Johan Gustafsson

1. Johan Gustafsson Statens haverikommission

2. Upplägg • Kort om SHK • Genomförda undersökningar • Sammanfattning • Efter utredningarna

3. Introduktion till SHK • Flygvapnets haverikommission 1950-tal – 1966 • Försvarets haverikommission 1966 – 1978 • Civilt flyg och sjöfart – särskilda undersökningskommissioner • Statens haverikommission grundades 1978 (civila och militära luftfartsolyckor) • Sedan 1990 alla typer av allvarliga olyckor och tillbud • Myndighet under Försvarsdepartementet

5. Olyckskategorier – 2 § LUO • Luftfartsolyckor • Sjöolyckor • Järnvägsolyckor • Vägtrafikolyckor och andra allvarliga olyckor • (Militära olyckor)

6. Styrande dokument • Lagen (1990:712) om undersökning av olyckor • Förordningen (1990:717) om undersökning av olyckor • Förordningen (2007:860) med instruktion för SHK • EU-kommissionens förordning nr 996/2010 om utredning och förebyggande av olyckor och tillbud inom civil luftfart • EU-kommissionens förordning nr 1286/2011 om antagande av en gemensam metod för utredning av sjöolyckor och tillbud till sjöss.

7. Generaldirektör GD-stab 2 ordförande Adm. chef Administration Adm. chef Registratur, arkiv, HR, ekonomi, vaktmästeri Avdelning 2 Luftfart och militära olyckor Avdelningschef Utredare luftfart 7 Utredare militära olyckor 1 Utredare räddningstjänst 1 Utredare beteendevetenskap 1 Administratör 1 Avdelning 1 Sjöfart, spårtrafik, vägtrafik och andra olyckor Avdelningschef Utredare sjöfart 3 Utredare spårtrafik 3 Utredare vägtrafik, andra olyckor och räddningstjänst 1 Utredare beteendevetenskap (2) Administratör 1

8. Syftet med utredningarna Klarlägga: • Vad det var som hände • Varför det hände • Hur man kan förhindra att det händer igen • Hur negativa effekter kan begränsas om det händer igen Ge underlag för: • En bedömning av räddningstjänstinsatser och i förekommande fall för förbättringar av räddningstjänsten Om möjligt: • Leda fram till rekommendationer i syfte att förbättra säkerheten Aldrig: • Göra uttalanden om ansvar, skuld, försäkrings- eller skadeståndsfrågor

9. Rapporten Ska lämnas till tillsynsmyndigheten Tid • Slutföra undersökningen snarast möjligt, och om möjligt inom tolv månader. Rekommendationer • Ska, i tillämpliga fall, riktas till tillsynsmyndigheten … eller till den myndighet, vars ansvarsområde olyckan eller tillbudet berör. • Ska utformas på ett sådant sätt så att de inte ger upphov till en förmodan om skuld eller ansvar … .

10. Vad utreds inom spårtrafik? Olyckor Kollisioner mellan spårfordon, urspårningar och andra händelser med betydelse för säkerheten, om de har medfört att: a) minst en person har avlidit eller minst fem personer har blivit allvarligt skadade, eller b) de sammanlagda kostnaderna för skadorna vid tiden för händelsen uppskattas till ett belopp motsvarande minst två miljoner euro

11. Vad utreds inom spårtrafik (forts.)? Allvarliga tillbud Tillbud till olyckor undersöks om tillbudet inneburit allvarlig fara för att en olycka skulle inträffa eller om tillbudet tyder på ett väsentligt fel hos spår-fordonet eller spåranläggningen eller på andra väsentliga brister i säkerhetshänseende.

12. Vad utreds inom spårtrafik (forts.)? SHK får även utreda andra typer av olyckor och tillbud om det är motiverat från säkerhetssynpunkt. Vid den bedömningen ska särskilt hänsyn tas till: • olyckans eller tillbudets omfattning, • om olyckan eller tillbudet utgör en del av en serie olyckor eller tillbud av betydelse för systemet som helhet,  • olyckans eller tillbudets inverkan på järnvägssäkerhet inom Europeiska ekonomiska samarbetsområdet (EES) och Schweiz, samt, • framställningar från infrastrukturförvaltare (spårinnehavare), järnvägsföretag, Transportstyrelsen eller från någon annan stat inom EES eller Schweiz.

13. Utredningar rörande arbete i spårmiljö • En obligatorisk: Olyckan i Kimstad, 2010-09-12En omkommen, åtta allvarligt skadadeSkador ~ 100 milj

14. Utredningar rörande arbete i spårmiljö (forts) • Tre utredningar, annan händelse, eller … serie av olyckor eller tillbud av betydelse för systemet som helhet: • Olycka i Linghem 2010-02-01 • Olycka i Karlberg 2010-06-04 • Tillbud Skavstaby 2010-11-17

15. Aktörer • Tillsynsmyndigheter • Transportstyrelsen • Arbetsmiljöverket • Trafikverket • Entreprenören

16. Transportstyrelsen • Krav på säkerhetsstyrningssystem hos infrastrukturförvaltare • Järnvägsstyrelsens trafikföreskrifter • A-skydd: • Ska planeras i förväg av spårentreprenören som ska göra en arbetsplan som ska godkännas av trafikledningen. • Särfall: Om ett A-skydd behöver anordnas med kort varsel och därför inte kan förplaneras får det direktplaneras.

17. Arbetsmiljöverket • Arbetsmiljölagen • Viktigt att arbetet planläggs och anordnas så att det kan utföras i en sund och säker miljö. • Arbetsmiljöförordningen • Tillbud som inneburit allvarlig fara för liv eller hälsa ska anmälas • Systematiskt arbetsmiljöarbete • … arbetsgivarens arbete med att undersöka, genomföra och följa upp … att ohälsa och olycksfall i arbetet förebyggs … .

18. Trafikverket • Upphandling enligt FU 2000 • Krav på den som ansvarar för säkerhetsåtgärderna • Krav på lokal information • Krav på skydds- och säkerhetsplanering • Säkerhetsstyrningssystem • … förfaranden som ska trygga en säker verksamhet • … hantera risker, inkl. anlitade entreprenörer • … ska utvärderas genom regelbundna säkerhetsrevisioner

19. Entreprenören • Systematiskt arbetsmiljöarbete • … arbetsgivarens arbete med att undersöka, genomföra och följa upp … att ohälsa och olycksfall i arbetet förebyggs … .

20. Sammanfattning

21. Trafikverket • Upphandling enligt FU 2000 • Krav på den som ansvarar för säkerhetsåtgärderna • Samtliga var behöriga • Krav på lokal information • Ingen dokumentation över att personalen hade tagit del av lokal information • Krav på skydds- och säkerhetsplanering • Ingen förplanering av de aktuella arbetena • En dokumenterad direktplanering

22. Trafikverket • Säkerhetsstyrningssystem • … förfaranden som ska trygga en säker verksamhet • Fanns regler • … hantera risker, inkl. anlitade entreprenörer • Fanns strategier • … ska utvärderas genom regelbundna säkerhetsrevisioner • Ingen av de undersökta entreprenörerna/entreprenaderna hade reviderats av TrafikverketInga verifieringar hade skett som hade relevans för händelserna

23. Entreprenören • Systematiskt arbetsmiljöarbete • … arbetsgivarens arbete med att undersöka, genomföra och följa upp … att ohälsa och olycksfall i arbetet förebyggs … . • Skydds- och säkerhetsplanering:Ingen detaljerad skydds- och säkerhetsplaneringIngen uppföljning av skydds- och säkerhetsplaneringar

24. Tillsynsmyndigheterna • Inte en del av företagens egna arbete • Transportstyrelsen • Ingen verifiering av att reglerna för arbete i spår följs • Arbetsmiljöverket • Inte närmare undersökt

25. Efter utredningarna

26. Uppföljning av rekommendationer • SHK har normalt inget uppdrag att kontrollera om svaren på tidigare avgivna rekommendationer har blivit genomfördamen, • Vid ny undersökning av liknande händelse, del av utredningen att titta på tidigare rekommendationer

27. 2012: • 34 anmälningar från Transportstyrelsen om olyckor eller tillbud till påkörning • Påkörning av spårgående grävlastare i Hestra, grävlastaren befann sig på samma spår som tåget. • 2013: • Tranås, ett godståg körde på en spårgående grävlastare som positionerade sig på intilliggande spår.

28. Tack för uppmärksamheten