Liječenje kronične / maligne boli

1. Liječenje kronične / maligne boli dr. Ivan Lerotić Klinika za unutarnje bolesti Zavod za gastroenterologiju i hepatologiju KBC “Sestre milosrdnice”, Zagreb

2. Liječenje kronične boli kod bolesnika s malignom bolesti • 80-90% terminalnih bolesnika s malignom bolesti ima jake bolove van den Beuken-van Everdingen MH et al. Pain 2007. Teunissen SC et al. J Pain Symptom Manage 2007.

3. Mjerenje intenziteta boli

4. Principi liječenja maligne boli • Fizikalne metode • Farmakološka terapija boli: neopioidna, opioidna, adjuvantna • Intervencijski (anesteziološki) postupci: neuralna blokada, epiduralna ili intratekalna analgezija • Ostalo: radioterapija, palijativni kirurški zahvati

5. B O L Blagi opioid (tramadol, kodein) ± ne-opioidni analgetik * ± adjuvantna terapija Jaki opioid (morfin) ± ne-opioidni analgetik ± adjuvantna terapija Ne-opioidni analgetik ± adjuvantna terapija Trostupanjski pristup u liječenju maligne boli JAKA BOL • peroralno • u točno vrijeme • individualni pristup * Zotramid Doreta Zaldiar Zaracet Caffetin Plivadon UMJERENA BOL BLAGA BOL World Health Organization, Cancer pain relief. Geneva, 2006.

6. Neopioidni analgetici PO-peroralno, PR-per rectum, PE-parenteralno

7. Neopioidni analgetici • podjednaka učinkovitost različitih preparata • izrazita varijabilnost u individualnom odgovoru • nema smisla kombinirati dva različita preparata iz ove skupine • Nuspojave: - gastrointestinalne - hepatotoksičnost - nefrotoksičnost

8. Fiksna kombinacija tramadola &paracetamola

9. Nuspojave Fiksna kombinacija tramadola &paracetamola

10. Fiksna kombinacija tramadola &paracetamola • početna doza: 1-2 tablete • uobičajena doza: 1-2 tablete x 2-3 dnevno • maksimalna doza: 8 tableta • interval doziranja: ne smije biti kraći od 6 sati • izvrstan lijek u liječenju umjerenih do teških bolova • dobro se podnosi • prije prijelaza na jake opioide svakako iskoristiti puni analgetski potencijal ove kombinacije • odgađamo prijelaz na jake opioide

11. Opioidni analgetici • s obzirom na jačinu analgetskog učinka terapijskih doza lijeka: - blagi opioidni analgetici (tramadol, kodein) - jaki opioidni analgetici (morfin, metadon, oksikodon, hidromorfon, fentanil, buprenofin) • s obzirom na trajanje analgetskog učinka, i blagi i jaki opioidni analgetici se prizvode u dvije forme: - preparati s neposrednim otpuštanjem - preparati s kontinuiranim otpuštanjem

12. Opioidni analgetici 1. preparat s neposrednim otpuštanjem (djelovanje traje ~ 4 h) → započinjanje terapije → titriranje doze - npr. Sevredol 9 x 10mg izračun ukupne dnevne doze - npr. Sevredol 90 mg → probojna bol • preparat s kontinuiranim otpuštanjem (djelovanje traje 12-24 h za peroralne pripravke, odnosno 72-96 h za transdermalne pripravke) →terapija održavanja - npr. MST Continus 30 + 60 mg - npr. Matrifen TTS 25 μg/h

13. Opioidni analgetici • “probojna bol” - “spas-doza” bazalnog opioida s kratkim djelovanjem (npr. Sevredol) ili neopioidni analgetik - ako se koristi > 3x/dan → ↑ dozu dugodjelujućeg opioid • adekvatna doza je ona kojom se postiže zadovoljavajuća analgezija uz prihvatljive nuspojave • nije opravdano kombinirati 2 opioidna analgetika, posebno čiste agoniste (morfin, tramadol, petidin) s agonistima-antagonistima opioidnih receptora (buprenorfin, pentazocin)

14. Opioidni analgetici • transdermalni fentanil / buprenorfin - samo bolesnicima koji reagiraju na opioide i toleriraju terapiju - za održavanje, a ne za titraciju - učinak počinje za 12-24h i traje 72-96h - promjenjiva resorpcija - probojna bol: fentanil: fentanil → morfin / NSAIL buprenorfin: buprenorfin → NSAIL - dozu korigirati nakon 1-2 primjene

15. Opioidni analgetici • Nuspojave: - sedacija i kognitivna disfunkcija - mučnina i povraćanje - konstipacija - depresija disanja - tolerancija i fizička ovisnost …. • Pristup: - redukcija doze (postupna) - promjena puta primjene ili rotacija opioida - simptomatska terapija • korisnost opioidnih analgetika daleko veća od opasnosti nuspojava i razvoja ovisnosti !!!

16. Zamjena opioida • koristiti tablicu ekvivalentnih doza opioidnih analgetika: ukupna dnevna doza opioida → dnevna doza morfina → doza opioida kojeg želimo uvesti u terapiju • ako je prethodni lijek bio u velikoj dozi, dozu novog lijeka umanjiti za 25-50% zbog moguće inkompletne križne tolerancije • učestalije kontrole

17. Blagi opioidni analgetici * postoji u obliku kapi te supozitorija

18. Jaki opioidni analgetici

19. Jaki opioidni analgetici

20. Adjuvantna analgetska terapija • Posebno važni u liječenju neuropatske boli • triciklički antidepresivi - izbor preparata empirijski • antikonvulzivi - gabapentin, karbamazepin, lamotrigin, feniton, topiramat, klonazepam, valproat • kortikosteroidi, bifosfonati

21. Trostupanjski pristup u medikamentoznom liječenju maligne boli(WHO) • u do 90% bolesnika bol se može adekvatno liječiti medikamentozno!!! Quigley C. Opioids in people with cancer-related pain. Clin Evid (Online) 2008. • 42% bolesnika ne dobiva adekvatnu analgeziju !!! WHO