Vad måste jag kunna på kirurgakuten

1. Vad måste jag kunna på kirurgakuten Agneta Norén Kirurgkliniken

2. Innehåll • Vanligaste fallen på en kirurgakut • ”Akuta bukar” • GI blödning • Sår • Trauma • Små råd här och där

3. Akut buk • Lyssna på patienten- ge tid för en bra anamnes • Noggrann klinisk undersökning viktigt • Upprepad bukpalpation nödvändigt

4. Akut buk • AT • Smärtpåverkad, blek? • Rörelsemönster? • Bukstatus • Glöm ej ljumskregioner, per rektum, njurloger

5. Akut buk • Lägg in som bukobs för observation + ompalpation • Man vet inte alltid vad som är ”fel” • Fokusera på att hitta allvarliga tecken • Peritonit, feber, allmänpåverkan, avvikande labprover,

6. Akut buk • När behov av hjälp/konsultation • Bra sammanfattning av fallet, relevanta fynd, konkret fråga exv jag vill ha hjälp att bedöma bukstatus • SBAR • Situation • Bakgrund • Assessment (bedömning) • Rekommendation

7. Akutbuk • Urinsticka på alla • Hematuri, glukos, ketoner, lpk • P/BT • Saturation • Temp • Gravtest på ”unga” kvinnor

8. Akut buk Ordinationer • Fasta • Infart • Dropp • Basalbehovet • 30 ml/kg/dygn • Glukos ca 100 gr/dygn • Na 80 mmol, K 40 mmol • Förluster adderas med dropp 70 kg 2000 ml 5 % Glukos +el Exv 1000 ml Ringeracetat

9. Akut buk • Kräkning, diarre, sondförlust håll koll på elstatus och ordinera mer kalium vb • OBS ingen K ordination om pat inte har diures! Max 10 ml mmol K /timme-exv 60 mmol K i 1000 ml Glukos får inte gå in på mindre än 6 tim

10. Akut buk • Kontroller på avd ? Temp x2 rutin, Ordinera P/BT, saturation x2-6 • Urinmätning (50ml/h minimum) • Smärtutveckling, AT • Ompalpation 4-6 tim eller vid försämring • Ordinera nya prover

11. Journal • Diktera in aktuella mediciner i journalen • Läkemedelsallergi

12. Akut buk • Patient som söker en andra gång- en bra regel är att lägga in för observation • Dokumentera alla råd • Om ev hem och man uppmanar patienten att söka igen vid försämring bra att dokumentera i journalen

13. Appendicit • Vanligaste –it sjukdomen i buken • AT, Status i hö fossa, feber • LabLpk och CRP bra hjälp • AIR score (appendicit inflscore) • Kvinnor gyn konsult ”alltid”

14. Appendicit • Beroende på status och klinik-Lägg in för ompalp om 4-6 tim, eller opanmäl direkt • Om normala prover, afebril, opåverkad pat hem och åter för ompalpation • Om behov av smärtstillande- palpera om innan • Gör INTE DT på unga pat med appmisstanke • Klinisk diagnostik står sig fortfarande

15. Inte vet? • Är du osäker BE OM HJÄLP • Bakjouren gillar inte de som aldrig frågar • Gott omdöme att fråga- man lär sig, får en referensram, försök fråga den klokaste kollegan…… • Patientsäkerhet i fokus inte din prestige

16. Kolecystit • Höga ihållande buksmärtor med lokaliserad peritoneal retning under hö arcus klassiskt, dunkömhet hö arcus, feber • Smärtlindring Voltaren i första hand, maxdos 150 mg/dygn obs kontraindikationer • Lab blodstatus, CRP, leverstatus och amylas • UL dagtid frågeställning sten, tjockväggig gallblåsa, ödem • Inläggningsfall

17. Kolecystit • Ställningstagande till op halvakut nästa dag • Sällan vrålakut opindikation (perforation) • Lap op <2 dygn, sen svårare • Om kolecystit>5 dygn bättre avvakta • Om besvären klingar av ingen op • Gamla patienter- konservativ handläggning • Pigtaili gallblåsa ”nödlösning” på icke operabla med allmänpåverkan hög feber • Mer komplikationer= svårare op vid akut op än elektivop

18. Kolangit • Hög feber, frossa, förhöjda leverprover, inget bukstatus, möjligen obehag i buken • Inläggning, blododla, sätta in antibiotika • Följa leverprover • UL med frågeställning dilaterade gallvägar • Koledochussten vanligaste orsaken

19. Pancreatit • Höga buksmärtor, status i epigastriet eller under väarkus, feber • Amylas x 3-4 normalvärdet för diagnos • Följ CRP utveckling för att avgöra allvarlighets grad, temp • Ordinera rikligt med vätska, mer än basalbehovet, följ urinmätning, puls BT x 6, pga risk för organsvikt, b-glukos • Ordnare smärtlindring exv Mo iv1mg/ml, 2-3 mg per gång (i ampullen är Mo 10 mg/ml) • Alla höga buksmärtor glöm ej ta amylas

20. Pancreatit • Kan ta 1-2 dygn innan man vet om det blir en allvarlig pancreatit (CRP >150) • Om allmänpåverkad patient med cirkulationspåverkan läggas på CIVA direkt • Om ingen diures trots rikligt med vätska aktuellt med CIVA vård • Ge inte Furix på en pancreatit som ej kissar –beror vanligen på vätskebrist

21. Pancreatit • Ingen akut radiologi krävs för diagnos • DT buk kan bli aktuellt vid generell peritonit vid svår pancreatit för att utesluta ev perforation • Praktiskt att göra ett UL gallblåsa/gallvägar under vårdtiden för att veta om gallsten (kräver då snar op 4-6 v)

22. Divertikulit • Smärta väfossa, feber, lokaliserad peritonit • CRP, lpk • Inläggning (lindrig D med känd diagnos flytkost och hem) • Diagnos DT frågeställning divertikulit • Stråkighet, förtjockning, fri gas i mesot? Abscess? • Fasta tills säker diagnos • Avvakta med antibiotika • Kolonutredning i lugnt skede

23. Perforation/Fri gas på DT • Snabbt insjuknande • Dock inte alltid på gamla patienter mer diffus anamnes • Om fri gas på DT och bukstatus opfallPerforerad divertikulit vanligast • Perforerat ulcus näst vanligast

24. Ileus • Kräkningar, intervall smärta, ingen gasavgång eller avföring • Tidigare operation? • JA-adherenser? • NEJ- obstruerande tumör (kolon vanligast) • AT, smärtpåverkad (strangulaton?-kräver snabb op) • Intorkad? • Bukstatus uppspänd buk men mjuk, peritonit?-mer bråttom • V sond skall sättas vid misstanke på akuten • En ileus patient har rikliga retentionsmängder

25. Ileus • Smärtlindring Morfin iv • Labprover särskilt viktigt med krea och elektrolyter mtp vätskeförlust/intorkning • Kateter kan bli aktuellt för att säkert monitorera urinmängder • har jag ordinerat tillräckligt med vätska? • P/BT följas, bukstatus följas, ompalp på avd vid ökande smärtor • DT BÖS (utan kontrast per os eller iv) • Frågeställning vida tarmar, gas/vätske nivåer

26. Ileus • Vid misstanke ge kontrast (gastrografi) och följ den kliniska utvecklingen • Om buken blir mer uppspänd, mer ont, Ny DT för att se hur det ser ut • Om besvären släpper och magen kommer igång behövs ingen ny DT • Kontrasten laxerande

27. Ileus • Passage rtg med DT här på UAS, annars vanlig slätrtg med kontrast. OBS Olika typer av kontrast beroende på rtg modalitet. Kolla med din radiolog om lokala rutiner eller kollega på kir där du jobbar

28. Kolonileus • Mer uppspänd buk, oftast längre anamnes • DT buk visar vida tarmar men ingen gas i rektum eller kolon, inger misstanke på kolonhinder • Ofta är cekalpolen vidgad vid kolonileus • Kan spricka • Då skall en koloningjutning göras för att påvisa hinder • Kontrast peroralt stör en koloningjutning • Gå och titta på bilder prata med radiologen

29. Ileus • Manifest ileus –op • Alla pat ni funderar på op- Be specialist bedöma och ta ställning till op • Strangulationsileus • Mycket ont • Påverkad pat • Op på misstanke

30. Obstipation • Noggrann anamnes -bakomliggande tumör eller normalfall • Laxera • Palpera per rektum-fekalom? • DT BÖS kan bli aktuellt för att verifiera diagnosen eller utesluta ileusbild

31. Övre GI blödning • Hematemes synkope, inga buksmärtor, mjuk buk, melena • Syrgas! Kom ihåg ABC…. • Nål x 2 i armveck , Ringeracetat 1000 ml snabbt kan ges på 15 min, vb 1000 ml till, evaluera patienten • Blodgruppera, beställ blod, blodprover • Kapillärt Hb på akutrummet –utgångsvärde • Ev V-sond blod

32. Övre GI blödningI • Ordinationer till avd • Fasta • P/BT kll x 6 om stabil patient • Hb kontroll om 6 tim • Om ej stabiliserad på akuten krävs akut åtgärd

33. GI Blödning • Om instabil- akut gastroskopi • Kan bli aktuellt med angiografi och embolisering • Halvstabil-övervakningsplats CIVA/AIMA där P/BT kan kontrolleras kontinuerligt- gastro dagen efter • Stabil- vanlig vårdavd-gastro dagen efter • Ge PPI iv (minskar behovet av endoskopisk beh) • Få patienter behöver opereras för blödande ulkus idag tack vara embolisering

34. Nedre GI blödning • Färskt blod per rektum (hematochezi) • Rektoskopi på akuten • Diffa om blöder från analkanalen, rektalslemhinna eller om det kommer uppifrån • Färskt blod per rektumkan vara en stor övre GI blödning • Aldrig fel att beställa gastro även vid blod per rektum (om blödning ovan rektum) för att utesluta Övre GI blödning • Oftast stillsammare, cirkulatorisk påverkan ovanligt, dock nål, dropp och övervakning…..

35. IBD • Blod och slem i avföring • Lab, AT, bukpalpation • Rekto-proktit? • Biopsi i bakvägg av rektum för diagnos • Kontakt med gastromedicinare

36. Uretärstensanfall • Svår flanksmärta, hematuri, vill ej vara stilla • Smärtlindring Voltaren i första hand • Akut DT urografi om ej smärtfri • Diff diagnos Rupturerat AA • Om smärtfri hem, recept Voltaren, utredning med DT urografi • Åter om täta attacker, feber

37. Rupturerat AA • Buk/bröst/ryggsmärtor • Påverkad patient • Papabelresisten i buken • Larma bakjour/kärljour • Chockbehandla men bibehåll ett lågt BT 80-90 syst OK

38. Aortadissektion • Ryggsmärtor • Påverkad patient • BT i båda armarna • Kan bli förlamade i benen • Håll BT lågt • Smärtlindra • Diagnos- DT med iv kontrast artärfas

39. Tarmischemi • Ovanligare • Äldre pat • Svår smärta • Kräver mycket Mo • Inget bukstatus • Ibland blodtillblandad avf • Höga lpk • FF embolikälla

40. Sårskador • Distalstatus innan bedövning • Cirkulation, sensibilitet, rörlighet • Bedövning ej med adrenalin vid finger eller tå blockad, örsnibbar, nästippar • Noggrann rengöring • Tandborste- undvika tatueringar

41. Suturer • Ansikte • 5-0 novafil hudsutur • Stygn sitta i 4-5 dagar • Händer, armar • 4-0 novafil • Sut ut 10 dgr

42. Suturer • Skalpsår- kan blöda rejält • Rejäla tag med 2-0 novafil • Sut ut 10 dgr • Rygg • 3-0 • Sut ut 2 v • Ben • 4-0, 3-0 • Sut ut 3 v

43. Finger/Tå blockad • 1 ml x 4 vid basen där nerverna går • Sticker två ggr når den dorsala och palmara grenen via samma stick, 1 ml på respektive ställe • Avvakta 10 min för att bedövningen skall ta • EJ med adrenalin

44. Tetanus • Fylla på en dos vid sårskada om ej fullvaccinerade

45. Trauma • Ta fram ABCDE tänket • Kolla larmrutiner vid trauma • Lär er hitta på akutrummet • Skyddskläder • Inhämta info

46. Trauma • A fri luftväg+ halskrage på • Om ofri- åtgärda! • B Andning och ventilation • Syrgas, AF, lyssna, saturationsmätare på • Åtgärda om problem- pleuradrän • C Behandla chock och stoppa blödning • Nålar, Ringer, prover, blod • Evaluera puls, perifer kyla, ansiktsfärg, BT, saturation, medvetenhet • Stoppa yttre blödning, Ev bäckenbälte, stabilisera frakturer • Till op direkt vb

47. Trauma • D Neurologisk utvärdering • RLS, pupiller, grovkraft-sidoskillnad • E environement • Temp? Värma, andra skador? Log roll

48. Trauma • Stabil patient på akutrummet • BT minst 90 • Puls max 100 • Till Trauma DT om smärtor och fynd och stabil patient Följ med till röntgen om dålig patient • Minimera tiden på akutrummet

49. Trauma • Övervakning på röntgen • Vilka med? • Var ska patienten efter röntgen?

50. Frågor?