Download
modul 3 terapi farmakologi gangguan bipolar n.
Skip this Video
Loading SlideShow in 5 Seconds..
MODUL 3 TERAPI FARMAKOLOGI GANGGUAN BIPOLAR PowerPoint Presentation
Download Presentation
MODUL 3 TERAPI FARMAKOLOGI GANGGUAN BIPOLAR

MODUL 3 TERAPI FARMAKOLOGI GANGGUAN BIPOLAR

613 Views Download Presentation
Download Presentation

MODUL 3 TERAPI FARMAKOLOGI GANGGUAN BIPOLAR

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - E N D - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
Presentation Transcript

  1. MODUL 3TERAPI FARMAKOLOGI GANGGUAN BIPOLAR ArisSudiyanto Jan Prasetyo

  2. POKOK BAHASAN • TUJUAN PEMBELAJARAN • PENGERTIAN • GAMBARAN KLINIK • PERTIMBANGAN STRATEGI PENGOBATAN • PERTIMBANGAN PRAPENGOBATAN • PEMERIKSAAN LABORATORIUM PRAPENGOBATAN • PENATALAKSANAAN FARMAKOLOGIK AWAL • TERAPI FARMAKOLOGIK GB

  3. TUJUAN PEMBELAJARAN UMUM: MENGETAHUI PENGOBATAN FARMAKOLOGIK GB KHUSUS: • MENGETAHUI BERBAGAI OBAT YANG EFEKTIF UNTUK PENGOBATAN GB • MEMAHAMI PENATALAKSANAAN FARMAKOTERAPEUTIK GB DALAM BERBAGAI EPISOD • MENGETAHUI URUTAN PRIORITAS PEMILIHAN OBAT BERDASARKAN KEEFEKTIFANNYA DALAM PENGOBATAN GB • MENGETAHUI KHASIAT OBAT YANG DIBERIKAN SECARA MONO DAN MULTI DALAM PENGOBATAN GB • MEMAHAMI PROFIL MASING-MASING OBAT (TERPILIH) YANG DIGUNAKAN DALAM PENGOBATAN GB

  4. PENGERTIAN • FARMAKOTERAPI • OBAT PENYETABIL MOOD (MOOD STABILIZER) • OBAT ANTIPSIKOTIKA (FGAP & SGAP) • OBAT ANTIDEPRESAN • OBAT ANTICEMAS

  5. Mania Subsyndromal Mania (Hypomania) Mania Maintenance Subsyndromal Depression (Dysthymia) Depression Gambaran Klinik Gangguan Bipolar (GB)

  6. KLASIFIKASI GB

  7. KLASIFIKASI (LANJUTAN) GANGGUAN BIPOLAR (GB) I EPISODMANIK TUNGGAL EPISODMANIK SAAT INI EPISODCAMPURAN SAAT INI EPISODHIPOMANIK SAAT INI EPISODDEPRESI SAAT INI EPISODYTDKL SAAT INI MANIA AKUT MANIA SEKUNDER MANIA KRONIK EPISODCAMPURAN EPISODDEPRESI

  8. PERTIMBANGAN STRATEGI PENGOBATAN • Gangguan bipolar merupakangangguan yang khronikdansikliksehingga pengobatan diperlukan difaseakut, pemeliharaan, maupun jangkapanjanguntuk: • Mengatasi gejala2 perilaku yang mengganggu • Mengurangifrekuensisiklus • Mencegahrelaps • Pengobatan psikofarmakologik tertuju untuk mengatasi gejala, dan tidak mengobati penyakitnya • Pengetahuan mengenai mekanisme terjadinya gejala melalui sirkuit2 otak dan sistim neurotransmiter terkait adalah penting untuk klinikus • Pengobatanpsikofarmakajangkapanjang yang efektifharusdiberikandalamkontekspengobatan yang komprehensif, terarahpadakebutuhanmedik-psikiatrik, perkembangan (padaanak & remaja), akademik-vokasionaldansosial.

  9. PERTIMBANGAN PRAPENGOBATAN • Psikiatrik: • Ketepatandiagnosis klinisdanpenentuan target simptom: • derajatagitasi, • jumlahjam tidurmalam, • toleransiterhadaplingkungan, • hiperseksualitas, dan • konsentrasi. • Medik: • Fisikdiagnostikdan evaluasiharianadanyagejala EPS, gerakaninvolunter, dangejala- gejala lain yang membutuhkanpengobatankhusus (medication-specific). • Laboratorium: • Pemeriksaansecaraperiodiksemuafungsi organ tubuhpenting yang dapatdipengaruhiolehpengobatanfarmakologikjangkapendekataupanjang.

  10. Beberapapemeriksaanlaboratoriumdasar yang dianjurkan litium: elektrolit serum, blood urea nitrogen, kreatinin, kalsium, Hb, Hct, WBC with differential, Free T4, TSH, thyroid antibodies, EKG AsamValproat(plus other thymoleptics / anticonvulsants) liver function test, complete blood count (incl. WBC and platelets) Antipsikotikapotensirendah: liver function test AntipsikotikaAtipikal: guladarah, lipid, asamurat, blood count incl. WBC and platelets.  Harussesuaidenganprotokol / SOP yang berlakuuntukobat-obattersebut.

  11. Penatalaksanaanfarmakologikinisial Sesudahmelakukanpemeriksaanmedikpsikiatrik, laboratorik, padaprinsipnyapengobatandimulaidenganpemberian :mood stabilizers (penyetabil mood). Padakasus yang tidakterlaluberat, monoterapidenganpenyetabil mood sudahcukup. Padasebagiankasuslainnya, terutama yang akutdengangejala-gejalaagitasi, diperlukankombinasidenganantipsikotika, dianjurkanuntukmenggunakanantipsikotikapotensirendahatauatipikal. Kombinasiitukadang-kadangtetapdiperlukandalampengobatanjangkapanjang, terutamabilaterdapatciri-ciripsikotik, agarefektifmengendalikangejala-gejalaakutdanprofilaksis yang maksimal.

  12. FARMAKOTERAPI GANGGUAN BIPOLAR Psikofarmakauntukpengobatan GB: • Penyetabil Mood • Antidepresan • Antipsikotika • Antiansietas/Benzodiazepin

  13. Penyetabil MOOD • Mood stabilizer yang ideal adalah yang dapat mengobati baik mania dan depresi bipolar, serta mencegah timbulnya kembali masing-masing episod tersebut. • Hingga kini belum ada satu obat pun yang mampu mencapai tujuan itu secara konsisten. • Beberapa obat hanya efektif untuk fase/episod yang berbeda-beda pada gangguan bipolar: • “Mania-minded” untuk “stabilize from above” • “Depression-minded” untuk “stabilize from below”

  14. Psikofarmaka yang termasuk Penyetabil Mood Obatpenyetabil mood • Penyetabilmoodklasik : Litium* • Golonganantikonvulsan: Karbamazepin, Valproat*, Topiramat, Lamotrigin (*FDA approvaluntukobat anti-mania) Obatpenyetabil mood yang lain: • Antipsikotika • Golonganatipikal : aripiprazol, olanzapin, quetiapin, risperidon • Golongantipikal : haloperidol, chlorpromazine • Antidepresandanbenzodiazepin

  15. LITIUM

  16. Litium Mekanismeefekantimaniabelumdiketahuidenganjelas Litiumkurangefektifsebagaimedikasitunggaluntukdepresi/profilaksisepisoddepresi, dibandingefek anti mania danprofilaksisuntuk mania. Onset of action: 7-14 hariuntukmencapaikeefektifanpenuh (serum level 0.8-1.2 mEq/L). Padaanakdanremajadapatmemerlukanwaktu 4-5 minggu Dosis berkisar dari 200mg -1200 mg per hari untuk mencapai serum level terapeutik

  17. Serum konsentrasi harus diukur pada saat “trough concentration curve”, yaitu l.k. 12 jam sesudah dosis terakhir diberikan. Target serum level harus mencapai 0.8-1.2 mEq/L yang harus dicapai dalam 8-10 hari sejak dimulai pengobatan Kadar litium serum pada fase rumatan 0.6-0.8 mEq/L Efek terapeutik penuh jarang tercapai sebelum 6 minggu pengobatan sesudah tercapai therapeutic serum level Profil efek samping potensial menjadi masalah dan mempengaruhi kepatuhan pada anak/remaja, terutama efek dermatologik dan weight gain (dampak negatif bagi body image)

  18. Komplikasicardiacdan renal sangatjarangterjadipadaanakdanremaja Keracunanlitiummerupakankondisigawat. Gejalaneurotoksisitas yang harusdiperhatikan: iritabilitasotot, hiperrefleksia, ataksia, dandisartria. Pemeriksaanfungsiginjaldilakukansebelumdiberikanpengobatandandimonitorpada 2 minggu, 3 bulan, 6 bulandan 1 tahun. Tandaawalkeracunanlitium (mual, muntah, tremor, sakitkepala, poliuri) harusdiinformasikankepadapasiendankeluarga. Delirium adalahmanifestasilanjuttoksisitasdandapatmengarahpada stupor, kejang-kejangdankematian. Serum level >2.5 mEqmemerlukanintensive caredanpada level 4 mEq/L perluhemodialysis Interaksiobatsangatbanyakdenganlitium. Agar keluargahati-hatidantidaksembaranganmeminumobatbaru (termasukobatbebas) disampinglitium. Perludisediakandaftarinteraksiobatditempatpraktik.

  19. ANTIKONVULSAN

  20. Rasionalpenggunaanobatantikonvulsansebagaipenyetabil mood Dasarteori: satuserangan mania dapatmembangkitkanepisodmania lebihlanjut Analogidengangangguankejang: satuserangankejangdapatmembangkitkanserangankejangberikutnya(Kindling model) Duaobatantikonvulsan (karbamazepindanasamvalproat) terbuktimampusecaraefektifmengobatifasemanikgangguan bipolar

  21. ASAM VALPROAT

  22. Mekanismefarmakologikasamvalproat • Mekanismekerjaobatantikonvulsansebagaiantimanik/mood stabilizer masihbelumdiketahuidenganpasti. • Beberapamekanismekerja yang diperkirakan: • Menginhibisivoltage-sensitive sodium channels meningkatkanaktivitasneurotransmiterGABA  meningkatkanaktivitasinhibisi GABA • Menginhibisivoltage-sensitive calcium channelsmenghambataktivitaseksitasiGlutamat • Regulasidownstream signal transduction meningkatkaninhibisi • Glutamat excitatory neurotransmission • GABA  inhibitory neurotransmission

  23. Asamvalproatmeningkatkanaksi GABA, dengancara meningkatkanpelepasan, mengurangireuptake, atau memperlambatmetabolismenya. Lokasitepatvalproatbekerjasehinggameningkatkan GABA belumdiketahuidenganpasti “Downstream signal transduction effect” valproatsepertipadalitium, telahdiketahuijugaberakibatpadapeningkatanaktivitas GABA sehinggamenghambatneurotransmisiefekantimania.

  24. Valproat(valproic acid, sodium valproate, divalproex sodium) • Keefektifansebagaiantimaniadanprofilaksis mania samasepertilitiumdanrelatifdapatditoleransidenganlebihbaik. • Lebihefektifpadakeadaan mania campuranatau “rapid cycling” • Sebagai mood stabilizer, valproatlebihbersifat “mania-minded” atau “treat and stabilize from above” • Suatustudijangkapanjang utkdewasaselama 40 mgg yang kemudiandilanjutkanselama 44 mggsesudahfaseakutteratasi : tidakterjadieksaserbasi mania yang berbedabermaknaantarakelompokdivalproexdenganolanzapine

  25. Valproatkhususnyabergunapadagangguan bipolar dengankomplikasigangguankejangdanabnormalitas EEG “Loading dose” untukantimaniaumumnyaberkisarantara 20-30 mg/kg/hariuntukdewasadan 10-20 mg/kg/hariuntukanak/remaja, dalamdosisterbagi 2-3x/hari Dosisdimulaidengan 2x250 mg sebagaitest dose. Bilainiditolerir, dosisdinaikkan 3 x 250 mg sehari. Padaanakdimulaidengan 100 mg per hari. Dosisinikemudiandinaikkansecara gradual dalam 2-3 hariuntukmencapaitarget loading dose (sampaiefekklinistercapai) diberikandalamdosisterbagi, 2-3x sehari Perkiraantherapeutic serum level yang harusdicapaiadalah 50-125 (mcg/ml).

  26. Keefektifanklinis yang nyataakandiperolehbilatherapeutic serum leveltercapaidalam 2-3 minggu Efeksamping yang seringtimbuladalahsomnolen, mual, muntah, trombositopenia, rambutrontok, tremor, BB naik, nafsumakanmeningkatdanpolisistikovarii. UntukmengurangitimbulnyaefeksampingGI tractdansedasi, peningkatandosisharusdilakukansecaraperlahan-lahan. Drug interactionkurangdibandinglitium Kombinasidenganobatpsikotropiklainnyaumumnyalebihditolerir, danseringkalilebihefektif.

  27. Padabanyakpasien, efeksampingakanmenghilangdalam 2-3 minggupenggunaan. Kemungkinanefeksamping lain yang perludipertimbangkan: Telahdilaporkanbeberapakasusdengandefekneural tube, sehinggapenggunaannyaharusdihindarkanpadawanitahamil trimester pertama Trombositopeniadandisfungsi platelet dapatterjadi, tetapitidakbermaknasecaraklinis

  28. Divalproic sodium • Formulasipharmaceutika yang unikdivalproex • Divalproat Sodium IR tablet 250 mg, dosis 2-3x /hari • Divalproex Sodium ER tablet 250 mg dan 500 mg , dosis 1x / hari • Formulasiitumengurangiefeksampingsepertigastrointestinal upsets, sedasi, penambahan BB dan alopecia.

  29. Padabanyakpasien, efeksampingakanmenghilangdalam 2-3 minggupenggunaan. Beberapaklinisimenganggappenggunaanasamvalproatsebagaikontraindikasiuntukanakdibawah 3 tahun Telahdilaporkanbeberapakasusdengandefekneural tube, sehinggapenggunaannyaharusdihindarkanpadawanitahamil trimester pertama Trombositopeniadandisfungsi platelet seringterjaditetapitidakbermaknasecaraklinis Bilaadarencanaoperasi, dipertimbangkanuntukmenghentikanpengobatan 3-4 minggusebelumnya, walaupunhalinibiasanyatidakperlu.

  30. Karbamazepin

  31. karbamazepin bekerja dengan mengikat alpha subunit voltage-sensitive sodium channels (VSSCs) dan mungkin juga bekerja pada ion channel kalsium and potasium yang lain Dengan menghambat voltage-sensitive channels, CBZ akan meningkatkan inhibitory actions dari gamma-aminobutyric acid (GABA) Sebelumnya tidak FDA approved karena efek samping yang menyebabkan skin rash (Stephen Johnson Sydrome) Sekarang sudah disetujui pemakaiannya sejak formula terbarunya “once-daily-controlled-release” ditemukan.

  32. karbamazepin • Banyakdipakaidalampengobatangangguan bipolar, terutamapada mania akutdanprofilaksisjangkapanjang. • TelahdiizinkanpemakaiannyadibanyaknegaraEropa, Jepangdan Canada, tapibelumoleh FDA untukindikasitersebut. • Karenaprofilefeksampingnyadanbanyaknyainteraksidenganobat lain, penggunaannyaharushati-hati. • Hal yang perludiperhatikansecarakhusus: agranulositosis, anemia aplastik(2-6 per 1.000.000 populasi/tahun), sindromdermatologikal(Stevens-Johnson, toxic epidermal necrolysis).

  33. karbamazepintidakdianjurkandipakaibersamadenganclozapinkarenadikhawatirkanmemperbesarrisikoagranulositosis. Level serum terapeutik: 4-12 g/mLuntukmencapaiefekantikonvulsandan 8-12 g/mLuntukefekantikonvulsandanantimania Level serum tersebutbiasanya dapatdicapaipadadosis 1200 mg seharidalamdosisterbagi. Dimulai dengan dosis rendah, dinaikkan bertahap dengan memperhatikan toleransi/ efek samping Bilaresponssudahdapatterlihatdalambeberapahari-seminggupenggunaan, makatermasuk“good responder”.

  34. Oxcarbazepin • TelahFDA approveduntukpengobatanpenyakitkejangpadadewasadananak 4-16 tahun. • Penggunaan “off label” telahbanyakterjadidalampraktekuntukgangguan bipolar (terutama mania akut) denganhasil yang cukupmemuaskan • Dose rangepadaanakberkisar 150-1800 mg dalamdosisterbagi 2 x sehari. • Dari data hasilpelbagaipercobaanklinis (open trials) yang ada, 900-1200 mg perharimerupakandosisstandaruntukmania.

  35. Profilefeksampingoxcarbazepintidaksedramatiskarbamazepin. Ciri-cirifarmakologisnyatidakmenyebabkanmasalahkhususpadaanakdibawa 12 tahun. Tetapikarenakesamaanstrukturkimianyadengankarbamazepin, tetapharushati-hatiterhadappotensiterjadinyasindromadermatologis (rash syndromes), walaupuntidakseberatkarbamazepin. Hiponatremiaseringditemukan, danbilaberatdapatmenimbulkankebingungandan/ataukejang. Pemberianharushati-hatipadapasiendenganinsufisiensi renal.

  36. Lamotrigin

  37. Lamotrigin • Lamotrigin bekerja dengan memblok alpha subunit dari voltage-sensitive sodium channels (VSSCs) dan mungkin juga bekerja juga pada ion channels yang lain untuk kalsium dan potasium • Lamotrigin juga diperkirakan menghambat pelepasan excitatory neurotransmitter glutamate, terutama bila ia berlebihan seperti pada bipolar depresi  cara kerja yang unik dari lamotrigin untuk mengobati/ sebagai “stabilizer from below”. • Bekerjanya pada VSSCs efektif untuk fase manik GB + memiliki profil yang unik dan efektif untuk fase depresi dan untuk mencegah kekambuhan depresi.

  38. Lamotrigine disetujui sebagai penyetabilmood untuk mencegah relaps mania dan depresi. Lamotrigin dapatmenggantikan antidepresan dalam pengobatan bipolardepresi, dan menjadi terapi linipertama untuk kondisi itu. Lamotrigin tidak di approve untuk bipolar-mania; mungkin karena kerjanyapada VSSCs tidak cukup poten, atau mungkin karena memerlukan waktu titrasi yg relatif panjang untuk mencapai serum level therapeutik kurang efektif untuk mania yang umumnya memerlukan pengobatan dengan obat yang bekerja lebih cepat. Dosis terapeutik berkisar antara50 mg – 200 mg / hari, dosis tunggal, dimulai dengan dosis rendah bertahap dinaikkan sambil memperhatikan toleransi dan efek samping.

  39. Topiramat

  40. Topiramat • Binding sitetopiramat belum diketahui dengan jelas, tetapi diperkirakan ia bekerja pada voltage-sensitive sodium dan/atau calcium channels sehingga ia meningkatkan fungsi gamma-aminobutiric acid (GABA) dan mengurangi fungsi glutamat. • Topiramat belum jelas efektif sebagai penyetabilmood, sehingga saat ini masih dipertimbangkan hanya sebagai terapi adjuvant pada pengobatan GB. • Keuntungannya mungkin dalam mencegah peningkatan BB, insomnia atau ansietas, tetapi tidak sebagai penyetabilmood semata.

  41. Suatupenelitianmutakhirmenemukanbahwatopiramatcukupefektifpadaepisod mania dimasaremaja. Topiramatmenyebabkanpenurunanberatbadandanberkurangnyanafsumakan. Dapatdipertimbangkansebagaiterapi adjuvant padapengobatan bipolar bilaadamasalahdengankelebihanberatbadandannafsumakan. Untukpasien 2-16 tahun, dianjurkandosismula 1-3 mg/kg BB/harisebelumtidurdandinaikkan 1-2 mg/kg/setiapminggu, hinggamencapai 5-9 mg/kg/hari Dosisuntukpenurunanberatbadanumumnyaberkisarantara 75-150 mg seharisebelumtidur, untukmengantisipasiefeksedatifnya.

  42. Gabapentin

  43. Gabapentin • Dari laporanpreliminerbeberapapenelitiandiperkirakanbahwagabapentinbermanfaatuntukpasiendengangangguan mood refrakter. • Penelitanpadapasiendengan “treatment resistant mood disorder”, gabapentintidaklebihefektifdibanding placebo, tapilamotrigintampaklebihefektifdaripadagabapentindanplasebo. • Gabapentinsaatinibelumdianjurkansebagaipilihanuntukpengobatangangguan bipolar.

  44. ANTIPSIKOTIKA

  45. ANTIPSIKOTIKA GENERASI KEDUA(SGA’s )sebagai PenyetabilMood • Aripiprazol • Quetiapin • Olanzapin • Risperidon • Ziprasidon

  46. FARMAKOTERAPI GB(BERDASARKAN EPISOD KLINIK) • AGITASI MANIA AKUT • MANIA AKUT GB I • EPISOD DEPRESI AKUT GB I • RUMATAN GB I • DEPRESI AKUT GB II • RUMATAN GB II

  47. Panduan CANMAT 2007 (2009) (Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments) Rekomendasi ditujukan untuk terapi farmakologi pada kasus akut depresi bipolar tipe I Yatham LN, et.al., Canadian Network for Mood and Anxiety Treatments (CANMAT) guidelines for the management of patients with bipolar disorder: update 2007, Bipolar Disorders 2006: 8: 721–739

  48. 1. AgitasiMania Akut Karenapadaumumnyamenolakobat, dianjurkanpemberianintra muskuler. LiniI: • Aripiprazol, dosis 9,75mg/inj,maksimum30mg/hari • Olanzapin, dosis 10mg/inj, maksimum 30mg/hari. Untukagitasi/agresifnyadpt(+) • Lorazepam, dosis 2mg/inj, maksimum 4mg/hari; denganspuitterpisah.

  49. Lini II: • Haloperidol, dosis 5mg/inj, maksimum15mg/hari • Diazepam, dosis 10mg/inj, maksimum 30mg/hari, dapatdikombinasikandenganspuitterpisah. Unpublished : • Khlorpromazin, 50mg/inj, maksimal 150mg/hari, dikombinasidengan • Difenhidramin, 20mg/inj, maksimal 60mg/hari.