E N D
1. Armadilhas da abordagem de pacientes com HIPERPROLACTINEMIA
2. ADM, 42 a com astenia, diminuio da libido, prolactina de 49,5 g/L (VR.at 13)
LND, 33 a, disfuno ertil, prolactina de 15,0 g/L (VR at 13)
AWD, 29 a, infertilidade e amenorria, prolactina de 69,5 g/L (VR at 26)
3. PROLACTINA Hormnio produzido e secretado pelos lactotrfos da hipfise anterior (tambm nas clulas linfides e na decdua placentria)
Funo principal : incio da lactao
Controle da secreo: inibitrio, feito principalmente pela DOPAMINA atuando nos receptores D2
Outros fatores de liberao : TRH , VIP, Serotonina
4. Hipfise Anatomia
Peso: 620mg
Relaes anatmicas: Lateral- seio cavernoso e III,IV e VI pares cranianos e superior- quiasma ptico
5. Hipfise
Histologia/ Imunohistoqumica
Somatotrofos: Secretam GH e localizados na poro lateral
Lactotrofos: Secretam prolactina distribudos pela hipfise
Tireotrofos: Secretam TSH e localizados na poro anterio-medial antero lateral
Corticotrofos: Secretam ACTH e localizados na poro anteromedial
Gonadotrofos: Secretam FSH e LH e localizados difusamente
6. Controle hipotalmico-hipofisrio Hipotlamo:
Hormnios hipofisiotrficos que so secretados nos vasos da circulao portal hipofisria
8.
? small prolactin 23 kDa forma monomrica nica que tem atividade biolgica , 80 - 90 % do total
? big-prolactin 50 kDa dmero de 50 kDa , cerca de 8 - 20%
? big-big-prolactin , de alto peso molecular , 150-170 kDa cerca de 5% (PRL+IgG)
Prolactina
9. Macroprolactinemia Cromatografia em gel
Precipitao em polietinonoglicol (PEG)
250mL de soro + 250mL de uma soluo de PEG/ agitao 1 minuto, centrifugao por 5 minutos.
A quantidade de prolactina no sobrenadante medida e a recuperao calculada com base no valor inicial da amostra
Recuperaes > 65% classificam a amostra como tendo predomnio de formas monomricas, e recuperaes < 30% como predomnio de formas de alto peso molecular (macroprolactinemia)
10. HIPERPROLACTINEMIA Causas fisiolgicas
Gravidez
Estmulos hormonais
Estresse
Amamentao
Exerccios
Sono
Perodo neonatal
11. HIPERPROLACTINEMIA
12. HIPERPROLACTINEMIA
13. HIPERPROLACTINEMIA
14. 2. Tumores Hipofisrios
produo aumentada de prolactina (tumor misto produtor de GH e PRL)
pseudoprolactinoma : compresso da haste hipofisria
3. Patologias hipotalmicas : produo inadequada
de dopamina e/ou compresso de haste
tumores : craniofaringiomas, germinomas, cistos,
gliomas, hamartomas
infiltrativa : sarcoidose, tuberculose,histiocitose X
aneurismas
radioterapia craniana
15. 4. Insuficincia renal : reduo da depurao
5. Cirrose heptica:mais comum na cirrose alcolica
6. Hipotireoidismo primrio : ocorre aumento importante e prolongado TRH com aumento da hipfise que pode ser confundido com prolactinoma ( 40% dos hipo)
7. Hiperprolactinemia neurognica : ativao das vias aferentes neurais e do reflexo neuroendcrino
fisiolgico : suco mamilar ou manipulao das mamas
patolgicos : leses da parede torcica, mastectomia, herpes zoster
16. 8. Sndrome dos ovrios policsticos : aumento da PRL seria decorrente da elevao no cclica dos estrognios
9. Artefatos de tcnica : anticorpos heteroflicos, macroprolactinemia ( big , big-big PRL )
10. Ps - convulso tipo grande mal
11. Produo ectpica : muito raro ( teratoma ovariano com tecido hipofisrio ectpico, carcinoma de clulas renais, gonadoblastoma
17. Hiperprolactinemia ?Hipogonadismo
18. Quadro Clnico
? Galactorria
? Disfuno Gonadal
? Sintomas compressivos
19. Galactorria ? Galactorria: espontnea , intermitente ou apenas expresso mamilar
? na mulher : presente em 30 a 90% dos casos
? no homem :presente em 10 a 20% dos casos (praticamente patognomnico de prolactinoma)
20. Galactorria
21. Hipogonadismo Na mulher :
amenorria
oligomenorria
infertilidade
diminuio da libido
dispareunia
osteoporose
hirsutismo
No homem :
ginecomastia
reduo da libido
disfuno ertil
oligospermia
infertilidade
osteoporose
22. Sintomas compressivos ? Podem estar presentes nos casos de
macroprolactinoma ou pseudo-prolactinoma
Cefalia
Hemianopsia bitemporal
Atrofia do nervo ptico
Paralisia de pares cranianos
23. Avaliao laboratorial da Prolactinemia Valores normais (quimioluminescncia)
mulher no grvida :
3 - 26 ng/mL (g/L)
homem :
2 - 13 ng/mL (g/L)
(Imunofluorimetria)
mulher no grvida :
2,5 14,6 ng/mL (g/L)
homem :
2,3- 11,5 ng/mL (g/L) Sempre valorizar um resultado anormal ?
?ARTEFATOS :
? Ac heteroflicos
? Efeito Hook
(PRL, TSH, LH, hCG, PSA)
? Macroprolactinemia
? Estresse da puno
24. Avaliao dos nveis de prolactina srica: necessrio repouso antes da coleta?
21.854 amostras coletadas sem repouso prvio, com valores acima de 40 g/L? 1.688 amostras ?uma nova coleta aps 30 minutos de repouso.
25,5% os resultados foram normais na amostra coletada em repouso e em 74,5% os valores continuaram acima do normal
27. Nveis de PRL e a Etiologia da Hiperprolactinemia PRL > 100 ng/ml sugestiva de prolactinoma
? Microprl : PRL entre 100 - 200 ng/ml (em geral)
< 100ng/ml (ocasionalmente )
? Macroprl : PRL sempre > 100 ng/ml
> 200 ng/ml (nveis usuais)
> 250 ng/ml (praticamente patognmico)
? Pseudoprl : PRL em geral < 100 ng/ml
eventualmente entre 100 - 250 ng/ml
? Drogas e hipotiroidismo : PRL usualmente < 100 ng/ml
28. Prolactinoma : diagnstico por imagem ? R-X simples de sela trcica : alterado nos tumores maiores
aumento do volume
destruio das clinides
duplo contorno do assoalho
calcificao supraselar sugestivo de craniofaringioma ? Ressonncia magntica
tumores < 0,3 cm podem no ser vistos
permite avaliao :
macroprolactinomas, compresso do quiasma, invaso do seio cavernoso , alterao da haste
29. Prolactinoma : quem deve ser tratado ? Macroprolactinomas: todos devem ser tratados devido a possibilidade de complicaes pela massa tumoral Microprolactinomas:
no tendem a
crescer com o tempo
devem ser tratados
quando os sintomas
forem importantes
PRL < 40 ng/ml : em
5 anos = 2/3 dos casos
houve cura espontnea
30. Tratamento da Hiperprolactinemia ? Induzida por drogas Suspenso da medicao
? Hipotiroidismo L -tiroxina
? Idioptica Agonistas dopaminrgicos
? Pseudoprolactinomas Cirurgia
? Prolactinomas
1 opo Agonistas dopaminrgicos
2 opo Cirurgia
3 opo Radioterapia
31. Agonistas dopaminrgicos ? Bromocriptina
? normaliza PRL em 80-90% dos casos
? reduo do tumor
micro : 90% dos casos
macro : 55-70% dos casos
? efeitos colaterais: 40-70%
? intolerncia : 10-15%
? tumor resistente : 4-18%
Nome comercial
? Parlodel, Bagren
comp. 2,5 mg
? Parlodel SRO
caps. 2,5 e 5,0mg
? Dose usual: 5,0 mg ?
em 2 ou 3 tomadas/dia
iniciar com 1,25 mg ao deitar com uma leve refeio ( evitar efeitos colaterais )
32. Agonistas dopaminrgicos ? Cabergolina
vantagens : maior
tolerabilidade e maior
eficcia em normalizar a prolactina
administrada 1 ou 2
vezes por semana
? Nome comercial
Dostinex
comp. 0,5 mg
? Dose usual : 0,25 mg
duas vezes na semana (microprl), podendo chegar a 3,5mg/semana
(macroprolactinoma)
33. Prolactinomas resistentes a agonistas dopaminrgicos
Pellegrini e cols(1984) , Duranteau (1991), Ferrari (1992) Vilar e Burke(1994) : no normalizao da PRL, no reduo tumoral e ausncia de resposta clnica durante o uso de 15 a 30mg de BRC por 3 meses ou mais;
Reduo na densidade dos D2R nos tecidos de tumores resistentes
Defeito ps-receptor
Antagonistas de PRL, esterides sexuais, cirurgia, radio,
34. Cirurgia e/ou radioterapia ?Tratamento cirrgico
apresenta alto ndice de recidiva
indicaes :
? intolerncia ou resistncia s drogas
? invaso do seio esfenoidal pelo tumor
(hemorragia,rinoliquorria)
? opo do paciente ? Radioterapia
indicado na recidiva ps - cirrgica
inconvenientes :
? 5 anos para alcanar efeito mximo sobre os nveis de PRL
? pode levar ao hipopituitarismo aps 2 a 15 anos
35. ADM, 42 a com astenia, diminuio da libido, prolactina de 49,5 g/L (VR.at 13)
Macroprolactina- ndice de recuperao 99%
Funo renal, heptica normais
TSH 14,7 e t 4l 0,60
36.
LND, 33 a, disfuno ertil, prolactina de 15,0 g/L(VR at 13)
Macroprolactina: ndice de recuperao de 95%
Feita diluio: 15 g/L
Funo renal, heptica, tireoidiana normais
Repouso???
37.
AWD, 29 a, infertilidade e amenorria, prolactina de 69,5 g/L (VR at 26)
Macroprolactina: ndice de recuperao de 97%
Funo renal, heptica, tireoidiana normais
TC sela trcica: Microadenoma hipfise
38. Obrigado.