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Acidentes por Submersão

Hospital Regional da Asa Sul -HRAS. Acidentes por Submersão. Drowning. Diogo Pedroso R1 Pediatria Orientador: Dr Filipe www.paulomargotto.com.br. 4/9/2008. Introdução. Segunda causa de morte acidental em crianças No Mundo - 500.000 mortes/ano

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Acidentes por Submersão

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Presentation Transcript

  1. Hospital Regional da Asa Sul -HRAS Acidentes por Submersão Drowning Diogo Pedroso R1 Pediatria Orientador: Dr Filipe www.paulomargotto.com.br 4/9/2008

  2. Introdução • Segunda causa de morte acidental em crianças • No Mundo - 500.000 mortes/ano • No Brasil – segunda causa de morte de idades entre 5-14 anos e terceira causa de morte externa para todas as idades • Média de 7.210 mortes/ano (5,2/100.000 hab) Peden MM, McGee K – The epidemiology of drowning worldwide. Inj Control Saf Promot, 2003; 10:195-9. Ministério da Saúde – Datasus – Disponível em http://www.criançasegura.org.br/ dados_acidentes_0_14.asp

  3. Introdução (cont.) • Faixas etárias • Lactentes sem supervisão • Piscinas, baldes e banheiras • Adolescentes • Meninos > 13 anos • Praias, rios e piscinas Ministério da Saúde – Datasus – Disponível em http://www.criançasegura.org.br/ dados_acidentes_0_14.asp

  4. Introdução (cont.) • Grupo de risco • Epilepsia • Autismo • Síndrome do QT longo Peden MM, McGee K – The epidemiology of drowning worldwide. Inj Control Saf Promot, 2003; 10:195-9.

  5. Epidemiologia (cont.) Acidentes por submersão .

  6. Definições • Imersão • Corpo coberto por água ou outro líquido • Afogamento - Face e via aérea imersa • Submersão • Implica todo o corpo, inclusive a via aérea, deve estar coberto por água ou outro líquido Soar J, Deakin CD, Nolan JP et al – European Resuscitation Council Guidelines for Resuscitation 2005.Section 7. Cardiac arrest in special circumstances. Resuscitation, 2005; 67S1:S135-S170.

  7. Definições Modell, 1981 • Afogamento - Drowing • Acidente por submersão resultando em asfixia e morte enquanto submerso ou dentro do primeiro dia do episódio • Quase-afogamento - Near-drowning • Vítima que sobrevive ao primeiro dia de episódio de submersão Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been messing up our minds! Book of Abstract of World Congress on Drowning:2002 June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.

  8. Novas Definições I World Congress on Drowning (WCOD) - 2002 • Afogamento - Drowning • Aspiração de líquido não corporal por submersão ou imersão • Quase-afogamento - Near-drowning • Em desuso Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been messing up our minds! Book of Absract of World Congress on Drowning:2002 June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.

  9. Novas Definições (cont.) I World Congress on Drowning (WCOD) - 2002 • Resgate • Pessoa resgatada da água sem sinais de aspiração de líquido • Já Cadáver - drowned • Morte por afogamento sem chances de iniciar a reanimação, comprovada por tempo de submersão maior que 1 horaousinais evidentes de morte Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been messing up our minds! Book of Absract of World Congress on Drowning:2002 June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.

  10. Novas Definições I World Congress on Drowning (WCOD) - 2002 • Síndrome de Imersão • Síncope decorrente de arritmia cardíaca devido ao contato súbito com água com temperatura inferior a 5ºC da tempetura corporal • Estimulação vagal • Assistolia, FV secundário a síndrome do QT longo • Síncope  Afogamento Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been messing up our minds! Book of Absract of World Congress on Drowning:2002 June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.

  11. Água doce versus Água salgada Hipervolemia Hemoconcentração Hipernatremia Hipervolemia Hemodilução Hemólise Hipercalemia Hiponatremia • Não há diferencia estatística do ponto de vista clínico e terapêutico • Processo fisiopatológico hipoxemia Orlowski JP, Abulleil MM, Phillips JM: The hemodynamic and cardiovascular effects of near-drowning in hypotonic, isotonic, or hypertonic solutions. Ann Emerg Med 18:1044-1044,1989.

  12. Fisiopatologia - Pulmão Aspiração Destruição Surfactante Alveolite ↑ Hipóxia Edema Pulmonar ↑ Shunts pulmonares ↓ complacência pulmonar Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been messing up our minds! Book of Absract of World Congress on Drowning:2002 June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.

  13. Fisiopatologia - Pulmão • A aspiração de 1-3 ml/kg pode levar a hipoxemia acentuada e uma redução de 10-40% na complacência pulmonar • LPA  SARA • 70% das vítimas de afogamento – aspiração de corpos estranhos (lama, algas, etc) • Pneumonia aspirativa – complicação comum Spzilman D, Orlowski JP, Cruz-Filho FES, Elmann J. Near-drowning, you´ve been messing up our minds! Book of Absract of World Congress on Drowning:2002 June 11-14;Amsterdam.Netherlands. p.114.

  14. Fisiopatologia – Sistema Cardiovascular • Determinada • Extensão e duração da hipóxia • Estado ácido-básico • Magnitude da resposta ao estresse • Hipotermia • Presença ou não do “reflexo do mergulho” Goksor E, Rosengren L, Wennergren G – Bradicardic response during submersion in infant swimming. Acta Paediatr, 2002; 91:307-312.

  15. Fisiopatologia – Sistema Cardiovascular (cont.) • Reflexo de mergulho - "Diving reflex" • Bradicardia e vasoconstricção – desencadeado pela baixa tensão de O2 nos quimiorreceptores carotídeos • Redistribuição do fluxo • Diminuição do consumo de O2 Goksor E, Rosengren L, Wennergren G – Bradicardic response during submersion in infant swimming. Acta Paediatr, 2002; 91:307-312.

  16. Fisiopatologia – Sistema Cardiovascular (cont.) • Distúrbios de ritmo e parada cardíaca • Hipóxia prolongada • Desequilíbrio Ac-Base • Altos níveis de catecolaminas • Hipotermia • Qualquer tipo de arritmia pode ser observado nos afogados Orlowski JP, Szpilman D – Drowning. Rescue, Resuscitation and Reanimation. Pediatr Clin N Am, 2001;48:627-646.

  17. Lesão Cerebral • Duração do tempo de submersão • ∆T< 5 minutos • ∆T> 25 minutos Orlowski JP, Szpilman D – Drowning. Rescue, Resuscitation and Reanimation. Pediatr Clin N Am, 2001;48:627-646.

  18. Suporte Básico de Vida • Nenhuma modificação na sequência do BLS • Imobilização rotineira da coluna cervical – não é necessária • Incidência de TRM - <0,5% • Respiração de resgate • Tempo de início versus sobrevida

  19. Suporte Avançado de Vida • Vias Aéreas e Respiração • Ofertar O2 alto fluxo • Indicações de Via Aérea Definitiva • Coma (Glasgow <9) • SaO2 – menor 90% • PaCO2 > 45 mmHg • FR alta – grande esforço respiratório

  20. Suporte Avançado de Vida • Ventilação Mecânica • PEEP precoce • aumenta o recrutamento alveolar • Reduz as áreas de atelectasias • aumentando a relação V/Q • ↓ shunt intrapulmonar • Redistribuição da água para o interstício • Encurtam o período de ventilação mecânica e a hospitalização • Não retirar antes de 48 hs – regeneração do surfactante

  21. Suporte Avançado de Vida • Ventilação Mecânica • PEEP – 5 cmH2O • Aumentar 2-3 cmH2O – PaO2 /FiO2> 250 • Monitorização hemodinâmica • PVC, PAOP • Volumes Correntes – menores 4-7ml/kg

  22. Suporte Avançado de Vida • Ventilação Mecânica • Pressões Máximas de vias aéreas 40 cmH2O • Limitadas – cruvas de P-V (pressão de platô deve ficar abaixo do ponto de inflexão superior) • Inversão da relação I:E • Aumenta pressões média VA • Posição Prona • Melhora da relação V/Q

  23. Suporte Avançado de Vida • Desfribilação e Drogas • Hipotermia • Grave - T < 30ºC • Limitar a 3 choques • Não fazer drogas endovenosas • Moderada • Intervalos mais prolongados entre as drogas

  24. Suporte Avançado de Vida • Adrenalina • Doses – controvérsia • Dose inicial – 0,01 mg/kg • Dose subsequentes – 0,1mg/kg a cada 3 min. • Dose inical de 1 mg • Classe Indeterminada – aceitável, mas não recomendável • Dose altas – prejudiciais??

  25. Tratamento Hospitalar • Episódio de submersão breve • Observação por 24 hs – complicações tardias • Rx de Toráx • Dosagem de eletrólitos, função renal, hemograma • Gasometria Arterial • Eletrocardiograma

  26. Tratamento Hospitalar • Restantes dos casos Reverter hipoxemia • Ventilação + Oxigênio • O2 – FiO2 – 100% • Primeira linha terapêutica • IOT + VM • SNG

  27. Tratamento Hospitalar • Restantes dos casos Manter Volemia • Se choque – SF 20 ml/kg • Reposição Hídrica orientada pelo débito urinário • Restrição Hídrica ?

  28. Tratamento Hospitalar • Restantes dos casos Controle de Temperatura • Reaquecimento Interno • Soro aquecido 39-40º • Lavagem gástrica SF 40ºC • Diálise peritoneal • Membrana Extracorpórea • Reaquecimento Externo • Retirar roupas molhadas • Cobertores quentes • Colchões aquecidos Orlowski JP, Szpilman D – Drowning. Rescue, Resuscitation and Reanimation. Pediatr Clin N Am, 2001;48:627-646.

  29. Tratamento Hospitalar • Indicações de Antibioticoterapia • Febre – comum nas primeiras horas • Indicações • Temperatura elevada por mais de 24 horas • Água contaminada • Suspeita de aspiração de conteúdo gástrico • Se quadro pulmonar não melhorar em 48-72 hs Orlowski JP, Szpilman D – Drowning. Rescue, Resuscitation and Reanimation. Pediatr Clin N Am, 2001;48:627-646.

  30. “Reaninação” Cerebral • Objetivos • Garantir fornecimento ótimo de O2 ao cérebro • Manter adequada pressão de perfusão cerebral (PPC) • Cuidadosa monitorização em relação ao desenvolvimento ao edema cerebral

  31. Medidas Gerais para o Controle do Edema e Hipertensão Intracraniana • Decúbito elevado (30-45%) • Cabeça em posição neutra • Restrição Hídrica • Após restabelecimento da volemia • Manter 60-70% do basal • Se necessário – diuréticos osmóticos

  32. Medidas Gerais para o Controle do Edema e Hipertensão Intracraniana • Controle Térmico • Hipotermia • Pré-isquemia versus Pós-isquemia Hipotermia • Controle das crises convulsivas • Glicemia – 130-150 mg% • Proteção Gastrointestinal • Sedação e Curarização – evita elevações bruscas da PIC

  33. Barbitúricos • Controverso • ↓ Tx metabólica cerebral • ↓ PIC • Previne os danos causados pela liberação de radicais livres • Antagonismo do cálcio • Previne hiperexcitabilidade • Efeito Anticonvulsivante • Isquemia Prolongada X Isquemia menos intensa

  34. Prognóstico • Crianças que recuperam a consciência dentro de 72h, mesmo após ressuscitação prolongada, tendem a não apresentar seqüelas neurológicas graves • Crianças com tratamento em UCIP: • 50% sobrevive neurologicamente intacta • 7-27% apresentam lesão cerebral grave • 13-35% morrem Orlowsky JP, Szpilman D. Drowning: rescue, resuscitation, and reanimation. Pediatr Clin North Am 2001;48:627-46.

  35. Prognóstico • Critérios prognósticos de Orlowsky • Idade < 3 ano • Tempo de submersão> 5 minutos • Nenhuma tentativa de ressuscitação por 10 minutos • Coma à admissão no setor de emergência • Acidose Grave – pH< 7,1 2 ou menos – 90% sobrevida 3 ou mais- 5% de sobrevida Orlowsky JP, Szpilman D. Drowning: rescue, resuscitation, and reanimation. Pediatr Clin North Am 2001;48:627-46.

  36. “O acidente por submersão de uma criança é um acontecimento trágico, rápido e silencioso, que pode ocorrer em muita pouca água.” www.aspsi.org.pt/index.htm

  37. “It is one of nature´s greatest ironies that man should spend the first nine months of his existence continously surrounded by water, but the rest os his life an inherent fear of submersions”. B. A. Gorden Obrigado.

  38. Fisiopatologia (cont.) Destruição Surfactante Maior aspiração Torpor e perda da consciência Alveolite Apnéia Edema Pulmonar Assitolia ↑ Shunts pulmonares ↑ Hipóxia 1 Adaptado de Pediatric Drowning.

  39. Tosse e laringoespasmo Primeira aspiração involuntária de água Hipóxia Relaxamento Involuntário Maior aspiração Apnéia Torpor perda da consciência Parada Cardíaca

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