LINEE GUIDA NELL’EMERGENZA

1. LINEE GUIDA NELL’EMERGENZA L'avvelenamento acuto Dott. Roberta Ruggero Dirigente Medico – MCAU del P.O. Ingrassia di Palermo Direttore: Dott. Stefano La Spada

2. Definizione Per avvelenamento si intende l’ingestione, il contatto o l’esposizione ad un veleno in quantità tali da procurare una sintomatologia specifica e grave

3. I veleni possono colpire varie parti dell’organismo a seconda della loro via d’entrata • Polmoni e pelle per gas e polvori • Apparato digerente per sostanze ingerite

4. Qualora i pazienti presentino sintomi gravi o siano ritenuti ad alto rischio deve scattare un piano di soccorso

5. Raccolta di informazioni del paziente • Come ? • Quando ? • Dove ? • Con che cosa è avvenuta l’intossicazione ?

6. In presenza di compromissione critica dei parametri vitali si deve garantire la sopravvivenza del paziente

7. Interventi immediati • Rimozione dei tossici • Valutazione dei segni vitali (respirazione, polso, stato di coscienza, pupille) • Controllo e pervietà delle vie aeree

8. Modalità di avvelenamento • Ingestione • Le misure immediate per questa modalità di intossicazione risiedono nella rapida rimozione, nel facilitare l’eliminazione del tossico e variano secondo la natura del prodotto, tempo trascorso e condizioni attuali del paziente.

9. Ingestione • PROVVEDIMENTI • EMESI • LAVANDA GASTRICA • CATARSI

10. Inalazione • Le misure immediate consistono nella rimozione del soggetto dall’ambiente inquinato • Assicurare un’idonea ventilazione dell’ambiente e misure terapeutiche atte ad assicurare l’ossigenazione del soggetto • pervietà delle vie aeree superiori, • controllo del broncospasmo, • adeguato scambio gassoso

11. Contaminazione Misure immediate: • Precoce rimozione dell’agente aggressivo • Prevenzione del suo assorbimento

12. Provvedimenti specifici • EMESI • Stimolazione manuale del faringe • Somministrazione di sciroppo di ipecacuana (20 gr diluiti in 250 ml d’acqua) • Lavanda gastrica

13. Controindicazioni alla lavanda gastrica • Paziente con depressione del SNC • Stati convulsivi • Ingestione di sostanze caustiche o corrosione • Ingestione di sostanze volatili • Ingestione di sostanze schiumogene

14. Controindicazioni alla stimolazione del vomito • Stato di coscienza compromesso • Intossicazione da prodotti del petrolio • Intossicazione da sostanze corrosive • Intossicazione da antiemetici

15. Catarsi • Eliminazione di sostanze tossiche per via enterica provocando un aumento della peristalsi • Solfato di sodio, 30 gr • Solfato di magnesio, 30 gr

16. Controindicazioni alla Catarsi • Corrosivi per pericolo di perforazione o estensione delle lesioni • Presenza di modificazioni dell’equilibrio idro-elettrolitico

17. Trattamento antidotico

18. Contaminazione da contatto • Rimozione indumenti • Lavaggio con acqua

19. Eliminazione delle sostanze assorbite • Diuresi forzata • Diuresi extra-renale

20. Elenco dei tossici più comuni - ALCOOL E SOSTANZE STUPEFACENTI • Alcool • Eroina • Amfetamine • Cocaina • Cannabis - FARMACI • Barbiturici • Benzodiazepine • Carbamati • Fenotiazine • Butirrofenoni • Antidepressivi triciclici • Digitalici • Salicilati • Paracetamolo • Clorochina - INTOSSICAZIONE DA AMANITA PHALLOIDE - PUNTURE DI IMENOTTERI - MORSI DI SERPENTE - PRODOTTI DOMESTICI E INDUSTRIALI • Sostanze caustiche • Inalazioni di gas e vapori tossici • Prodotti derivati dal petrolio • Tricloroetilene • Glicole etilenico (antigelo) • Insetticidi organofosforici

21. Segni clinici sospetti di intossicazione acuta: QUADRO NEUROLOGICO • DDT • Digitale • Fenitoina • Fluoruri • Idrocarburi • Marjiuana • Mercurio • Neurolettici • Oppiacei • Organofosforici • Piombo • Salicilati • Simpaticomimetici • Tallio • ALLUCINAZIONI O DELIRIO • Alcool • Allucinogeni (LSD,funghi, psicotossici) • Amfetamine • Anilinici • Anticolinergici (atropino-simili) • Antidepressivi triclici • Antistaminici • Arsenico • Barbiturici • Benzene • Canfora • Cocaina

22. Segni clinici sospetti di intossicazione acuta: QUADRO NEUROLOGICO • Antidiarroici con difenossilato • Beta-bloccanti, Carbama-zepina, Cianuri (semi di pesca o albicocca), Citrato, Cocaina, FANS, Lidocaina • Colinergici • Nicotina • Esteri organofosforici • Fenilciclina, Fenilpropano-lamina, Fenitoina, Fenoli, Fenotiazine, Fluoruri, Glicoletilenico, Inalazione di HS2 o HCN, Isoniazide, Litio, Metalli pesanti, CO, preparati antitosse con codeina, Propossifene, Salicilati, Stricnina • CONVULSIONI, Tossici che possono causare convulsioni • Acido borico • Amfetamine • Aminofillina • Anticolinergici (sind. anticolinergica centrale/SAC) • Atropina • Scopolamina • Bacche di belladonna • Decotti di stramonio • Orfanedrina • Anti-H1 • Funghi tipo amanita muscaria • Antidepressivi triciclici

23. Segni clinici sospetti di intossicazione acuta: QUADRO NEUROLOGICO • Astinenza da alcool o sedativi • Anormalità organiche • Insulti cerebrovascolari • Emorragia intracerebrale post-traumatica • Tumori • Infezioni – piressia • Uremia • Disturbi congeniti • CONVULSIONI, cause non tossiche • Interruzione di terapia anticonvulsivante • Disturbi metabolici • Ipossia • Ipo o ipernatremia • Ipomagnesemia • Ipo o iperosmolarità • Ipoglicemia • Iperglicemia • Ipo o ipercalcemia

24. Segni clinici sospetti di intossicazione acuta: QUADRO NEUROLOGICO - TERAPIA • Pervietà delle vie aeree • Via venosa • Diazepam 5-10 e.v. in 2-3 minuti, ripetibile dopo 10-15 minuti (per via rettale nei bambini 0,1-0,4 mg/kg)Dose massima: • 30 mg nell’adulto • 10 mg nei bambini

25. COMA • Terapia • Sostegno delle funzioni vitali • Terapia dell’affezione di base • Eventuale terapia anti-edema cerebrale

26. SINTOMI OCULARI • Miosi – Midriasi • Nistagmo • Ptosi palpebrale • Congiuntivite • Lacrimazione

27. MIOSI Inibitori della colinesterasi Ipoglicemia Meprobamato Nicotina Oppiacei (a punta di spillo in caso di overdose da eroina) eccetto la meperidina Parasimpatico-mimetici Pentazocina Propossifene simpaticolitici • Acetone • Barbiturici • Benzodiazepine • Caffeina • Clonidina • Cloralio idrato • Codeina • Colinergici – esteri organo-fosforici • Esaclorofene • Etanolo • Fenciclina • Fenotiazine

28. MIDRIASI Fenitoina Fluoruri Funghi Glicole etilenico Glutetimide LSD Meperidina Mescalina Nicotina Oleandro Ossido di carbonio Parasimpaticolitici Reserpina Simpaticomimetici Sindromi astinenziali Stricnina Tallio Toluene Tossina botulinica (incostante) • Alcaloidi • Alcaloidi della belladonna • Alcool etilico • Amfetamine • Aminofillina • Anticolinergici (SAC) • Antidepressivi triciclici • Antistaminici • Atropina • Benzene • Canfora • Carbamazepina • Chinino • Cianuri • Cimetidina • Cocaina • Coma da barbiturici • Fenotiazine • Fenilefrina

29. NISTAGMO PTOSI PALPEBRALE Fenitoina Tallio: possibile strabismo Monossido di carbonio • Alcool (in acuto) • Antidepressivi triciclici • Arsenico • Barbiturici • Benzodiazepine • Cocaina • Fenitoina • Glicole etilenico (in cronico) • Monossido di carbonio LACRIMAZIONE Anticolinesterasi Arsenico Gas irritanti Nicotina CONGIUNTIVITE Marjiana

30. Apparato respiratorio • Centrale • Depressione del centro bulbare del respiro • Periferica • Ostruzione delle vie aeree • Laringospasmo • Broncospasmo • Edema polmonare

31. CENTRALE (depressione del centro bulbare del respiro) Monossido di carbonio Nichel Nitrofurantoina Oppiacei Pilocarpina Salicilati Stricnina Tallio Tiazidi Tossina botulinica • Alcool • Anticolinesterasici • Anestetici • Antidepressivi triciclici • Antistaminici • Barbiturici • Benzodiazepine • Cianuri • Clonidina • Idrocarburi aromatici • Insulina

32. 3) Edema polmonare • Ammonio, Amfetamine • Beta bloccanti • Monossido di carbonio • Cocaina, Alotano • Idrocarburi, Insulina • Gas irritanti • Vapori mercuriali • Organofosforici • Oppiacei, Ozono • Paraldeide • Erbicidi (paraquat) • Salicilati • Distillati di petrolio • Neurolettici • Fumo inalato • Antidepressivi triciclicici PERIFERICA • 1) Ostruzione delle vie aeree • Edema locale (caustici, anafilassi) • Da corpo estraneo • 2) Laringo-broncospasmo • Gas o fumo • Anticolinesterasici • Organofosforici • Beta bloccanti • Fisosfigmina • Salicilati

33. Apparato cardiovascolare • Angina • Palpitazioni • Bradiaritmie • Tachiaritmie • Ipotensione • Ipertensione

34. TACHIARITMIE ANGINA Anticolinergici Antistamici (per effetto atropinico) Alcool Allucinogeni Amfetamine Cocaina Simpaticomimetici Antidepressivi triciclici Sindromi astinenziali PALPITAZIONI Nitrati Nitroglicerina • Monossido di carbonio • Nicotina • Guanetidina BRADIARITMIE Anticolinesterasici Beta bloccanti Calcio antagonisti Colinergici Digitale Neurolettici Antidepressivi triciclici (fino blocco AV completo) IPOTENSIONE Antipertensivi Antipsicotici (effetto alfa-litico) Beta bloccanti Calcio antagonisti Diuretici, alcool, nitrati, teofillina, barbiturici, ferro, piombo IPERTENSIONE Caffeina, nicotina, allucinogeni, inibitori MAO, amfetamine Cocaina, fenciclidina, antidepressivi triciclici, ormoni tiroidei

35. Insufficienza renale • Aumento della creatinina • Concentrazione della diuresi

36. ANTIBIOTICI ANESTETICI Acyclovir Amfotericina B Aminoglicosidi Bacitracina Cefalosporine Chinolonici Pentamidina Polimixina Sulfossicotrimoxazolo Tetracicline ANTIULCEROSI Cimetidina Eccesso di latte o alcali DIURETICI MERCURIALI • Enfluorano • Metossifluorano CHEMIOTERAPICI ED IMMUNOSOPPRESSIVI Ciclosporina Cisplatino D penicillamina Interleukina 2 Ipofosfamide Metotrexate Mitomicina, nitroso urea MEZZI DI CONTRASTO Acido iopanoico Bunamiodile Diatrizoato Iopamidolo Iossaglato iotalamato SOLVENTI ORGANICI Idrocarburi alifatici-aromatici (gasolio, cherosene, tinture per capelli), idrocarburi alogenati (CC14, tetra e tricloroetilene), glicoli (etilenico e dietilenico)

37. VELENI DROGHE Erbicidi (paraquat, diquat) Funghi Insetticidi (chlordane) Morsi di serpente Oleandro giallo Punture di insetto Topicidi (fosforo elementare) Tossine batteriche ANALGESICI Acetomifene Acido acetilsalicilico Acido mefenamico Fenoprofene Fenilbutazone Glafenin Ibuprofene Indometacina Naprossene Piroxicam Sulindac • Amfetamina • Eroina SOSTANZE CHIMICHE Anilina Bromati di potassio Cresolo Clorati esolo METALLI PESANTI Antimonio, argento, arsenico, bario, bismuto, cadmio, ferro, litio, mercurio, oro, piombo, rame, tallio, uranio

38. INSUFFICIENZA EPATICA • Epatomegalia dolente con ittero ed urine ipercromiche e possibili deficit della coagulazione • I tossici più frequentemente in causa sono: • Tetracloruro di carbonio • Derivati del benzene • Amanitine (avvelenamento da funghi) • Acetomifene • Esempi tossici: • Isoniazide • Alotano • Fenitoina • Metildopa

39. Danno epatocellulare diffuso Niacina Nifedipina Nitrofurantoina Piridio Propiltiouracile Propossifene Rifampicina Salicilati Sodio valproato Sulfonamidi Tetracicline Verapamil Zidovudina (AZT) • Acetomifene (paracetamolo) • Acido aminosalicilico • Allopurinolo • Alotano • Chetoconazolo • Dapsone • Eritromicina estolato • Fenitoina • Isoniazide • MAO-inibitori • Metimazolo • Metossiflurano • Metotrexate

40. Ittero colostatico • Androgeni • Clorpropamide • Contraccettivi orali • Eritromicina estolato • Fenotiazine • Metimazolo • Nitrofurantoina • Steroidi anabolici

41. INSUFFICIENZA EPATICA FULMINANTE- Si accompagna ad encefalopatia CAUSA • Paracetamolo • Trielina • Amanita phalloides • Alotano • Isoniazide • Cloroformio • Fosforo

42. ACIDOSI METABOLICA CON GAP ANIONICO AUMENTATO Ossido di carbonio (lattato) Paraldeide Salicilati Toluene • Amfetamine (?) • Cianuri (lattato) • Ferro (lattato) • Glicole etilenico • Isoniazide (lattato) ACIDOSI METABOLICA CON GAP ANIONICO NORMALE Inibitori dell’anidrasi carbonica (acetazolamide) Toluene per uso inalatorio

43. IPOGLICEMIA Ipoglicemizzanti orali Isoniazide Marjiuana Reserpina Salicilati Tetracicline Teofillina Verapamil • Acetone • Alcool etilico o metilico • Aloperidolo • Anti-MAO • Beta bloccanti • Clonidina • Clorpromazina • Fentolamina • Insulina

44. DIARREA Diquat e paraquat Ferro Idrocarburi Intossicazione alimentare Olii volatili Organofosforici Oro Parasimpaticomimetici Purganti Saccarina Sali di litio Tiazidi Veleno di serpenti Vitamina C (>10 g) Vitamina P • Acido aspartico • Acido aminocaproico • Alcool e glicoli • Amrinone • Antibiotici • Antitumorali • Antisettici • Arsenico • Astinenza da oppiacei • Beta-bloccanti • Cantaridina • Clofibrate • Chinidina • Cianura • Colchicina • Digitale

45. Diagnosi di laboratorio • Gli esami standard che possono dare utili informazioni in caso di intossicazione acuta sono: sodiemia, kaliemia, cloremia, glicemia, bicarbonatemia, Ph, PaCO2, osmolarità • Acidosi Metabolica • Iperpotassiemia • Ipopotassiemia • Iperglicemia • Ipoglicemia • Iperosmolarità

46. ECG • Le alterazioni ECGrafiche in corso di intossicazioni acute possone essere morfologiche o del ritmo • Iperpotassiemia • Ipopotassiemia • Aritmie ipercinetiche sopraventricolari • Aritmie ipercinetiche ventricolari • Aritmie ipocinetiche

47. Ricerca dei tossici nel sangue e nelle urine • Spot test VALUTABILE NEL DIPARTIMENTO D’EMERGENZA PER VELENI SPECIFICI • Ferro, Salicilati, Monossido di carbonio • Metaemoglobina, Cianuro, Fenotiazine AVVELENAMENTI PER I QUALI SI POSSONO OTTENERE LIVELLI QUANTITATIVI • Acetaminofene, Carbossiemoglobina, Digossina • Etanolo, Glicole etilenico, Ferro, Litio, Metanolo • Metaemoglobina, Fenobarbital, Fenitoina, Salicilati • Teofillina PAZIENTI LETARGICI O COMATOSI: QUALI AVVELENAMENTI? • Amfetamine, monossido di carbonio, cocaina, etanolo • Glicole etilenico, metalli pesanti, Litio, metanolo, • Oppioidi, fenciclidina, fenotiazina, fenitoina • Sedativi ipnotici (barbiturici, benzodiazepine, cloralio idrato, glutetimide, metaqualone) • Antidepressivi triciclici

48. PRINCIPALI SOSTANZE TOSSICHE • CAUSTICI: si trovano sotto forma di liquidi, polveri e gas Alcali di uso comune: • Idrossido di Na e K (soda e potassa caustica) • Ipoclorito di Na (varechina o candeggina) • Borato e perborato di Na (candeggina) • Ammoniaca Acidi di uso comune: • Cloridrico (muriatico) • Solforico (vetriolo) • Nitrico (acqua forte) • Formico • Carbolico (creosoto)

49. CAUSTICI - Sintomi • PER INGESTIONE • Lesioni in sede di contatto • Ustioni di vario grado pH dipendenti (alcali più lesivi a livello faringo-esofageo; acidi a livello gastrico) con possibile ematemesi e melena • Edema dei tessuti molli delle prime vie aeree • Lesioni sistemiche • Insufficienza respiratoria • Insufficienza cardiaca (depressione miocardica) • Insufficienza renale acuta • Shock molto grave e precoce • PER INALAZIONE • Sintomi di gravità variabile, dall’irritazione lieve dell’albero tracheo-bronchiale, all’edema faringo-laringeo con insufficienza respiratoria, fino all’edema polmonare con emottisi • PER CONTATTO • A livello cutaneo o congiuntivale si hanno causticazioni locali di vario grado

50. CAUSTICI - Trattamento • PER INGESTIONE • Valutare tipo, quantità e concentrazione del caustico ingerito • Valutare il tempo intercorso dall’ingestione e se la stessa è avvenuta a digiuno o a stomaco pieno • Controindicata la lavanda gastrica e il vomito provocato. Viene sconsigliata l’introduzione di un sondino naso-gastrico • Via venosa periferica e infusione di liquidi • Ossigeno-terapia • Endoscopia digestiva entro 12-24 ore per valutare le lesioni • Diluizione per bocca (acqua, latte o latte albuminato, controindicato il bicarbonato o i neutralizzanti chimici che possono portare alla perforazione gastrica per distensione del viscere conseguente alla liberazione di CO2) • Sedazione del dolore • Sostegno del circolo (simpaticomimetici per lo shock) • Garantire la pervietà delle vie aeree • Monitorare l’equilibrio acido-base ed idroelettrolitico • Trattamento chirurgico: immediato se perforazione • Antibioticoterapia, Corticosteroidi