急性心肌梗死（ acute myocardial infarction, AMI ）

急性心肌梗死 （acute myocardial infarction, AMI）

【概念】 由于冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌出现严重持久的缺血而发生的心肌坏死。临床特点：持久剧烈胸痛、血清心肌酶升高、心电图系列演变。常伴有心律失常、心力衰竭、休克甚至猝死。

【病因和发病机制】

一、基本病因： 冠状动脉粥样硬化（个别为冠状动脉痉挛、炎症、先天性畸形、栓塞）→严重狭窄。 1、冠脉内血栓形成、斑块破裂、斑块出血、血管痉挛→ 冠脉闭塞 2、休克、出血、严重心律失常→心排血量↓→冠状动脉灌注↓； 3、BP↑→心脏后负荷↑＋儿茶酚胺↑→心肌需氧量↑(冠脉灌注相对↓); →严重持久心肌缺血（>1h）→心肌梗死二、诱因：饱餐、睡眠、大便。

【病理】 一、冠状动脉病变左冠状动脉：前降支→前间隔、前壁、下侧壁和前乳头肌梗死。回旋支→高侧壁、膈面、左房梗死。主干→广泛前壁心肌梗死。右冠状动脉：下壁（膈面）、后壁梗死、右室梗死

二、组织学改变 • 冠脉闭塞： • 20~30min → 心肌开始坏死 • 1~12h → 心肌凝固性坏死 • 1~2 w → 开始吸收、纤维化 • 6~8 w → 瘢痕愈合（OMI或愈合性心梗）

三、大体解剖分类 有Q波性心肌梗死（透壁性心肌梗死）：梗死累及室壁全层，可波及心包膜；无Q波性心肌梗死（NQMI）：小灶性心肌梗死、心内膜下心肌梗死（<室壁1/2）。

【临床表现】 一、先兆表现 1、新发生的心绞痛或原有心绞痛加重恶化，硝酸甘油疗效差； 2、伴有恶心、呕吐、大汗、血压下降、心律失常、心衰； 3、明显的心电图ST-T改变；

二、症状 1、胸痛：典型：持续时间长（数h~数d），含化硝酸甘油无效；不典型：上腹部、下颌、颈背部、牙痛；无痛型：开始即表现为心衰、休克表现。常见于老年人、糖尿病病人。 2、全身症状：发热、头晕、乏力。 3、胃肠道症状：

4、心律失常：各种心律失常 ① 室性心律失常 ② 窦性心动过速 ③ 缓慢心律失常 5、心力衰竭： ① 急性左心衰竭： ② 急性右心衰竭：

6、低血压和休克： 低血压：血压偏低，无微循环障碍；休克：①SBP<80mmHg； ②脉搏细快、面色苍白、皮肤湿冷、大汗； ③烦躁不安、神志迟钝、甚至晕厥； ④尿量↓(<20ml/h);

【体征】 1、心界：正常或轻中度扩大； 2、心率：多数增快，少数减慢； 3、心律：整齐或不齐（心律失常）； 4、S1↓、S3、S4或奔马律； 5、心尖部SM； 6、心包摩擦音： 7、并发心律失常、心力衰竭和（或）心原性休克时出现相应的体征。

【实验室和其他检查】 一、心电图 1、特征性改变： ① 病理性Q波； ② ST段弓背向上抬高； ③ T波倒置。

2、动态演变： 数h内：T波高尖；数h后：ST与T波融合形成弓背向上抬高；数h~数天：病理性Q波；数天~2周：ST段降至基线，T波双向或倒置，继之加深；数周~数月：T波倒置或直立。

3、定位诊断 。前间壁：V1、V2、V3 。局限前壁：（V3）、V4、（V5）。前侧壁：V5、V6、V7 。高侧壁：I、avL 。广泛前壁：V1~V5,也可波及I、aVL 。下壁：II、III、avF 。后壁：V7、V8、V9

4、无Q波心肌梗死：特点： ①ST压低≥0.1mV，T波倒置，持续1~2天以上； ② 无病理性Q波； ③ 心肌酶改变。

二、.血清心肌酶： 升高时间高峰时间降至正常肌酸磷酸肌酶(CPK) 6h 24h 2~3d 谷草转氨酶(GOT) 6~12h 1~2d 3~6d 乳酸脱氢酶(LDH) 8~10h 2~3d 1~2w

同功酶： CPK—MM、MB、BB ， MB特异性最高。 LDH—LDH1~5，LDH1特异性最高。正常：LDH2>LDH1，心梗时：LDH1>LDH2 肌钙蛋白T、血清肌凝蛋白轻链亦是反应AMI的指标。

三、放射性核素检查 1、放射性核素心肌显像： 201TL，99mTc-MIBI→坏死心肌不显像。 2、放射性核素心腔造影: 显示心室局部和整体射血分数、室壁运动、舒张功能及有无室壁瘤。

四、超声心动图： 室壁运动、左室功能、室壁瘤、附壁血栓。五、其他检查 WBC↑；血沉↑：病后1~2天出现，持续1~3 周。

【诊断】 1、持续性胸痛＋特征性心电图改变＋心肌酶改变 2、无Q波心肌梗死： ① 胸痛； ②ST压低≥0.1mV，T波倒置，持续1~2天以上； ③ 无病理性Q波； ④ 心肌酶改变。

3、泵衰竭的Killip分级法： 由心肌梗死引起的心力衰竭和心原性休克称为泵衰竭。 I 级：无明显心力衰竭： II 级：左心衰竭： III 级：急性肺水肿； IV 级：心原性休克。

【鉴别诊断】 1、心绞痛： 2、急性心包炎： 3、急性肺动脉栓塞： 4、急腹症：急性胰腺炎、急性胆囊炎、胆石症、急性胃穿孔等； 5、主动脉夹层分离：

【并发症】 1、乳头肌功能失调或断裂： 2、心脏破裂： ⑴ 心室游离壁破裂： ⑵ 心室间隔穿孔： 3、栓塞：

4、室壁瘤（膨胀瘤）： ① 心界增大； ②ST段持续性抬高； ③ 易发生心力衰竭、心律失常、栓塞、心绞痛； ④ 超声、放射性核素、心室造影有助于诊断。 5、心肌梗死后综合征：

【治疗】 一、监护和一般治疗： 1、监护： 2、休息：体力和精神。 3、吸氧： 4、饮食： 5、大小便通畅：

二.止痛： 1、哌替啶：50~100 mg，im; 吗啡：5～10 mg，ih。 2、安定：5～10 mg，im 或 iv。 3、硝酸甘油(0.3~0.6mg)、硝酸异山梨醇(5～10mg)含化或静脉滴注。 4、中药：冠心苏合丸、速效救心丸等含化或口服。

三.再灌注心肌： 1、溶栓疗法：（1）适应证： ① 持续性胸痛>30min; ② 相邻2个或3个以上导联ST段抬高>2mm； ③ 发病<6h; ④ 年龄<70岁。

（2）溶栓药物 ① 尿激酶 ② 链激酶 ③ 组织型纤溶酶原激活剂（3）方法： ① 静脉内溶栓； ② 冠状动脉内溶栓：（4）禁忌证： ① 年龄>70岁； ② 有出血倾向；

2、经皮腔内冠状动脉成形术： 3、冠状动脉搭桥术：

四、治疗心律失常： 1、缓慢型心律失常： ① 阿托品、异丙肾上腺素、654－2、肾上腺糖皮质激素等； ② 人工心脏起搏：二度II型以上的房室传导阻滞等。

2、快速型心律失常： ① 室早或室速：利多卡因50～100mg, iv , 10min后可重复使用，总量<300mg; 控制后以1～3mg/min速度静脉滴注。 ② 室速、心室颤动、扑动：直流电转复(300ws)。 ③室上性快速型心律失常：洋地黄、维拉帕米等治疗；无效者，同步直流电复律；

五、治疗心原性休克: 1、适当补充血容量： ① 临床血容量不足或中性静脉压(CVP)肺楔嵌压(PCWP)低； ② 采用低分子右旋糖酐或葡萄糖液静脉滴注。 2、应用升压药物； ① 血容量补足，血压仍低，周围血管张力不足者； ② 常用多巴胺、多巴酚丁胺、间羟胺静脉滴注。

3、血管扩张剂： ① 经上述治疗无效，PCWP高、周围血管显著收缩者； ② 可试用硝普钠、硝酸甘油、酚妥拉明静脉滴注。 4、其他： ① 纠正酸中毒、电解质紊乱，避免脑缺血，保护肾功能； ② 主动脉内气囊反搏术：辅助循环以行进一步治疗。

六、治疗心力衰竭：主要是左心衰竭； 1、血管扩张剂；硝酸甘油、硝普钠； 2、利尿剂；速尿10～40mg, 静脉注射。 3、非洋地黄类强心剂：多巴酚丁胺、米力农； 4、洋地黄；在AMI的前24小时尽量避免使用。 5、吗啡或哌替啶（度冷丁）：合并急性左心衰、肺水肿时应用；

七、.治疗右室梗死： 1、慎用利尿剂和血管扩张剂； 2、根据左心功能状态补充血容量。

八、常用药物： ⒈β阻滞剂：防止梗死扩大、再梗死、改善预后； ⒉ 钙拮抗剂： ⒊ ACE-I： ⒋ 极化液（GIK）：　①10%GS500ml+RI 8~12u+10%KCl10ml, 1次/d,7~14d；　② 提供心肌热能量、稳定细胞膜、提高室颤阈；

5、抗血小板治疗：阿司匹林(50~300mg/d)，抑制TXA2生成；5、抗血小板治疗：阿司匹林(50~300mg/d)，抑制TXA2生成； 6、抗凝治疗：肝素(配合溶栓治疗及预防栓塞并发症)。 7、促进心肌代谢的药物：维生素C、B6，辅酶A，细胞色素C，肌苷等。 8、低分子右旋糖酐：减低红细胞聚积，降低血液粘度。

九、并发症治疗： ⒈ 栓塞：抗凝、抗血小板聚集； ⒉ 室壁瘤：出现心衰、心律失常时，手术； ⒊ 心肌梗死后综合征：糖皮质激素、阿司匹林； ⒋ 心脏破裂：手术。

急性心肌梗死（ acute myocardial infarction, AMI ）