CURSO DE GERIATRIA EN EMERGENCIA

3. Definici�n Es la situaci�n en la cual el coraz�n es incapaz de mantener un gasto cardiaco adecuado para las necesidades metab�licas y el retorno venoso. Eugene Braunwald, 1980

4. Los romanos conoc�an la digitalis lanata y aparentemente la usaron para tratar afecciones cardiacas. Historia

5. Historia Sir William Harvey descubri� la circulaci�n en 1628.

6. Historia En 1785 William Withering publica un registro del uso m�dico de la digital.

7. Historia En 1819 Ren� Laennec inventa el estetoscopio.

8. Historia Wilhelm R�ntgen descubri� los Rayos X en 1895.

9. Historia Einthoven introdujo la electrocardiograf�a en 1898.

10. Historia Durante siglos se usaron la sangr�a y las sanguijuelas para tratar s�ntomas que podr�an deberse a insuficiencia cardiaca.

11. Historia Los tubos de Southey�s se utilizaron en el siglo 19 y a comienzo del 20 para tratar los edemas perif�ricos.

12. Historia 1920: se introducen los diur�ticos organomercuriales

13. Historia En 1954 Inge Edler y Hellmuth hertz utilizan el ultrasonido para producir im�genes de las estructuras cardiacas.

14. Historia 1958: se introducen los diur�ticos tiaz�dicos.

15. Historia En 1948 se inicia el estudio Framingham con una cohorte de 5209 sujetos evaluados bienialmente desde entonces con una nueva cohorte (sus descendientes) en 1971. La incidencia y prevalencia de insufiencia cardiaca fueron estudiados con criterios cl�nicos y radiogr�ficos.

16. Historia En 1967 Christian Barnard realiza el primer transplante de coraz�n humano.

17. Historia En los a�os 70 se desarrollaron los inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina.

18. Historia En 1987 se public� CONSENSUS-I (First Cooperative north Scandinavian enalapril survival study), demostr� los beneficios definitivos del enalapril en la insuficiencia cardiaca severa.

19. Historia En 1991 se publicaron los resultados del estudio SOLVD que extendi� el uso de inhibidores ECA a pacientes con insuficiencia cardiaca cr�nica no tan comprometidos como los de CONSENSUS

20. Prevalencia La prevalencia de ICC se duplica con cada d�cada de la vida 70 a 79 a�os: 2 a 5% > 80 a�os: ~ 10% Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, et al. The epidemiology of heart failure: The Framingham study. J Am Coll Cardiol 1993;22(suppl):6A

21. Incidencia anual Seg�n Framingham: Mujeres: 0.14 Varones: 0.23% 85-94 a�os: ~ 3% Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, et al. The epidemiology of heart failure: The Framingham study. J Am Coll Cardiol 1993;22(suppl):6A

22. Causas Framingham: hipertensi�n arterial contribuye importantemente. MONICA: enfermedad coronaria, s�la o en asociaci�n con hipertensi�n arterial. Ho KK, Pinsky JL, Kannel WB, et al. The epidemiology of heart failure: The Framingham study. J Am Coll Cardiol 1993;22(suppl):6A Cowie MR, Mosterd A, Wood DA, Deckers JW, Poole-Wilson PA, Sutton GC, et al. The epidemiology of heart failure. Eur Heart J 1997; 18:208-25

23. Muchas causas, un final... Causas de insuficiencia cardiaca Enfermedad Coronaria Hipertensi�n Arterial Cardiomiopat�a Enfermedad valvular Enfermedad cong�nita Arritmias Alcohol y f�rmacos Gasto cardiaco elevado Enfermedad peric�rdica Falla primaria del ventr�culo derecho

24. Mortalidad Framingham (supervivencia promedio) : 1.66 a�os en varones 3.17 a�os en mujeres Ho KK, Pinsky et al: The Epidemiology of Heart Failure: The Framingham Study. J Am Coll Cardiol 1993; 22

25. Mortalidad M�s del 90% de las muertes ocurren en adultos mayores de 65 a�os Centers for Disease Control and prevention. Changes in Mortality from Heart Failure: United States, 1980-1995. JAMA 1998; 280:874

26. La edad y la ICC Es muy poco posible que los factores biol�gicos asociados a la edad produzcan insuficiencia cardiaca por s� mismos pero s� incrementan la probabilidad de que se presenten los s�ntomas cuando existe una enfermedad como hipertensi�n arterial o enfermedad isqu�mica.

27. La Edad y la ICC Aumenta la rigidez de la vasculatura arterial central Disminuye la respuesta vasodilatadora dependiente del endotelio Taddei S, Virdis A, Mattei P, et al Aging and endothelial function in normotensive subjects and patients with essential hypertension.. Circulation 1995;91:1981.

28. La Edad y la ICC La respuesta simp�tica disminuye y limita la capacidad de incrementar la frecuencia cardiaca y la funci�n cardiaca cuando se presenta una enfermedad cardiaca (ej. Depresi�n aguda de la funci�n del VI)?

29. La Edad y la ICC La respuesta al esfuerzo tambi�n est� disminuida y esto puede empeorar los s�ntomas en pacientes con enfermedad coronaria e hipertensi�n arterial.

30. La Edad y la ICC Es m�s frecuente que otras patolog�as est�n asociadas Enfermedad pulmonar obstructiva cr�nica Hipertensi�n arterial Diabetes Insuficiencia renal Alzheimer Depresi�n Artritis etc.

31. Hospitalizaciones Las hospitalizaciones de estos pacientes constituyen un factor de riesgo mayor para rehospitalizaciones posteriores y deterioro de la clase funcional. Wolinsky FD, Smith DM, Stump TE et al. The Sequelae of hospitalization for congestive heart failure therapy in the elderly. Arch Intern Med 1994; 154:433

32. Hospitalizaciones Gamarra, Pilar: Consecuencias de la Hospitalizaci�n en el Anciano. Bolet�n de la Sociedad Peruana de Medicina Interna - Vol.14 N� 2 - 2001

33. �Qu� factores contribuyen a la hospitalizaci�n? Falta de cumplimiento con la medicaci�n o con la dieta Monane M, Bohn RZ, Gurwitz JH, et al. Noncomplience with congestive heart failure therapy in the elderly. Arch Intern Med 1994; 154:433

34. �Qu� factores contribuyen a la hospitalizaci�n? Falta de cumplimiento Falta de buscar ayuda en forma oportuna Poco apoyo social

35. �Qu� factores contribuyen a la hospitalizaci�n? En un estudio prospectivo que enrol� a 161 pacientes mayores de 70 a�os que fueron hospitalizados por ICC el 47% fue nuevamente hospitalizado en 90 d�as y se consider� que el 38% de estas hospitalizaciones pudieron haberse prevenido. Krumholz HM, Wang Y, Purent EM et al. Quality of Care for elderly patients hospitalized with heart failure. Arch Intern Med 1997; 157:2242

36. Estudio Confirmar el diagn�stico Identificar otras patolog�as asociadas. Las investigaciones b�sicas no son diferentes a las que se realizan en pacientes m�s j�venes (hemograma, bioqu�mica, funci�n renal, hep�tica, tiroidea), RX, eco.

37. Diagn�stico El paciente llega al hospital: Con un s�ndrome caracterizado por una menor tolerancia a la actividad f�sica. Retenci�n de fluidos Asintom�ticos pero con alg�n examen auxiliar o cl�nico que delata una enfermedad cardiaca.

38. Diagn�stico El paciente con insuficiencia respiratoria aguda: Un porcentaje importante tiene ICC. El diagn�stico no es �nico Necropsias han revelado que las 3 causas m�s frecuentes de IRA en el anciano son: ICC, neumon�a y embolia pulmonar Neufeld RR, Libow LS, Gerber I. Rodstein M: Autopsy study of the elderly institutionalized patient. Review of 234 autopsies. Arch Intern Med 1988, 14:173-176

39. Diagn�stico Examen cl�nico: Evaluar el volumen de los fluidos corporales La presencia de edemas o ingurgitaci�n yugular delata sobrecarga de fluidos que justifica el uso de diur�ticos. Signos de hipoperfusi�n s�lo est�n presentes cuando la disfunci�n sist�lica es severa. La frecuente ocurrencia de ICC puede desviar la atenci�n de eventos isqu�micos agudos complicados que debutan con falla cardiaca.

40. Diagn�stico M�s de la mitad de pacientes mayores de 75 a�os con IMA presentan falla cardiaca por disfunci�n sist�lica o diast�lica

41. Estudio La Historia Cl�nica se complementa con: Ex�menes de gases arteriales EKG RX de t�rax Ex�menes de sangre

42. Estudio Otros ex�menes: Destinados a demostrar la anormalidad cardiaca funcional o estructural responsable

43. Estudio Como en pacientes m�s j�venes debe haber una investigaci�n objetiva: ecocardiograma Cox NL, Sainsbury P, McLenachan JM, Corrado OJ. Investigatiing heart failure in elderly people: does everyone need an echocardiogram? Age and Aging 1998; 27:291-295.

44. Estudio Determinar si el problema principal es disfunci�n sist�lica (ecocardiograma). Hasta un 40% de pacientes adultos mayores con falla cardiaca tienen una funci�n sist�lica conservada. Wong WF, Gold S, Fukuyama O, et al. Diastolic dysfunction in elderly patients with congestive heart failure. Am J Cardiol 1998; 32:1221

45. Estudio Evaluar adem�s la funci�n renal En presencia de hipertensi�n severa debe evaluarse adem�s la posibilidad de estenosis renal MacDowell P, Kalra PA, O�Donoghue DJ et al. Risk of morbidity from renovascular disease in elderly patients with congestive heart failure. Lancet 1998;352:13-16

46. Tratamiento Prevenci�n: Importante tratar causas desencadenantes de insuficiencia cardiaca como la hipertensi�n arterial, enfermedad coronaria y aun m�s hipertensi�n arterial en pacientes que han tenido infarto cardiaco Kostis JB, Davis BR, Cutler J, Grimm RH et al. Prevention of Heart Failure by antihypertensive drug treatment in older persons with isolated systolic hypertension JAMA 1997; 278:212-216

47. Tratamiento Hay que dar el tratamiento espec�fico correspondiente en cualquiera de estas situaciones: Enfermedad isqu�mica Hipertensi�n arterial Enfermedad valvular

48. Tratamiento En la Emergencia Ox�geno o ventilaci�n mec�nica Antihipertensivos (inhibidores ECA, betabloqueadores)? Diur�ticos Tener en cuenta la frecuente presentaci�n de ICC por disfunci�n diast�lica (generalmente hipertensos) y la fibrilaci�n auricular. Descartar la presencia de enfermedad coronaria complicada (historia cl�nica, EKG)? Diur�ticos con cautela

49. Medidas no farmacol�gicas Consejer�a Dieta: nutrici�n general adecuada, reducci�n de peso en obesos. Sal: en casos severos no agregar sal. L�quidos: en casos severos, restringir Alcohol Tabaco: evitar Ejercicio Vacunas: influenza, neumococo

50. Objetivos del Tratamiento Farmacol�gico Mejorar los s�ntomas Diur�ticos Digoxina Inhibidores ECA Mejorar la supervivencia Inhibidores ECA Beta bloqueadores (carvedilol, bisoprolol)? Nitratos v�a oral m�s hidralazina Espironolactona (RALES)?

51. Objetivos del Tratamiento Farmacol�gico Comenzar con dosis bajas Incrementarlas lentamente

52. Objetivos del Tratamiento Farmacol�gico La absorci�n, metabolismo y excreci�n son m�s lentas La tolerancia a la hipotensi�n es menor

53. Tratamiento: diur�ticos Considerando el incremento de la rigidez vascular, �stos son particularmente �tiles Se produce una disminuci�n importante de la presi�n con peque�os cambios en el volumen intravascular

54. Tratamiento: digoxina Puede mejorar los signos y s�ntomas debidos a la ICC sin afectar a la supervivencia, en pacientes con disfunci�n sist�lica y ritmo sinusal. Digitalis Investigation Group. The effect of digoxin in mortality and morbidity in patients with heart failure. N Engl J Med 1997;336:525

55. Tratamiento: digoxina La dosis de mantenimiento debe reducirse a 0.125 mg/d�a debido a que con la edad el volumen de distribuci�n est� disminuido al igual que la funci�n depuradora de los ri�ones.

56. Tratamiento: inhibidores de la ECA Son fundamentales para el manejo de la disfunci�n sist�lica y son beneficiosos en estos pacientes tambi�n, aunque los grandes estudios realizados generalmente no han incluido a pacientes de edad avanzada deben darse a todos los pacientes. Iniciar con dosis muy bajas para evitar hipotensi�n postural

57. Tratamiento: inhibidores de la ECA CONSENSUS (enalapril) excluy� a mayores de 75 a�os SOLVD (enalapril) y SAVE (captopril) excluyeron a mayores de 80 a�os. AIRE (ramipril) no excluy� a los mayores pero le falt� fuerza estad�stica en ese grupo et�reo

59. Tratamiento: betabloqueadores Son contraindicaciones para su uso: s�ncope y la disfunci�n del nodo sinusal Carvedilol y metoprolol probablemente sean igualmente �tiles en estos pacientes Packer M, Bristow MR, Cohn JN, et al. The effect of carvedilol on morbidity and mortality in patients with congestive heart failure. N Engl J Med 1996; 334:1349. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL randomized intervention trial in congestive heart faiure (MERIT-HF). Lancet 1999;353:2001

60. Tratamiento: betabloqueadores En la terape�tica del infarto son muy �tiles pero la administraci�n endovenosa en pacientes ancianos debe ser hecha con mucha cautela

61. Tratamiento: inhibici�n de la aldosterona

62. Tratamiento: inhibici�n de la aldosterona Est� indicada en pacientes cuyos s�ntomas persisten a pesar del tratamiento con inhibidores ECA. Los resultados de los estudios probablemente se pueden extender a esta poblaci�n. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al., for the Randomized Aldactone Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999; 341:709

63. Tratamiento: inhibici�n de la aldosterona La espironolactona est� recomendada en ICC severa (NYHA III y IV) sin disfunci�n renal significativa pero a�n as� deben vigilarse cudadosamente la funci�n renal y el potasio s�rico. El estudio RALES enrol� a pacientes mayores pero excluy� a aquellos con insufiencia renal y otras patolog�as importantes. Pitt B, Zannad F, Remme WJ, et al., for the Randomized Aldactone Study Investigators. The effect of spironolactone on morbidity and mortality in patients with severe heart failure. N Engl J Med 1999; 341:709

65. Tratamiento: prevenci�n de recurrencias Las hospitalizaciones por descompensaciones y la calidad de vida mejoran cuando: Se involucra a un equipo multidisciplinario. El tratamiento m�dico se simplifica Se monitorea el tratamiento Se debe educar intensivamente al paciente Rich MW, Beckham V, Wittenberg C, et al. A multidisciplinary intervention to prevent the readmission of elderly patients with congestive heart failure. N Engl J Med 1995;333:1190 Stewart S, Pearson S, Horowitz JD. Effects of a home-based intervention among patients with congestive heart failure discharged fromacute hospital care. Arch Intern Med 1998;158:1067