1 / 101

VELKOMMEN

VELKOMMEN. AEROTEAM. MENNESKELIG YDEEVNE & BEGRÆNSNING. Foto: Markus Wisler, NetJets. Søren Seindal Agner. Erfaring i luftfartsbranchen siden 1987 Rejseleder, Steward, Kabinechef Pilot Jetair Danish Air Transport SAS Ground instructor Aeroteam. AEROTEAM.

nona
Télécharger la présentation

VELKOMMEN

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. VELKOMMEN AEROTEAM

  2. MENNESKELIGYDEEVNE&BEGRÆNSNING Foto: Markus Wisler, NetJets

  3. Søren Seindal Agner • Erfaring i luftfartsbranchen siden 1987 • Rejseleder, Steward, Kabinechef • Pilot • Jetair • Danish Air Transport • SAS • Ground instructor • Aeroteam

  4. AEROTEAM • Uddannelse af Piloter og kabinepersonale • Crew Resource Management • Human factors • Navigation • Performance • Flight Planning • ETOPS / RVSM / P-RNAV / MNPS • Human Resource Kurser for andre brancher bygget på erfaringer fra luftfart • Menneskelige påvirkninger ved terrorisme

  5. Påstand! DE FLESTE ULYKKER SKER FORDI VI ER ET ANDET STED END VI TROR VI ER! - DET KAN VÆRE FYSISK - DET KAN VÆRE MENTALT

  6. Kort Bane? Lad os kigge på fejl i luftfart

  7. Stejl anflyvning?

  8. Blokeret bane

  9. Lyn og torden

  10. Lidt for travlt!

  11. Før i tiden med lidt ældre teknologi, var menneskelige fejl skyld i mange sikkerhedsrelaterede ulykker.

  12. På trods af mere avanceret teknologi gentages de menneskelige fejl

  13. Hvad har vi lært? • Studier om kerneårsager ved flyulykker foretaget af • NASA • Flyselskaber • Luftfartsmyndigheder • Universiteter over hele verden • 3 ud af 4 flyulykker skyldes menneskelige fejl • Hvis der er stress et eller andet sted i systemet, har man skabt et stærkt fundament for menneskelige fejl. • Indførsel af et fejlhåndteringssystem er blevet obligatorisk civilt såvel som militært • Vi kigger ikke kun på det enkelte menneske, men i lige så høj grad på det omkringliggende miljø, hvori mennesket skal fungere

  14. Cockpit samarbejde!Før CRM TestosteroneRules

  15. Cockpit samarbejde!Før CRM • Dårlig kommunikation • Problemer besætningen imellem såsom • Utilstrækkelige lederevner • Dårlig cockpitledelse • Dårlige gruppebeslutninger.

  16. “Oh, I believe in resource management all right….. You’re the resource and I’m the management”

  17. Multicrew FORDELE ULEMPER FLERE TIL AT LAVE FEJL FLERE TIL AT FORSTYRRE UOPMÆRKSOMHED PÅ OPGAVEN KRÆVER DICIPLIN • VI KAN SE EFTER HINANDEN • HJÆLPE HINANDEN • FLERE MULIGHEDER OG LØSNINGER • OPDAGE HINANDENS FEJL

  18. SHELL MODELLEN

  19. H S L E L

  20. H S L E L SHEL-model • Liveware (mennesket i systemet) • Software (ikke fysiske aspekter) • Hardware (Ergonomi etc.) • Environment (miljømæssig påvirkning) • Liveware (andre mennesker)

  21. Liveware Fysisk størrelse og form Fysiske behov (næring, søvn etc.) Input/Output karakteristikker Information bearbejdning Miljømæssige tolerancer (temperatur, tryk, fugtighed, snævre områder, stress & kedsomhed) L Variation i ydeevne og begrænsning

  22. Primære årsagertil flyulykker

  23. Menneskelige faktorerPrimære årsager til ulykker • Utilstrækkelig kommunikation • Afvigelse fra SOP's • Maintenance fejl • Dårlig respons til, eller ingen GPWS (Advarsler) • Design forskelle No, I did not say “ I have control”

  24. Case Study South West 1455 Præsenteret af Aeroteam

  25. Southwest 1455 Typisk anflyvning 18:03 “left to a heading of 190° and to descend to and maintain 6,000 ft” (1800m) 18:04 “Southwest 1455 maintain 230 (425 km/t) or greater until advised please” 18:05 “descend to 5000 ft (1500 m), following company traffic at 12 miles” 18:08 “cross Van Nuys at or above three thousand, cleared visual approach runway eight” 8 miles 3,800 ft (msl)1150 m

  26. 1000ft 2,275 ft (700 m) 200 Kt (370 km/t) 2,200 ft/min “whoop, whoop, sink-rate & pull up” 3 Miles (5.5 km) 900 ft (275 m) 130 Kt (240 km/t) 182 Kt (337 km/t) 150 Kt (275 km/t) 2000 ft (600 m) 700 ft/min

  27. 1000ft 2,275 ft 200 Kt 2,200 ft/min “whoop, whoop, pull up” 3 Miles 900 ft 182 Kt 130 Kt 150 Kt 2000 ft 700 ft/min

  28. Den Rigtige beslutning Det her går ikke: GO AROUND

  29. “20000 liter Blyfri tak...”

  30. Besætning • Kaptajn • 11,000 Timer • 9,870 på B737 for SouthWest • Sympatisk, mild, omgængelig og en som kom godt ud af det med alle. • First Officer • 5,000 Timer • 2,500 timer på B737 for SouthWest • 12 år i USAF F-15 • Over middel, gode færdigheder, god dømmekraft.

  31. Hvad gik galt? • Kaptajnen undlod at tage den kritiske beslutning om at ”gå rundt” og forsøge igen. • Styrmanden udførte ikke sine rutiner såsom: • At gøre opmærksom på afvigelser fra normale anflyvnings kriterier • Check lister • Tog ingen selvstændige beslutninger “Far, hvorfor er der altid 2 piloter?” “Den ene skal forhindre den anden i at lave dumme ting.” ”Hvem af dem laver de dumme ting?”

  32. Hvorfor? • De var 2 timer efter tidsplanen. • Pres for at undgå yderligere forsinkelse forårsaget af en afbrudt landing. • Gruppepres – alle andre crew på radio frekvensen ville være klar over deres mislykkedes anflyvning. • Det var deres hjemme base • Flyet foran var også Southwest • FO – turde/ville/kunne ikke at udfordre sin overordnede • Risiko ændring (som ikke blev registreret) • FO kunne ikke, under stress, udføre simple opgaver • Begge fejlede, under stress, ved ikke at reagere på vedvarende terræn advarsler

  33. Hvad har vi lært? • Besætningen var: • Dygtige • Erfarne • Status på flyet • De blev offer for: • Gruppepres • Professionelt pres • Firmapres • Tab af situation opfattelse • Under stress: • Magtede ikke at udføre simple opgaver • Dømmekraften blev væsentligt forringet • Så ikke risikoændringen og mistede overblikket.

  34. Selv eksperter laver fejl!

  35. CESSNA 182 RG Havari under landing

  36. Flyvningens historie • Privatflyvning af ca. 40 min varighed • Lang og høj anflyvning til banen • Fartreduktion langt fra banen • Advarselshorn for landingsstel aktiveret p.g.a. lav fart ignoreres, da der er langt ind til landing. • Landing med landingsstel oppe. • Overhører horn og overser rødt lys.

  37. Havarikommisionen • Stressfaktorer og deraf nedsatte mentale ressourcer er årsag til mange havarier • Stress er højest under start og landing • FC mentale billede var forkert - han troede at landingsstellet var ude. (det plejer det jo at være) • Advarselshornet blev enten til alm. støj eller var mentalt ude af sind. • Korrekt brug af checklister kunne have forhindret dette havari.

  38. AA5 Havari under start

  39. Flyvningens historie • Før motorstart: • vindmøller drejer ikke rundt • vælger bane 28 • max. tilladte startvægt (1. gang) • Før Take off: • flaps udfældet til position 1/3 • kontrol af styregrejer normalt

  40. Flyvningens historie • Take off: • langsommere acceleration end normalt • prøver at komme i luften hvor han plejer • kigger ikke på fartmåleren • advarsel for stall aktiveres • forsøger gentagne gange at komme i luften

  41. FC vurdering • Bane 28 ikke længere lang nok til at kunne stoppe • Kom han i luften, skulle han over en lille sø og under højspændingsledninger

  42. Landing • 168 m tilbage - i luften i 26 m • 134 m tilbage - i luften i 90 m • ved baneenden - i luften over søen og lander på den anden side og tipper rundt på ryggen • efter 5 min får de knust en siderude og kommer ud.

  43. AIC B 38/02 • Udregning af startdistance • Tryk og temperatur var tæt på standard • Flyvepladsens trykhøjde var tæt på MSL • Flaps i position 0° Startløb 880’ Til 50’ 1600’ Langt græs 220’ 400’ (10 - 20 cm) I alt 1100’ 2000’ 335.28m609.60m

  44. Ingen Take Off data med flaps • Græsset længere end 10-20 cm • Hældning op ad bakke i starten (149m) • Take Off i nul vind

  45. Masse og Balance

More Related