör komplikasyon riski 6 kat fazla • Postoperatif komplikasyon hızı % 26-78 • Yara enfeksiyonu ve atriyal aritmi gibi akciğer dışı komplikasyon hızı yüksek • Genel sağlık durumu, cerrahi girişimin tipi ve süresi önemli Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2006; S36-41 Doyle RL Chest 1999; 115:77S–81S Khan MA, J Ayub Med Coll Abbottabad 2005;17(4) Sweitzer BJ. Anesthesiology Clin 27 (2009) 673–686

  18. İnterstisyel akciğer hastalığı • Evre 3-4 düzeyinde nefes darlığı olan, • DLCO testi düşük ve FEV1 veya FVC’si < % 60 bulunan İAH olgularında, özellikle AC biyopsi ve rezeksiyon cerrahisi riskli. • PHT riski de göz önünde tutulmalı !!! Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645

  19. Bronş astımı • Astımlı hastaların stabil ve asemptomatik oldukları dönemde operasyonları uygun • PEFR beklenen değerin > % 80 ise; PPK riski sağlıklı ile aynı • Semptomatik olanlarda anesteziyle ilişkili morbidite artar • Gereğinde kısa süreli kortikosteroid kullanılabilir • Elektif cerrahide tüm astımlılara rutin KS kullanımını destekler bulgu yok Doyle RL Chest 1999; 115:77S–81S Kabalin CS, et al. Arch InternMed 1995;155:1379-84 Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009

  20. Sigara alışkanlığı • Sigara kullananlarda anestezi sonrası; • yara enf., O2 desatürasyonu, laringospazm ve ağır öksürük daha sık • Postop yoğun bakım gereksinimi riski artıyor (OR: 1.5) • En az 10 p/yıl sigara içen hastalarda PPK riski 1.5-4 kat fazla PPK riskini maksimum azaltmak için sigara içimi 8 hafta önce sonlandırılmalı ! Sigaranın bırakılması ( > 12 saat), en azından kan CO düzeyini düşürmede yararlı Warner MA. Mayo Clin Proc 1989;64:609-16. Smetana GW. N Engl J Med 1999;40:937-34. Barrera R, et al..Chest 2005; 127:1977–1983 Sweitzer BJ. Anesthesiology Clin 27 (2009) 673–686

  21. Mukus hipersekresyonu • Sigara içen hastaların çoğunda mukus hipersekresyonu ve mukosiliyer klirenste bozukluk vardır. • Mukus hipersekresyonu varlığı, postoperatif pnömoni ve mekanik ventilasyon gereksinimi öngören bağımsız bir faktör Arozullah AM, et al.Ann Surg 2000; 232: 242-250. Arozullah AM, et al Ann Intern Med 2001; 135: 847-857.

  22. Yaş Risk faktörünü oluşturan yaş mı ?, komorbidite mi? PPK gelişme hızı: • 65 yaş üzerinde; % 1-34; ort: %14 • 70 yaş üzerinde; % 4-45; ort: %15 PPK riski: • 60-69 yaş grubunda 2.09 kat, • 70-79 yaş grubunda 3.04 kat yüksektir Smetana GW. Ann Intern Med. 2006;144:581-595.

  23. Obezite Volüm kısıtlanmasına yol açar (TLC, ERV) Pulmoner emboli riski oluşturur VKİ > 27kg/m2  Atelektazi – pnömoni  ancak postoperatif riskler açısından çok önemli farklar saptanmamıştır Obstrüktif uyku-apne Narkotik ajanlar  riski arttırabilir Obezite operasyona engel değil !!! Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2006; S36-41

  24. OSAS • OSAS varlığı (AHI> 5) PPK riskini anlamlı düzeyde artırmaktadır. • Ayrıca kardiyak, GI ve kanama komplikasyonları da artar • Olgular OSAS yönünden taranmalı mı?? Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009

  25. Pulmoner hipertansiyon • PPK risk faktörü olarak son yıllarda belirlendi • PHT’lu olgularda postop. solunum yetmezliği gelişme oranı: % 21-28 • Kalp yetmezliği ve hastane mortalitesi gelişme riski yüksek • NYHA sınıf II’den ağır olgularda, 6 DYT’de < 332m yürüyenlerde, perikardiyal efüzyon ve sağ boşluklarda genişleme varlığında postop. prognoz kötü • Preop PHT taraması henüz önerilmiyor. Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009 Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645

  26. Konjestif kalp yetmezliği PPK gelişimini arttırır (OR: 2.93) Serum albumin düzeyi düşüklüğü Albumin düzeyi ≤ 3,5 g/dL ; OR: 2.53 Günlük yaşamda fonksiyonel bağımlılık PPK gelişimi için OR: 2.51 Akut gelişen bilişsel bozukluk PPK gelişimi için OR: 1.39 Son 6 ay içinde %10’dan fazla kilo kaybı PPK gelişimi için OR: 1.62 Diabetes Mellitus PPK gelişme sıklığı % 6- 40; ortalama % 21 Smetana GW, et al. Ann Intern Med. 2006;144:581-595.

  27. Amerikan Anesteziyoloji Derneği (ASA) tarafından önerilen genel sağlık durumu sınıflaması PPK riskini tahmin etmede yararlıdır ASA sınıf II’nin üstünde akciğer komplikasyonu riski 2-3 kat artmaktadır. Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645 Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2006; S36-41

  28. Goldman kardiyak risk indeksi Ebstein SK. Chest 1993; 104:694-700,

  29. Pulmoner risk indeksi: PPK’ları arttırdığı bilinen risk faktörleri Ebstein SK. Chest 1993; 104:694-700,

  30. Pulmoner risk indeksi 0 - 6 arası Goldman KRİ 1 : 0 - 5 puan 2 : 6 -12 puan 3 : 13 - 25 puan 4 : 26 - 53 puan Kardiyopulmoner risk indeks skoru ( 1 ... 4 ) + ( 0... 6 ) = 10 ; toplam KPRİS 4 den yüksek olanlarda prognoz kötü kardiyopulmoner komplikasyon riski 22 kat fazla Ebstein SK. Chest 1993; 104:694-700,

  31. Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645 Delisser HM, Grippi MA. Fishman 1998

  32. Anestezinin tipi ve uygulama şekli • Genel anestezide PPK için OR: 1.83 • Mümkünse bölgesel anestezi (spinal veya epidural) tercih edilmeli. • Uzun etkili nöromusküler bloke edici ajanlar (pancuronium) • hipoventilasyona neden olur (PPK 3 kat fazla ). • Orta etkili bloke edici ajanlar (atracurium, vecuronium) önerilir Lawrence VA, et al. Ann Intern Med. 2006;144:596-608 Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645

  33. Anestezi süresi Uzamış cerrahi girişim tanımında süre; 2.5- 4 saat PPK gelişimi için OR: 2.26 Acil cerrahi girişim PPK gelişimi için OR: 2.21 Perioperatif kan transfüzyonu (> 4 U) PPK gelişimi için OR: 1.47 Smetana GW, et al. Ann Intern Med. 2006;144:581-595.

  34. Operasyon yeri • Kesi, diafragmaya yaklaşıldıkça PPK riski artar • Aortik, torasik ve abdominal cerrahilerde risk en yüksek • PPK sıklığı: • Özefajektomi; % 18.9 • Üst abdomen: % 19.7, • Alt abdomen: % 7.7 • Orofasiyal cerrahide solunum yetmezliği gelişme riski; OR: 6.6 • Vertikal laparotomi kesisi, horizontal insizyona göre komplikasyon • riskini arttırır Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009 Smetana GW, et al. Ann Intern Med. 2006;144:581-595 Fishman 1998:619-29.

  35. Smetana GW. Ann Intern Med. 2006;144:581-595.

  36. Laparoskopik cerrahi mi ? Açık cerrahi mi ? • Laparoskopik abdominal cerrahide PPK riski daha az olmalı !!! • Daha az ağrı /daha rahat solunum / post op AC volumlerinde daha iyi düzelme • Ancak, bu görüşü çalışmalar net desteklemiyor • Obesite cerrahisinde laparoskopik girişim ile PPK riski anlamlı düşük • Açık cerrahi girişimde sepsis, kardiyovasküler yan etki ve reoperasyon riski anlamlı yüksek Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009

  37. Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645 Delisser HM, Grippi MA. Fishman 1998

  38. yüzeysel solunumu teşvik eder hasta öksürükten kaçınır zorlu ekspirasyonu engeller ATELEKTAZİLER VE HİPOKSEMİ ARTAR AĞRI NÖROAKSİYEL BLOKAJ (epidural anestezi ve postop epidural analjezi) Cerrahiye stres yanıtını (nöroendokrin, sitokin ve ağrı eşiği) bloke eder İyileşmeyi hızlandırabilir Komplikasyonları önleyebilir Solunum kas disfonksiyonunu ve ağrıyla ilgili hipoventilasyonu azaltır Heparin proflaksisi + Katetere bağlı kanama riski ? Lawrence VA, et al. Ann Intern Med. 2006;144:596-608.

  39. İmmobilizasyon • İnaktivite  atelektazi riski Erken ayağa kalkma ve aktivasyon; • Sekresyon atılımını kolaylaştırır • Venöz tromboembolizm riskini azaltır. Postop akciğer ekspansiyon yaklaşımları; İnsentif spirometri, derin soluk alma egzersizleri, solunum fizyoterapisi Gereken olgularda CPAP uygulaması Arseven O. TTD Kış Okulu Notlerı Lawrence VA, et al. Ann Intern Med. 2006;144:596-608

  40. Nazogastrik sondanın abdominal cerrahi sonrasında rutin kullanımı PPK riskini arttırır (OR: 1.45) Abdominal distansiyonu ya da kusması olan seçilmiş olgulara NGS takılması riski azaltır Smetana GW. Cleveland clınıc journal of medıcıne 2009

  41. Toraks cerrahisinde pulmoner riskin değerlendirilmesi • Rezeksiyon cerrahisi • Büllektomi • Akciğer volüm azaltma cerrahisi • Akciğer transplantasyonu • Kardiyak cerrahi Major solunumsal komplikasyonlar görülme sıklığı: % 15-20 Mortalite hızı: %3-4 Cottrell JJ, Ferson PF. Clin Chest Med 1992;13:47-53 Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121

  42. Akciğer rezeksiyonu için değerlendirme • Kronik akciğer hastalığı olanlarda cerrahi morbidite ve mortalite riskinin, • Postoperatif pulmoner fonksiyonların yeterliliğinin tahmini Akciğer rezeksiyonuna bağlı mortalite; Lobektomi için % 4–7 Pnömonektomi için % 8–14 Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215

  43. Akciğer rezeksiyonu planlanan olgunun preoperatif değerlendirilmesi 1. Basamak: Genel değerlendirme Yaş, kardiyak değerlendirme, KT öyküsü, SFT, kan gazı 2. Basamak: Postop FEV1 ve DLCO hesaplanması 3. Basamak: Egzersiz testleri - Kardiyopulmoner egzersiz testi (Maksimal O2 tüketimi) - Shuttle walk - Merdiven çıkma - 6 Dakika yürüme

  44. Yaş Egzersiz toleransı iyi, kardiyopulmoner rezervi yeterli ise; • 70 yaş, hatta 80 yaşından büyük olgularda, kabul edilebilir morbidite ve mortalite riski ile torasik operasyon planlanabilir Akciğer rezeksiyonuna bağlı > 70 yaş mortalite; Lobektomi için % 3- 11.8 Pnömonektomi için % 0 -20 İki seride > 80 yaş postop 30 günlük mortalite % 1.8 ve 8.8 Mortalite artış nedeni; pulmoner ve kardiyovasküler risk faktörleri Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121 Tilburg PMB, et al. Eur Respir J 2009; 33: 1206–1215 Bapoje et al. Chest 2007; 132:1637–1645

  45. Kardiyak değerlendirme • Koroner arter hastalığı semptomu yok ve EKG normalse daha ileri tetkike gerek yok Olgu, kardiyovasküler riskler yönünden değerlendirilmeli !!! Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S. Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121

  46. Preoperatif kemoterapi • Kemoterapi preop akciğer fonksiyonlarını etkileyebilir İndüksiyon KT alanlarda DLCO’da azalma, KT almayanlara göre postop morbidite ve mortaliteyi arttırmaktadır. İndüksiyon KT alan KHDAK’li 30 olgu preop dönemdeki SFT’de FEV1’de artış, ancak DLCO’da azalma Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S

  47. Solunum fonksiyon testleri FEV1, FVC > % 80 beklenen ve FEV1 > 2000 ml (Pnömonektomi) FEV1 > 1500 ml (Lobektomi) DLCO > % 80 DLCO < % 80  PPK riski 2-3 kat artar DLCO < % 60, özellikle < % 40  Mortalite artar Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S

  48. Arteriyel kan gazları PaCO2 > 45 mmHg FiO2 %21  O2 Sat. < %90 PPK riski yüksek Pulmoner rezeksiyon riskinin artışını yansıtan belirlenmiş PaO2 değeri yok. Egsersiz sırasında > % 4 desatürasyon gelişiyorsa; perioperatif komplikasyon riski artmıştır Bernstein WK, Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2008; 12; 109-121

  49. Rezeksiyon cerrahisi planlanan egzersiz dispnesi veya interstisyel akciğer hastalığı olmayan olguda; FEV1, FVC > %80 beklenen ve FEV1 > 2000 ml Pnömonektomi FEV1 > 1500 ml Lobektomi Daha ileri fizyolojik değerlendirme gereksiz Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S.

  50. Egzersiz dispnesi veya interstisyel akciğer hastalığı varsa FEV1 yeterli olsa bile DLCO ölçümü önerilir Postoperatif akciğer fonksiyonları hesap edilmeli FEV1 veya DLCO < %80 (beklenen) ise Colice GL, et al. Chest 2007;132:161S-177S.

More Related