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Prise en charge des patients dans un SAU

Prise en charge des patients dans un SAU. Dr Christophe CHOQUET. Secteur accueil: nombre de passages/année (1995-2008). Nombre de patients arrivant par tranche horaire (accueil). Nombre de patients présents par tranche horaire (accueil). Distribution des flux par secteur de soins. TRI 4 et 5

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Prise en charge des patients dans un SAU

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Presentation Transcript

  1. Prise en charge des patients dans un SAU Dr Christophe CHOQUET

  2. Secteur accueil: nombre de passages/année (1995-2008)

  3. Nombre de patients arrivant par tranche horaire (accueil)

  4. Nombre de patients présents par tranche horaire (accueil)

  5. Distribution des flux par secteur de soins TRI 4 et 5 50% TRI 1 et 2 15% TRI 3 35%

  6. De la qualité du Tri IOA sur la qualité d’un service d’urgence

  7. De la qualité du Tri IOA sur la qualité d’un service d’urgence

  8. De la qualité du Tri IOA sur la qualité d’un service d’urgence

  9. Décret n° 2006-576 du 22 mai 2006 relatif à la médecine d’urgence Art. D. 6124-17:L’effectif de l’équipe médicale de la structure des urgences comprend un nombre d’infirmiers suffisant pour qu’au moins l’un d’entre eux soit présent en permanence. Art. D. 6124-18: Lorsque l’activité de la structure des urgences le justifie, l’équipe comprend en outre un infirmier assurant une fonction d’accueil et d’organisation de la prise en charge du patient. Cet infirmier met en oeuvre, par délégation du médecin présent dans la structure, les protocoles d’orientation et coordonne la prise en charge du patient, le cas échéant jusqu’à l’hospitalisation de ce dernier. 10

  10. La responsabilité de l’infirmière L’infirmière est responsable de ce qu’elle fait, de ce qu’elle aurait dû faire et de ce qu’elle délègue. Décret du 16/02/1993 : article 14 « L’infirmier ou l’infirmière est personnellement responsable des actes professionnels qu’il(elle) est habilité(e) à effectuer. Dans le cadre de son rôle propre, l’infirmier(e) est également responsable des actes qu’il(elle) assure avec la collaboration des aide-soignants et des auxiliaires de puériculture qu’il(elle) encadre ». 11

  11. Missions de l’IOA Classement des patients par ordre de priorité Évaluation du risque vital; Identifier instantanément le patient nécessitant une prise en charge thérapeutique immédiate ou urgente Etablir les besoins en soins du patient, au moyen d’un jugement clinique fiable basé sur des arguments cliniques et para-cliniques objectifs. Anticiper la dégradation de la situation, de l’état d’un patient ou de la charge de travail dans les zones de soins et d’accueil Orientation vers les zones de soins (ou salle d’attente) Transmission aux IDE de soins et aux médecins Gestion de la salle d’attente, du stress et de l’agressivité des patients ou des accompagnants; Information au patient et à sa famille Prévention des risques de fugue (déshabillage, bracelet d’identification…) Prise en charge des accompagnants (notamment en pédiatrie)

  12. Communication Attitude ouverte Tri en un temps très réduit (< 5 mn), avec recueil anamnestique < 3 minutes Présentation de l’IAO, de sa mission, du parcours de soins attendu du patient Écoute, Réassurance Information de la famille sur les soins en cours, de l’attente des examens de labo… Professionnalisme et neutralité 13

  13. Comment avancer l’entretien ? Question ouverte ou semi directif au début Pourquoi consultez-vous aux urgences ? Depuis combien de temps avez – vous ces symptômes ? Se sont – ils aggravés récemment ? …………….. Puis questions fermées et ciblées pour des réponses courtes et précises Avez-vous mal ? Ou avez-vous le plus mal actuellement ? …………….. Ne pas hésiter à demander des précisions, à reformuler les questions différemment Avez-vous des maladies? Prenez-vous des médicaments? Pour quelles raison ? ……………..  Rester Le plus factuel possible 14

  14. Tri IOA • prise en charge médicale immédiate pronostic vital engagé justifiant une technique de réanimation immédiate 2. prise en charge médicale en moins de 20 mn et infirmier immédiate défaillance viscérale ou pronostic fonctionnel patent mais ne justifiant pas une technique de réanimation immédiate • prise en charge médicale en moins de 60 mn défaillance viscérale ou pronostic fonctionnel possible ou latente 4. prise en charge médicale en moins de 120 mn consultation avec acte diagnostic ou thérapeutique • prise en charge médicale en moins de 240 mn Consultation de médecine générale

  15. Quelles questions poser ? Motif de recours aux soins Date et heure de début des symptômes Facteur(s) déclenchant(s) Mode de début et évolution Intensité du symptôme Episodes similaires ATCD et comorbidités Nom du Médecin Traitant Personne de confiance Circonstances de l’accident (cinétique) Terrain (facteurs de risque), Antécédents, Médicaments et traitement, Allergie

  16. Détresse respiratoire Le tirage est présent quand l’inspiration requiert un effort visible : ailes du nez contractées, contraction des muscles du cou. La respiration paradoxale ou balancement thoraco - abdominal est présente quand les mouvements du thorax et de l’abdomen sont inversés. Ces signes traduisent une fatigue du diaphragme, muscle principal de la respiration. Une surveillance respiratoire avec mesure de la FR et la saturation est alors requise. La cyanose est une coloration bleutée des téguments en rapport avec une désaturation en oxygène quelle qu’en soit l’origine. La cyanose est un signe de gravité de l’insuffisance respiratoire. Elle peut être atténuée chez le patient anémique

  17. Instabilité hémodynamique LES SIGNES DE L’ETAT DE CHOC SONT ESSENTIELLEMENT CLINIQUES: État de conscience altéré : coma, agitation Tachypnée : pour lutter contre l’acidose et l’hypoxie ( il faut alors rechercher des signes de détresse respiratoire concomitants : cyanose…) Présence de marbrures ( = vaso - constriction du réseau vasculaire cutané). Extrémités froides Tachycardie Hypotension, collapsus : PAS < 80mmHg

  18. Débit expiratoire de pointe Indication chez l’asthmatique en crise (motif de recours au soins = dyspnée sifflante chez asthmatique). Les normales dépendent de la taille, de l’âge, du sexe. Si la valeur obtenue par le patient est inférieure à 50% de la valeur théorique, il existe une obstruction bronchique. Cette valeur théorique est rarement calculée et les valeurs seuil qui suivent sont habituellement retenues. DEP < 150  1 DEP < 300  2 La mesure de la DEP est associée à la mesure de la FR et de la saturation. Le peak flow est contre-indiqué dans les pneumothorax, les douleurs thoraciques et en cas de signes de détresse respiratoire aigue.

  19. Glasgow Coma Scale GCS Meilleure réponse des yeux : 1 - N’ouvre pas les yeux 2 - Ouvre les yeux à la stimulation douloureuse 3 - Ouvre les yeux en réponse à la commande verbale 4 - Ouvre les yeux spontanément Meilleure réponse verbale 1 - Pas de réponse verbale 2 - Sons incompréhensibles 3 - Mots inappropriés 4 - Mots corrects mais réponse confuse 5 - Réponse compréhensible et bien orientée Meilleure réponse motrice  1 - Pas de réponse motrice 2 - Extension des membres à la douleur 3 - Flexion des membres à la douleur 4 - Retrait à la douleur 5 - Réponse locale adaptée à la douleur 6 - Obéit à la commande   

  20. Constantes systématiques Pouls Pression Artérielle Température EVA  Poids obligatoire chez l’enfant

  21. Constantes orientées En fonction des éléments de l’interrogatoire (antécédents, anamnèse) et des signes généraux visibles, d’autres outils seront à la disposition de l’IAO : Evaluation de la conscience par le Glasgow Coma Score (GCS) Evaluation de la fréquence respiratoire, de la SpO2 à l’oxymétrie de pouls, prise du peak-flow avec comparaison avec les abaques mis à disposition Réalisation d’une glycémie capillaire Réalisation d’un hémocue Réalisation d’une bandelette urinaire +/- ß-HCG urinaire Réalisation d’un ECG

  22. Autres soins Administration d’un traitement antalgique selon protocole Immobilisation d’un membre, glaçage si possible, désinfection de plaie + protection Resucrage selon protocole Installation sur brancard (position, ridelles…) Prévention en cas de risque de contagions et d’épidémies (masques, sur-blouses…), isolement respiratoire Prévention des risques de fugue (déshabillage, bracelet d’identification…)

  23. Douleur thoracique

  24. Symptomatologie respiratoire

  25. Situations cliniques et tri IOA

  26. Conduite à tenir en traumatologie Pose d’une attelle ou d’un collier cervical si besoin Administration d’antalgiques selon protocole du service Prise des constantes Désinfection de la plaie Xylocaïne spray Pansement compressif si hémorragie active + /- Emla (selon protocoles service)

  27. Situations cliniques et tri IOA

  28. Prise en charge de la douleur 30

  29. Exemple : prise en charge d’une dyspnée 31

  30. Rôle de la SAUV Rôle de la Salle d’Accueil des Urgences Vitales (SAUV) (circulaire du 14 mai 1991) « Elle doit permettre le traitement et la surveillance des défaillances des grandes fonctions vitales aux urgences dans l’attente de transferts intra ou interhospitaliers »

  31. Formation (continue) du personnel Intérêt de mise en place de procédures et protocoles de prise en charge pour les différentes types d’urgences vitales

  32. Avant l’arrivée du patient… Vérification du matériel Préparation du matériel (si possible) : selon le type de pathologie attendue (polytraumatisé, détresse respiratoire, état de choc) Tubes pour bilan Kit d’intubation Kit de drainage…

  33. Détection du patient à risque Circonstances : Dès l’arrivée : rôle de l’IAO (protocole de détection, expérience…) Au « fil de l’eau » Savoir reconnaître les signes de détresse d’organes : Neurologique : conscience, réactivité, GSG Hémodynamique : MARBRURE, HYPOTENSION, TACHYCARDIE (attention : patient habituellement hypertendu, patient sous bétabloquant) Respiratoire : Fréquence respiratoire, tirage, parole impossible, épuisement… Rénale : diurèse Savoir reconnaître des situations particulières : Hyperkaliémie Syndrome coronarien aigu…

  34. Installation du patient Dépend du type de pathologie : Exemple du polytraumatisé : maintien de l’axe, attelle de maintien… Exemple du patient en détresse respiratoire : position assise Exemple du patient en état de choc : trendelembourg Exemple du traumatisé cranien : prévention des ACSOS Dépend de la prescription du médecin Déshabillage complet du patient

  35. Monitorage du patient Mise en place du scope Tension artérielle : non sanglante le plus fréquemment = brassard Fréquence cardiaque Saturation

  36. Saturation Valeur approximative SaO2 à ± 4 % : Nombreuses causes de mauvais signal: anémie, hypoxémie sévère, vasoconstriction, vernis à ongle, hypoTA

  37. Voies veineuses périphériques Selon le protocole du service : Vérification du bon fonctionnement de la voie déjà en place Changement de la voie Pose de 2 voies veineuses périphériques de bon calibre dans la grande majorité des cas. Si échec : discuter autre technique d’abord veineux (jugulaire externe, voie veineuse centrale)

  38. Prélèvements Glycémie capillaire immédiate Hémocue selon pathologie Bilan biologique (prélèvement artériel ou veineux): GDS, lactate * NFS Ionogramme sanguin Hémostase Autre en fonction de pathologie et prescription : hémoculture, groupe RAI…

  39. Electrocardiogramme Sur prescription médicale mais pratiquement systématique 12 ou 18 dérivations Eviter les artéfacts (racine des membres si tremblements importants)

  40. Premiers traitements Assurer une oxygénation satisfaisante : Libérer les VAS : corps étranger, appareils dentaires (sauf VNI) Oxygénation non invasive Sonde nasale Autre : VNI, Boussignac, Ventilation invasive Assurer une hémodynamique satisfaisante : Soluté de remplissage : colloides / cristalloides Catécholamines Evaluation de la douleur EVA, ENS Traitements spécifiques Aérosols : salbutamol Réchauffement (polytraumatisé) Immobilisation des foyers de fracture

  41. Oxygénothérapie

  42. Les autres sondes Urinaire : sur prescription médicale, Intérêt pour quantifier la diurèse (défaillance rénale), Intérêt pour le bilan entrée / sortie, Certaines contre indications : traumatisme bassin (KT sus Pubien) Gastrique : Sur prescription médicale Intérêt pour le diagnostic d’hémorragie digestive (positif et activité) Intérêt pour la vidange gastrique (distension gastrique sous VNI) Certaines contre indications : traumatisme facial Intubation

  43. La surveillance La surveillance clinique infirmière s'inscrit dans le cadre législatif Art R 431.12 : « Les soins infirmiers ont pour objet de contribuer à la mise en œuvre des traitements en participant à la surveillance clinique et à l'application des prescriptions médicales contenues le cas échéant dans des protocoles établis à l'initiative du ou des médecins prescripteurs » (cf. décret de compétence infirmier du 29 juillet 2004) Décret du 15 mars 1993 relatif aux actes professionnels et à l'exercice de la profession d'infirmier et Décret du 29 juillet 2004

  44. La surveillance (1) Elle doit être permanente par le scope : Réglage des alarmes +++ Répartiteur Elle doit être régulière et consignée par l’IDE : Consignée dans le dossier papier ou informatisé Régulière : au minimum toute les 30 minutes Complète : au minimum EVA / TA / FC / Sat / FR / Conscience / T° / A adapter à la prescription médicale

  45. La surveillance (2) Neurologique : état de conscience, GSG, état des pupilles Hémodynamique : marbrure, chaleur des extrémités, TA Respiratoire : FR, tirage, lutte, ballancement abdominal, Sat Rénale : diurèse Cutanée : cyanose, marbrure Paraclinique : glycémie capillaire, hémocue

  46. Surveillance (3) Proposition de surveillance dans un service d’urgence parisien…

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