Choroby nerek

1. Choroby nerek

2. Cel opieki • wyrównanie gospodarki wodno-elektrolitowej, • usprawnianie wydalania metabolitów i bakterii, • eliminowanie dolegliwości bólowych, obrzęków, • pomoc w czynnościach samoobsługowych, • przygotowanie do samoopieki, • zapobieganie nawrotom.

3. Kamica moczowa • Jest chorobą o złożonej etiologii i patogenezie. • Istota wynika z wytrącania się pewnych składników moczu. Ponad 80% kamieni zawiera wapń, 10% kwas moczowy. - W zależności od umiejscowienia i wielkości, kamica może przebiegać bezobjawowo lub ujawniać się pod postacią kolki nerkowej lub też ostrego zapalenia dróg moczowych.

4. Mogą towarzyszyć: • nudności, wymioty • wzdęcia • częste oddawanie małej ilości moczu • podwyższona temperatura (infekcja).

5. OGÓLNE ZALECENIA DIETETYCZNEZ pożywienia należy wykluczyć pokarmy obfitujące w substancje tworzące złogi w drogach moczowych oraz należy: • ograniczyć spożycie soli kuchennej oraz wszystkich przetworów z dodatkiem soli (kiszonki, konserwy) • ograniczyć spożycie potraw z glutaminianem sodu: koncentratów spożywczych, przypraw do zup, zupy w proszku, rosoły w kostce, sosy w proszku • ograniczyć przyprawy ostre i pikantne.

6. - W każdym przypadku kamicy nerkowej należy przyjmować większe ilości płynów, tak aby ilość oddawanego moczu wynosiła ok. 2 litrów na dobę. Mogą być to zwykłe napoje (z wyjątkiem zabronionych w danym typie kamicy), jak również woda stołowa, wody mineralne tj.: „Jana”, „Marysieńka”, napar z brzozy, melisy, słaba herbata. - Należy podawać płyny przed snem, ponieważ rozcieńczają mocz w godzinach nocnych. - Należy zapobiegać zastojowi moczu przez jego częste oddawanie

7. - W kamicy moczanowej należy dążyć do obniżenia kwaśności moczu, spożywając pokarmy alkalizujące (produkty mleczne, marchew, sałata, buraki, ziemniaki, seler, orzechy, kalafior, rzodkiewki ). - Jeżeli w moczu znajdują się kryształy fosforanu amonowo-magnezowego lub szczawianów, należy spożywać pokarmy zakwaszające ( jaja, drób, ryby, mięso, produkty zbożowe, sery, śliwki, borówki, żurawiny, rodzynki). - Alkohol jest zabroniony.

8. Rodzaje kamic: • szczawianowo- wapniowa • fosforanowo- wapniowa • moczanowa • fosforanowo- magnezowo- amonowa / struwitowa/ • cystynowa • ksantynowa

9. Częściej występują mieszane formy kamicy wapniowej: kamica moczanowo-wapniowa, kamica szczawianowo-wapniowa oraz kamica fosforanowo-wapniowa. Leczenie i dieta we wszystkich tych odmianach kamicy polega na ograniczeniu produktów, zawierających minerały z kamienia: wapń oraz szczawiany lub fosforany, kwas moczowy.

10. Kamica szczawianowo – wapniowa • Sprzyja: • nadmiar sodu w diecie, który zwiększa wydalanie moczanu sodu • nadmierna ilość kwasu szczawiowego lub szczawianów w moczu, • choroby zapalne jelit, • nadmierna podaż witaminy C, • niedobór witaminy B6 • nadmiar słodyczy

11. Z jadłospisu należy wykluczyć: szczaw, rabarbar, rośliny strączkowe, szpinak, pieprz, rzepę, czekoladę, kakao, mocną herbatę. Ogranicza się spożywanie: marchwi, buraków, ziemniaków, grochu. • ograniczyć podaż białka zwierzęcego (sery, mleko). • zaleca się zmniejszenie spożycia cukru i słodyczy, • zwiększa się natomiast ilość podanych płynów.

12. Wskazane jest także zwiększenie w jadłospisie pokarmów zakwaszających mocz (takich jak: mięso, ryby, wędliny, pieczywo). • należy zwiększyć spożycie magnezu (zawartym w kaszach gruboziarnistych np. w kaszy gryczanej, w bananach, warzywach liściastych), fosforanów i cytrynianów.

13. W kamicy moczanowejzłogi powstają z kwasu moczowego w moczu kwaśnym (pH poniżej 5,3) i nadmiernie zagęszczonym. Przyczyna – dieta bogatopurynowa. Aby zmniejszyć zawartość kwasu moczowego w moczu należy ograniczyć spożycie związków purynowych. Związki purynowe występują w mięsie i jego wyrobach, należy więc zmniejszyć spożywanie tych produktów do 150g/dobe.

14. Dieta powinna alkalizować mocz, gdyż kwas moczowy rozpuszcza się w środowisku alkalicznym. • Właściwości alkalizujące mają mleko, warzywa i owoce, wskazana jest więc dieta mleczno-jarska. • Podaż płynów powinien wynosić jak w każdej kamicy do ponad 2 l na dobę.

15. Produkty zalecane w ograniczonych ilościach • produkty zbożowe • ryby, drób i inne mięsa gotowane (puryny przechodzą do wywaru)

16. Produkty zabronione • podroby, baranina, wieprzowina, móżdżek, wątróbka • sardynki, szproty, śledzie, kawior • wywary mięsne, rybne • mocna herbata, kawa naturalna, czekolada, kakao • rośliny strączkowe (fasola, groch) • grzyby • orzechy

17. LECZENIE Zioła mają określone i sprawdzone działanie zarówno w zapobieganiu, jak i leczeniu kamicy układu moczowego. • W kamicy układu moczowego zazwyczaj stosuje się zioła o działaniu: • moczopędnym • saluretycznym, tj. zwiększającym wydalanie odpowiednich soli mineralnych, • rozkurczającym błonę mięśniową gładką moczowodu i pęcherza moczowego • przeciwzapalnym i odkażającym (w przypadkach, kiedy do kamicy układu moczowego dołącza się zakażenie).

18. Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek Etiologia immunologicznie uwarunkowana, pojawia się po przebytej infekcji paciorkowcami beta – hemolizującymi grupy A (po anginie, róża – choroba skóry).

19. Objawy: • obrzęki na twarzy i pod oczami, • białkomocz, krwinkomocz, skąpomocz z wysokim ciężarem właściwym, • nadciśnienie tętnicze (zatrzymanie wody i elektrolitów), • zatrzymanie produktów przemiany materii: bóle głowy, czasami senność, osłabienie, • bóle w okolicy lędźwiowej kręgosłupa, • napady padaczkowe przy obrzęku mózgu, • niewydolność lewokomorowa – obrzęk płuc.

20. Problemy pielęgnacyjne: • Zaburzenia gospodarki wodno-elektrolitowej spowodowane zaburzeniami filtracji w nerkach. • Osłabienie spowodowane nieprawidłowym eliminowaniem metabolitów z organizmu. • Ból w okolicy lędźwiowej kręgosłupa spowodowany stanem zapalnym nerek. • Możliwość wystąpienia obrzęku płuc z powodu przewodnienia organizmu.

21. Postępowanie: • Kontrola podstawowych parametrów i masy ciała • Bilans płynów + 500ml – powietrze wydychane • Przy skąpomoczu, nadciśnieniu, obrzękach – ograniczanie soli + leki moczopędne. • Przebywanie w łóżku, przyjmowanie antybiotyków wg. antybiotykogramu • Podajemy glukozę, insulinę, wapń – przesuwamy potas do wnętrza komórki.

22. Ograniczamy białko – do 0.7- 0.8 g/kg m.c. U chorych z retencją ciał azotowych ograniczamy do podaży białka pełnowartosciowego. Ograniczamy potas, fosfor. • Wskazana dieta węglowodanowo- tłuszczowa (kleikowa), małosolna. W miarę poprawy zdrowia poszerzamy do normalnej. Zalecana zielona herbata i potrawy z dyni. • Badania laboratoryjne: stężenie kreatyniny, mocznika, elektrolity w surowicy krwi, badanie moczu (białko, erytrocyty, wałeczki). • W ostateczności dializoterapia

23. Problem pielęgnacyjny:obrzęki spowodowane zaburzeniem procesu filtracji w kłębuszkach nerkowych w przebiegu ostrego KZN. Cel opieki: • zapewnienie równowagi wodno-elektrolitowej i normowolemii. • zapobieganie odparzeniom w obrębie obrzęków na skórze. • unormowanie ciśnienia tętniczego krwi.

24. Działania pielęgniarskie: - obserwacja i pomiar obrzęków: pomiar obwodów ciała w miejscach, gdzie pojawiają się obrzęki (pomiary w tych samych miejscach), - obserwowanie i dokumentowanie ilości wydalanego moczu przez dobową zbiórkę moczu, prowadzenie bilansu płynów,

25. informowanie lekarza o każdym zmniejszeniu wydalania moczu poniżej 500 ml/d, - utrzymywanie stałej masy ciała oraz kontrolowanie masy ciała o tej samej porze dnia w piżamie i bieliźnie oraz dokumentowanie wartości wykonanych pomiarów w karcie gorączkowej, informowanie lekarza o każdym szybkim albo stałym wzroście lub spadku masy ciała (np. 0,5 – 1 kg/d),

26. ograniczenie przyjmowanych przez chorego płynów do ok. 400 – 700 ml + ilość wydalanych płynów (diureza, stolec, ewentualna biegunka, skóra i błony śluzowe) /dobę, • stosowanie diety: z ograniczeniem sodu, potasu i białka, bogatej w węglowodany i tłuszcze, • wyjaśnienie choremu i jego rodzinie jakich pokarmów i przypraw, leków dostępnych bez recepty należy się wystrzegać,

27. zwalczanie uczucia pragnienia przez : - rozłożenie ilości wypijanych płynów w ciągu 24h, - zaproponowanie kostek lodu do ssania, plastrów cytryny lub cukierków do ssania, gumy do żucia, - zwiększonej częstotliwości wykonywania toalety jamy ustnej, - dopilnowanie, aby pacjent nie przyjmował dodatkowych płynów oraz wytłumaczenie konieczności przestrzegania zaleceń.

28. utrzymywanie wartości parametrów życiowych w graniach normy, • obserwowanie w kierunku powikłań (tętno, ciśnienie tętnicze krwi, oddech) • dokumentowanie wartości parametrów życiowych oraz obecności obrzęków i zachowania się pacjenta.

29. Ostre zapalenie miedniczek nerkowych Objawy: - wysoka temperatura, dreszcze, • ból w okolicy lędźwi, szczególnie podczas wstrząsania (objaw Goldflama), • nudności, wymioty, • przy dodatkowej infekcji dolnych dróg: częstomocz, ból i pieczenie podczas oddawania moczu, ból okolicy nadłonowej • ropomocz, bakteruria (powyżej 100tyś)

30. Problemy pielęgnacyjne: • Dreszcze spowodowane podwyższoną temperaturą ciała. • Ból podbrzusza wynikający ze stanu zapalnego pęcherza moczowego. • Konieczność częstego oddawania moczu z powodu stanu zapalnego pęcherza moczowego. • Osłabienie spowodowane utrzymującą się podwyższoną temperaturą ciała.

31. Problem pielęgnacyjny:bolesne parcie na mocz spowodowane przez proces zapalny pęcherza i cewki moczowej w przebiegu zakażenia dolnego odcinka dróg moczowych. Cel opieki: - zmniejszenie dolegliwości bólowych związanych z parciem na mocz, - eliminacja stanu zapalnego, - zapewnienie pacjentowi wygody.

32. Działania pielęgniarskie: • zachęcenie pacjenta do pozostania w łóżku w okresie wzrostu temperatury, zapewnienie czystej i suchej bielizny osobistej i pościelowej, zapewnienie ciepłych skarpet, szlafroka, • utrzymanie czystości skóry, szczególnie okolicy moczowo-płciowej, zalecenie podmywania się i osuszania skóry od przodu do tyłu, zapewnienie ciepłej wody do codziennej toalety,

33. założenie okładu rozgrzewającego na okolicę podbrzusza, po konsultacji z lekarzem, • zapewnienie ciepłych płynów do picia: płyny obojętne, płyny zakwaszające mocz np. zawierające duże ilości witaminy C - sok z żurawin, porzeczki czarnej,

34. Zespół nerczycowy – jest stanem klinicznym charakteryzującym się dobową utratą białka z moczem >3.5g/1.73 m2 , hipoalbuminemią, lipodurią, hiperlipidemią i obrzękami. • Uszkodzona jest błona sącząca kłębuszków nerkowych. • Przyczyny: • pierwotne glomerulopatie • nefropatia cukrzycowa • inne np. nefropatia toczniowa, skrobawica i układowe zapalenia naczyń.

35. Objawy: - pienienie się moczu- duża zawartość białka, • obrzęk tkanki podskórnej- głównie podudzia, sprzyja zakrzepicy żylnej. • przesięki w jamach ciała – w jamie brzusznej, opłucnej- duszność. - nadciśnienie tętnicze- /zatrzymanie wody i sodu/, przy hipoalbuminemii, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku może wystąpić niedociśnienie. • niedożywienie i wyniszczenie.

36. wzrasta poziom cholesterolu w surowicy krwi • białkomocz – powyżej 3,5g/ dobę, utrata albumin -zaburzenia w składzie białek osocza • spada odporność

37. Problemy pielęgnacyjne: • Zaburzenie gospodarki wodno-elektrolitowej spowodowane uszkodzeniem błony sączącej kłębuszków nerkowych. • Szybkie męczenie wynikające z nadciśnienia tętniczego. • Otyłość spowodowana długotrwałą terapią sterydami. • Możliwość wystąpienia infekcji dróg oddechowych z powodu obniżonej odporności. • Możliwość wystąpienia obrzęku płuc z powodu przewodnienia organizmu.

38. Postępowanie • Bilans płynów, kontrola podstawowych parametrów i masy ciała. • Leki : - w zależności od przyczyny np. • Glikokortykosteroidy (prednizon) • - leki moczopędne przy obrzękach • - inhibitory ACE – zmniejszają białkomocz • Hemofiltracja – w ciężkim zespole nerczycowym z dużymi obrzękami.

39. Dieta – białko= 0.8g- 1 g/kg +100% utraconego białka w moczu ( podajemy białko wysokowartościowe), z ograniczeniem sodu / do 50-100 mmol/d/, z ograniczeniem tłuszczy nasyconych (cholesterolu) • Najlepiej jeść posiłki 5x dziennie o równomiernej zawartości białka.

40. Spożywać produkty wysokobiałkowe: mięso, sery, mleko o małej zawartości tłuszczu, ryby. Uwzględnić białko roślinne, zwłaszcza soję. • Płyny w zależności od bilansu płynu. • Przy leczeniu sterydami należy zwrócić uwagę na energetyczność diety oraz podaż wapnia i cukrów prostych.

41. Długotrwałe stosowanie sterydów wzmaga apetyt – prowadzi do otyłości, zaburza mineralizacje kości powoduje- osteoporozę, • Dieta powinna być bogata w witaminy i minerały- owoce i warzywa. • Zioła: dziurawiec, brzoza, rumianek, liść czarnej borówki, kwiat bzu czarnego. • 1 łyżka stołowa na szklankę wrzącej wody. Pić 3x dziennie.

42. Zapobieganie zakażeniom • Badania: poziom białka w moczu, mocznik, elektrolity, kreatynina, białko w osoczu. • Obserwacja w kierunku powikłaniom – obrzęk płuc, zakrzepica, niewydolność nerek ( rzadko).

43. W okresie remisji : • białko wg. zapotrzebowania wiekowego i zdrowotnego. • Nie ograniczamy płynów, wprowadzamy zupy, więcej mleka i soki, wędliny. • Nadal nie solimy potraw.

44. Ostra Niewydolność Nerek Jest to nagłe upośledzenie funkcji nerek , przede wszystkim przesączania kłębuszkowego, ze wzrostem stężenia kreatyniny i mocznika we krwi, któremu może towarzyszyć zmniejszenie objętości wydalanego moczu. Podział - Przednerkowa – spowodowana: zmniejszoną perfuzją nerek ( zmniejszenie objętości krwi krążącej / hipowolemia/ np. krwotok, wymioty, biegunka, diuretyki, zapalenie otrzewnej/ przesięki/); małym rzutem serca ( zaburzenia rytmu, zatorowość płucna), spadek ciśnienia tętniczego.

45. Nerkowa /miąższowa/- jest następstwem uszkodzenia struktur nerek przez przyczyny: • zapalne np. zapalenie kłębuszków nerkowych, reakcje alergiczne na leki, mikroangiopatia zakrzepowa. • niezapalne np. niedokrwienie /martwica cewek nerkowych/ lub działanie nefrotoksyn egzogennych/ leki np. antybiotyki, sulfonamidy, NLPZ, chemioterapia, radiologiczne środki cieniujące/ lub endogennych/ wapń, kwas moczowy, bilirubina/. • Pozanerkowa– niedrożność dróg odprowadzających mocz.

46. Okresy ONN • Wstępny – trwa od zadziałania czynnika szkodliwego do uszkodzenia nerek/ od kilku godzin do kilkunastu dni/. • Oligurii lub anurii – trwa zwykle 2 tygodnie. Wskazaniem do dializoterapii jest wzrost kreatyniny przekraczający 1mg%, mocznika ponad 70 mg%, potasu ponad 1 mEq/l. • Poliurii / wielomoczu/- trwa ok.2-3 tygodni. Ilość wydalanego moczu przekracza normalne, towarzyszy odwodnienie i znaczna utrata elektrolitów zwłaszcza sodu i potasu.

47. Zdrowienia – pełnego powrotu czynności nerek do normy – trwa ok.6 miesięcy. Najdłużej utrzymuje się upośledzone zagęszczanie moczu i ustępowanie niedokrwistości. - Leczenie - Pielęgnowanie

48. Leczenie nerkozastępcze • przerywane hemodializy • dializy otrzewnowe • techniki ciągłego oczyszczania krwi • hemofiltracja • hemodiafiltracja

49. Przewlekła niewydolność nerek to zespół chorobowy rozwijający się w następstwie postępującego i nieodwracalnego upośledzenie czynności nerek, głównie przesączania kłębuszkowego ( GFR). Kryterium rozpoznania niewydolności nerek jest GFR < 90 ml/min/ 1.73 m2 Najczęstsze przyczyny: • Nefropatia cukrzycowa • Nefropatia nadciśnieniowa • KZN • Wielotorbielowate zwyrodnienie nerek • Układowe choroby tkanki łącznej.

50. Okresy PNN / przewlekłej choroby nerek/ 1. Choroba nerek bez upośledzenie funkcji nerek , GFR > 90 ml/min. 2.GFR 90-60 ml/ min. – łagodna / utajona/ PNN, brak objawów klinicznych, stężenie kreatyniny w granicach normy, zwykle białkomocz, upośledzone zagęszczanie moczu. 3. GFR 60-30 ml/min- umiarkowana/ wyrównana/ PNN- stężenie kreatyniny we krwi nieznacznie podwyższone, występuje wielomocz, nykturia, upośledzone wydalanie fosforanów, nadciśnienie tętnicze, niedokrwistość.