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1. XI CARRERA DE AUTOS ANTIGUOS “RALLY CIUDAD DE VILLA MARIA” Solicito a Uds. mi inscripción como participante de la edición 2012 del “Rally Ciudad de Villa María XI Edición” para vehículos clásicos e históricos, declrando conocer y aceptar los términos y alcances del Reglamento de la prueba como así también los de la F.I.V.A. y de la F.A.C.A.H.; y a la vez, asumiendo por cuenta propia los riesgos y peligros emergentes de pruebas deportivas de estas caracteristicas. DATOS DEL VEHICULO: N° ....................................................................... MARCA: MODELO: ........................................................................ ...................... AÑO: CAT CLUB: ..................................................................................... PILOTO: *............................................................................................................. DOMICILIO : ................................................................................................................................... LOCALIDAD:.......................................................................... PCIA:................. C.P.: ......... e-mail:.......................................................................... T. E: ................................................... LIC.COND. N°:.................................... EXPED.POR:............................................................. COPILOTO: * ......................................................................................................... DOMICILIO : .................................................................................................................................. LOCALIDAD : ........................................................................... PCIA: ................. C.P.:.......... LIC.COND.N°: ............................... EXPED,POR: ..................................................................... ACOMPAÑANTES ADICIONALES: 1°.......................................................................................................................................................... 2°.......................................................................................................................................................... 3°.......................................................................................................................................................... COMPAÑÍA ASEGURADORA:…………………………… POLIZA N°:………………….VTO:……/……/…… ..................................................................... firma N° Doc....................................................... «Se ruega que se adjunte copia de Boleta de Depósito de pago.»