DRA. MARIA BEATRIZ PEREZ OLGUIN. MEDICINA INTERNA.

1. URGENCIAS EN EL PACIENTE CON VIH-SIDA DRA. MARIA BEATRIZ PEREZ OLGUIN. MEDICINA INTERNA.

2. VIH-SIDA • PROVOCA UNA INMUNODEFICIENCIA FUNDAMENTALMENTE CELULAR, PROGRESIVA Y CRÓNICA. • ASISTENCIA AL ENFERMO. • LAS MEDIDAS DE PRECAUCIÓN QUE DEBEN ADOPTARSE SON LAS UNIVERSALES. • RIESGO PARA PERSONAL SANITARIO

3. ESTRATEGIA DIAGNOSTICA • ANTECEDENTES PERSONALES 1.-PERIODO Y VIA DE INFECCION INFECCIONES PREVIAS TOXICOS, DROGAS Y MEDICAMENTOS 2.-SITUACION INMUNOLOGICA CARGA VIRAL TIEMPO DE EVOLUCION 3.- MARCADORES DE PROGRESION: CLINICOS Y BIOLOGICOS 4.-TX PREVIOS. 5.-CORRELACION INMUNOLOGICA VS MANIFESTACIONES CLINICAS. CD4 > 500 /MM3 CD4 < 500 /MM3 CD4 < 200/ MM3 HEMOGRAMA, LDH, FUNCION HEPATICA

4. ESTRATEGIA DIAGNOSTICA • MOTIVO DE CONSULTA • ANAMNESIS POR APARATOS Y SISTEMAS SINTOMAS GENERALES LESIONES CUTANEAS ADENOPATIAS ALTERACIONES VISION Y PATOLOGIA ORL. BOCA APARATO DIGESTIVO SISTEMA RESPIRATORIO SISTEMA NERVIOSO

5. HISTORIA CLINICA • EXPLORACION FISICA. • CONSTANTES BIOLOGICAS • PIEL • OJOS • CAMPIMETRIA, FO. • CAVIDAD BUCAL • ADENOPATIAS • TORAX • ABDOMEN • SISTEMA MUSCULOESQUELETICO • EXPLORACION NEUROLOGICA

6. ¿POR QUÉ PUEDE CONSULTARNOS UN PACIENTE CON INFECCIÓN POR VIH? • COMPLICACIONES DEL VIH. • OTRA ENFERMEDAD NO RELACIONADA CON EL VIH • EFECTOS SECUNDARIOS DE LOS FÁRMACOS

7. RESPIRATORIAS BRONQUITIS Y NEUMONÍA BACTERIANA. • FIEBRE, LEUCOCITOSIS. • ETIOLOGIA : NEUMOCOCO, H INFLUENZAE, S. AUREUS, P. AERUGINOSA. • POSIBILIDAD DE BRONCOASPIRACIÓN • RX. CONSOLIDACIÓN LOBAR O BRONCONEUMONÍA, INFILTRADOS PULMONARES BILATERALES. • TRATAMIENTO CUADRO TÍPICO.AMOXACILINA/CLAVULANATO O CEFALOSPORINA DE 2a. GENERACIÓN . GRAVES. CEFALOSPORINA 3a. O 4a. GENERACIÓN O LEVOFLOXACINO. SOSPECHA DE LEGIONELLA. AZITROMICINA, CLARITROMICINA O LEVOFLOXACINO.

8. NEUMONIA POR HONGOS • CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS, ASPERGILLUS FUMAGATUS,HISTOPLASMA CAPSULATUM • SINTOMATOLOGIA Y RX INESPECIFICOS. • DX. LAVADO BRONCOALVEOLAR BIOPSIA TRANSBRONQUIAL CULTIVO DE LCR Y HEMATOLOGICO • TRATAMIENTO. FLUCONAZOL ANFOTERICINA CRYPTOCOCCUS NEOFORMANS

9. TUBERCULOSIS • CD4+ . 200-300. • SUBAGUDO, CRÓNICO • ASINTOMÁTICO. • RX. CORRELACIONA CON EL NIVEL DE CD4: • > 200. INFILTRADOS EN LÓBULOSSUPERIORES O CAVITACIÓN. • < 200.NORMALESO FORMA PRIMARIA DE TUBERCULOSIS. • AISLAMIENTORESPIRATORIO.

10. NEUMONÍA POR P. CARINII. • CURSO SUBAGUDO O CRÓNICO. • CD4+< 200. • RX. INFILTRADOS INTERSTICIALES BILATERALES. NORMAL O CON LIGERAS ANORMALIDADES (10-30%). • SOSPECHA Y ENFERMEDAD MODERADA-SEVERA. • TRATAMIENTO EMPÍRICO. TRIMETOPRIM 15-20 MGS/KG/DÍA +SULFAMETOXAZOL 75-100 MGS/KG/DÍA REPARTIDO EN 3-4 DOSIS. VO, I.V. PO2 BASAL < 70 MMHG. PREDNISONA: 40MG/12 H, PRIMEROS 5 DÍAS, DISMINUCIÓN PROGRESIVA. HASTA TENER CONFIRMACIÓN. ASOCIAR CEFALOSPORINA DE 3a GENERACIÓNO LEVOFLOXACINO

11. NEUROLÓGICAS TOXOPLASMOSIS CEREBRAL • MÁS FRECUENTE. • AGUDA O SUBAGUDA. • CD4+ < 100, • SIGNOS FOCALES, FIEBRE, CEFALEA, LETARGIA (ENCEFALITIS). • TAC. LESIONES CON EFECTO MASA,CAPTAN CONTRASTE EN ANILLO. • IgG POSITIVA • TRATAMIENTO EMPÍRICO. PIRIMETAMINA . UNA DOSIS DE 200 MGS. LUEGO 50-75 MG. SULFADIAZINA 1-1.5 GR.C/ 6 H. ÁCIDOFOLÍNICO10-15 MG/DÍA.. CORTICOIDES

12. EL LINFOMA CEREBRAL PRIMARIO • CD4+< 100 • SUBAGUDO. • DIAGNOSTICO. • SIN RESPUESTA DEL TX PARA TOXOPLASMOSIS.

13. MENINGITIS CRIPTOCOCICA • CUADRO MENÍNGEO MÁS FRECUENTE. • CD4+ < 100 (< 50). • AGUDO, SUBAGUDOO CRÓNICO. • CEFALEA , FIEBRE Y LETARGIA; RIGIDEZ DE NUCA (25 %) • DIAGNÓSTICO • TINCIÓN CON TINTA CHINA. • DETECCIÓNDEL ANTÍGENO CRIPTOCÓCICO EN LCR O SUERO (SENSIBILIDAD > 90%) • CULTIVO DE LCR. • TRATAMIENTO • SOSPECHA. • INICIO - A NFOTERICINA B0.7-1 MG/KG/DÍA I.V - ASINTOMÁTICO • FLUCONAZOL400 MGS/DÍA V. O .

14. MENINGITIS BACTERIANA. • NEUMOCOCO, H. INFLUENZAE, MENINGOCOCO. SÍNDROME RETROVIRAL AGUDO. • INFECCIÓN AGUDA SINTOMÁTICA. • 50-90% DE LOS PACIENTES. • 2-6 SEMANAS DESPUÉS DE INFECTARSE. • CUADRO CLÍNICO. CEFALEA, NEUROPATÍAS O MENINGOENCEFALITISASÉPTICA.

15. EFECTOS ADVERSOS DE LOS FÁRMACOS. • NEUROPATÍA PERIFÉRICA. ZALCITABINA,DIDANOSINA O ESTAVUDINA. • EFAVIRENZ. INSOMNIO, VÉRTIGO,ALTERACIÓN EN LACONCENTRACIÓN Y SUEÑOS ANORMALES AL INICIO DEL TRATAMIENTO.

16. GASTROINTESTINALES • MAS FRECUENTES. • INTOLERANCIA A MEDICACIONES • CANDIDIASIS ORAL • DIARREACRÓNICA, PÉRDIDA DE PESO Y MALNUTRICIÓN.

17. PRINCIPIOS GENERALES. • CORRELACIÓN ENTRE ESTOS TRASTORNOS Y EL NIVEL DE CD4+ • LAS INFECCIONESPOR BACTERIAS O LAS NEOPLASIAS CON > 400 CD4+. • INFECCIONES POR CMV, HONGOS, MICOBACTERIASATÍPICAS O CRYPTOSPORIDIUM CON < 100 CD4+. • AISLAMIENTO DE MÚLTIPLES PATÓGENOS. • INFECCIÓN POR VIH AVANZADA. LOS PATÓGENOS GASTROINTESTINALES FORMAN PARTE DE INFECCIONES SISTÉMICAS

18. OFTALMICAS • MICROVASCULOPATÍA RETINIANA ("MANCHAS ALGODONOSAS"). • RETINITIS POR CMV. PÉRDIDA VISUAL, CEGUERA, FOTOFOBIA, ESCOTOMAS Y VISIÓN DE "FLOTADORES". • LESIONES PERIVASCULARES BLANCAS ESPONJOSAS CON HEMORRAGIA. • INFECCIÓN OFTÁLMICA POR VHS. CONJUNTIVITIS, EPIESCLERITIS, IRITIS Y QUERATITIS.

19. RENALES • HIPERAZOEMIA PRERRENAL. • NEFROTOXICIDAD FARMACOLÓGICA. • NEFROPATÍA POR VIH (GLOMERULOESCLEROSIS • SEGMENTARIA FOCAL). • ACIDOSIS TUBULAR RENAL.

20. CUTANEAS • MÚLTIPLES SÍNTOMAS CUTÁNEOS. • XEROSIS O PRURITO RELACIONADO CON LA INFECCIÓN POR EL VIH • INFECCIONES DEPIEL. STAPHYLOCOCCUS, PSEUDOMONAS, VHS, HERPES ZOSTER, SÍFILIS, CANDIDA INTERTRIGINOSA. • NEOPLASICAS. SARCOMA KAPOSI, LINFOMA.

21. SISTEMICAS • INFECCIÓN AGUDA POR VIH. • CUADRO GRIPAL 50 A 90%. • FIEBRE, PÉRDIDA DE PESO, ADENOPATÍA O FATIGA.

22. FIEBRE EN PACIENTE VIH + • FIEBRE. SÍNTOMA MÁS FRECUENTE. • INFECCIONES OPORTUNISTAS. NEUMONÍA POR P. CARINII, MENINGITIS CRIPTOCÓCICA, MYCOBACTERIUM TUBERCULOSIS, MAV, ENDOCARDITIS. • NEOPLÁSICAS. LINFOMA • FÁRMACOS. • FOD EN VIH. FIEBRE >4 SEMANAS AMBULATORIO O > 3 DÍAS HOSPITALIZADO= SIN CAUSA EXACTA. • RECOGER EN 24-48 HORAS LAS MUESTRAS HEMOCULTIVOS EXTRAÍDOSEN EL MOMENTODE LA VALORACIÓN INICIAL, ANTES DE INICIAR UN TRATAMIENTO EMPÍRICO.

23. DOLOR ABDOMINAL • PERFORACIÓN INTESTINAL: . INFECCIÓN POR CMV,FASEAVANZADA (CD4< 100) • OBSTRUCCIÓN INTESTINAL: NEOPLASIAS INTESTINALES. • PERITONITIS Y ASCITIS: PERFORACIÓN VISCERAL, INFECCIONES, CAUSAS INESPECÍFICAS SIN PERFORACIÓN INTESTINAL. • INFECCIONES QUE CAUSAN PERITONITIS SIN PERFORACION:: TB, MAC, VIBRIO VULNIFICUS, TOXOPLASMOSISY CRIPTOCOCOSIS. • PANCREATITIS FÁRMACOS. PENTAMIDINA Y LA DIDANOSINA INFECCIONES. CMV, MICOBACTERIAS, CRYPTOCOCCUS , HERPES SIMPLE. LITIÁSICA. • TRATAMIENTO: ETIOLOGICO • INDICACIONES QUIRURGICAS: IGUAL QUE EL NO INFECTADO.

24. ODINOFAGIA Y DISFAGIA • CANDIDIASIS ORAL. • CANDIDIASIS ESOFÁGICA. 18 % NO TIENEN A NIVEL ORAL. • TRATAMIENTO. • FLUCONAZOL INICIO 200MG. LUEGO 100 MG/DÍA 2 SEMANAS. • ESOFAGITIS ULCERATIVA POR CMV. • HERPES SIMPLE O IDIOPÁTICA.

25. DIARREA • NIVEL DE CD4 • USO RECIENTE DEANTIBIÓTICOS • AGUDO O CRÓNICO. • DOLOR ABDOMINAL SUPERIOR O MEDIO, SENSACIÓN DE PLENITUD Y NÁUSEAS. ESTÓMAGO Y/O INTESTINO DELGADO. MAC,CRYPTOSPORIDIUM O ISOSPORA BELLI. • DIARREASEVERA ACUOSA. DESHIDRATACIÓN Y TRASTORNOS ELECTROLÍTICOS, CRYPTOSPORIDIUM. • HEMATOQUEZIA Y DOLOR. CMV, C. DIFFICILE, SHIGELLA O CAMPYLOBACTER. • TENESMO. COLITIS BACTERIANA. • CUADRO SEVERO,FIEBRE, ESCALOFRÍOS YAFECTACIÓN DEL ESTADO GENERAL. . QUINOLONA (LEVOFLOXACINOO CIPROFLOXACINO) MAS METRONIDAZOL

26. EFECTOS ADVERSOS DE LOS FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES

28. GRACIAS

29. BIBLIOGRAFIA • ACUERDO POR EL QUE SE ESTABLECEN DISPOSICIONES GENERALES OBLIGATORIASPARA LA PREVENCIÓN Y CONTROL DEL VIH/SIDA EN LAS INSTITUCIONES PÚBLICASDEL SISTEMA NACIONAL DE SALUD.CONSEJO DE SALUBRIDAD GENERAL. DIARIO OFICIAL - VIERNES 12 DE NOVIEMBRE DE 2004. • CRESPO, SÁNCHEZ. EVALUACIÓN EN URGENCIAS DEL PACIENTE CON INFECCIÓN POR VIH.MANUAL DE PROTOCOLOS Y ACTUACIÓN EN URGENCIAS. PP. 431-440 • USPHS/IDSA GUIDELINES FOR THE PREVENTION OF OPPORTUNISTIC INFECTIONS IN PERSONS INFECTED WITH HUMAN IMMUNODEFICIENCY VIRUS. NOVEMBER 28, 2001 • HOFFMANN, ROCKSTROH, KAMPS. HIV MEDICINE 2006. FLYING PUBLISHER. WWW.HIVMEDICINE.COM • GUIDELINES FOR THE USE OF ANTIRETROVIRAL AGENTS IN HIV-1-INFECTED ADULTS AND ADOLESCENT. OCTOBER 6, 2005