Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

1. T8 groep D, vrijdag 17 maart 2006, 13:00 – 15:00 Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn Referenten: Eric Edelman Irene de Graaf Bart Duineveld

2. Vraag A1 • Vat de casus die u met behulp van het Elektronisch T-onderwijs heeft voorbereid in maximaal 10 regels samen. Noem hierbij achtereenvolgens: • personalia • hoofdklacht • belangrijkste bevindingen bij anamnese en onderzoek • de meest waarschijnlijke diagnose(n) T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

3. Vraag A1 • Vat de casus die u met behulp van het Elektronisch T-onderwijs heeft voorbereid in maximaal 10 regels samen. • Een 2-jarig jongetje heeft sinds 3 dagen flinke keelpijn, hoesten, snotteren en temperatuursverhoging; gisteravond 38,8°C. Het begon vrij plotseling en er zijn geen andere klachten. • Het kind reageert alert, exsudaat in de neus is helder, geen afwijkingen aan de keel, trommelvliezen, longen, buik. Licht opgezette lymfeklieren in hals. • De meest waarschijnlijke diagnose is een bovenste luchtweginfectie, dus er is geen verder onderzoek nodig. T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

4. Vraag A2 • Schrijf op welke onderdelen van de elektronische casus u moeilijk vond of nadere toelichting behoeven. T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

5. klinische vraagstelling A Bij het kind uit de elektronische casus vindt u het volgende: • het kind reageert weinig alert, het lijkt flink ziek • ademhalingsfrequentie: 50 per minuut • het snot is geelgroen • geen afwijkingen aan de keel • trommelvliezen: rood, maar niet bomberend • flink opgezette lymfeklieren in het halsgebied, niet op andere plekken • over de thorax knetters en tevens flink piepen en brommen • temperatuur: 39,6°C T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

6. Vraag A3 • Wat is de meest waarschijnlijke diagnose? • Onderste luchtweg infectie: Broncho-pneumonie • Verwekker onbekend: Bacterieel/viraal? • Pneumococcen • H. influenza • Aureus • M. pneumoniae • Diagnose: • 80% door anamnese: • Redelijk acuut ontstaan met koorts • Hoesten met/zonder sputum • Kortademig (tachypneu > 50/min) • (koude rillingen) • LO: • Knetters, piepen T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

7. Vraag A4 • Overweegt u nog verdere diagnostiek (bloedonderzoek, röntgenfoto) om uw verdere beleid op te kunnen baseren?Leg uit waarom wel/niet. Verandert het beleid? • Aangezien de klachten vrij ernstig zijn wordt gekozen voor directebehandeling. verder onderzoekwerkt enkel vertragend en zou het beleid niet veranderen. • Ookal is het niet uit te sluiten dat er sprake is van een viraleinfectie moet er toch gekozen worden voor een behandeling metbreedspectrumantibiotica om verdere schade te voorkomen. Behandeling is dus gericht op de meest waarschijnlijke verwekkers. • X-thorax differentieert niet tussen waarschijnlijke verwekkers • Sputum: voor evt. gecompliceerd later stadium • Bacteriologisch onderzoek is noodzakelijk indien deontstekingsverschijnselen niet verbeteren binnen 2-3 x 24 uur na destart van de behandeling. T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

8. Vraag A5 • Op grond van de NHG standaard longontsteking besluit je het kind te behandelen met amoxicilline. Hoe, en op grond van welke argumenten, kies je de toedingingsweg (oraal, rectaal of parenteraal), de toedieningsvorm, en de dosis?Schrijf een concreet recept. • 250 mg (matig ernstige infectie) • 2× per dag (geen moeilijk bereikbare plek, anders 3×125mg) • 10 dagen (streptococcen) • Oraal, poeder voor suspensie T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

9. Vraag A6 • Wat leg je uit aan de moeder over de prognose en het toedienen van het antibioticum? • Prognose • Snelheid • Wijze van toediening • Mogelijke bijwerkingen • Adviseer je medicijnen tegen het hoesten en/of de koorts? • Hoestdrank  • Paracetamol  T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

10. Vraag A7 • Eén van de studenten vat de casus in enkele zinnen samen, door achtereenvolgens te noemen: personalia, hoofdklacht, belangrijkste bevindingen bij anamnese, lichamelijk onderzoek en aanvullend onderzoek en het voorgestelde beleid. T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

11. Pauze!thee & koek ter ere van de laatste T dit jaar T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

12. klinische vraagstelling B Een 25-jarige man komt op het spreekuur vanwege keelpijn die bij slikken het ergst is. De pijn is vier dagen geleden opeens begonnen en is nu zo erg dat hij geen vast voedsel meer kan eten; ook het drinken kost moeite. T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

13. Vraag B1 Een 25-jarige man komt op het spreekuur vanwege keelpijn die bij slikken het ergst is. De pijn is vier dagen geleden opeens begonnen en is nu zo erg dat hij geen vast voedsel meer kan eten; ook het drinken kost moeite. • Wat denkt u dat er aan de hand is? Wat is uw differentiële diagnose? Formuleer uw vermoeden zo precies mogelijk en licht uw antwoord toe. • Hevige slikpijn: infiltraat of –abces • Differentiaaldiagnose: • tonsillitis • mononucleosis infectiosa • faryngitis T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

14. Vraag B2 • De aard van de aandoening is op grond van uw vermoeden en met behulp van de aanvullende anamnese goed vast te stellen.Welke vragen stelt u? • slikklachten • problemen met openen mond • mate van ziek zijn, koorts • hoesten • vergrote, pijnlijke lymfeklieren hals • duur klachten, beloop (verergering klachten na 4-7 dagen) • huiduitslag • acuut reuma • sterk verminderde weerstand T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

15. Vraag B2 • De aard van de aandoening is op grond van uw vermoeden en met behulp van de aanvullende anamnese goed vast te stellen.Welke vragen stelt u? • slikklachten • problemen met openen mond • etc. • Is behalve de aard, ook de oorzaak van de aandoening op grond van deze gegevens vrij precies vast te stellen? • nee • vermoeden: tonsillitis (groep A streptococcen) T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

16. Vraag B3 • U onderzoekt hem. Waar let u op? • problemen met openen mond • verplaatsing uvula naar lateraal of tonsil naar mediaal • exsudaat tonsillen of farynxwand • erosies orofarynx • petechiën gehemelte • toestand gebit • halslymfeklieren • huid T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

17. Referaat • Angina Tonsillaris (tonsillitis) • Klachten naast keelpijn: • vergrote, rode tonsillen, vaak pus zichtbaar • vergrote, pijnlijke lymfeklieren in hals • ziek voelen, koorts • Kans op complicaties: • 3%  Acute reuma • 0,5 - 1%  Peritonsillair abces • glomerulonefritis • roodvonk T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

18. Referaat • Faryngitis • Klachten naast keelpijn: • neusverkoudheid • hoesten • Kans op complicaties: • zéér klein T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

19. Referaat • Mononucleosis infectiosa (ziekte van Pfeiffer) • Klachten naast keelpijn: • koorts • vergrote lymfeklieren in hals • na week gegeneraliseerde lymfadenopathie • lang aanhoudende moeheid • Kans op complicaties: • klein  Milt, hart, zenuwstelsel T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

20. Referaat • Kenmerkende symptomen • angina tonsillaris: • WEL: vergrote, rode tonsillen, vaak pus zichtbaar • GEEN: vermoeidheid (soms in enige mate aanwezig) • faryngitis: • WEL: symptomen bovenste luchtweginfectie • GEEN: lymfeadenopathie, tonsillaire pus, koorts • mononucleosis infectiosa: • WEL: mogelijk vergrote lever en/of milt • GEEN: afwijkingen tonsillen, geen symptomen bovenste luchtweginfectie T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

21. Referaat • Kansverdeling oorzaken T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

22. Referaat • Principes diagnose • Anamnese • Lichamelijk onderzoek • Streptest • Keeluitstrijkje • Bloedonderzoek T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

23. Beloop De man zegt dat hij zijn amandelen nog heeft. Twee jaar geleden heeft hij dezelfde klacht gehad; toen was het volgens de dokter angina. Nu is het alleen erger dan toen; hij kan zijn mond nu vrijwel niet meer openen. Om diezelfde reden heeft hij niet goed achter in de keel kunnen kijken. Hij heeft ongeveer 39 graden koorts en klieren aan beide zijden van zijn hals zijn opgezet en pijnlijk. Elders op het lichaam heeft hij geen opgezette lymfeklieren gevoeld. Hij hoest niet. De mond kan met veel moeite een klein beetje geopend worden. Het slijmvlies achter in de keel is donkerrood verkleurd en er zijn gele pusknoppen te zien, zowel op de sterk gezwollen amandelen als op het slijmvlies eromheen. Aan de rechterzijde hangt de gehemelteboog veel lager en is ook veel sterker gezwollen dan links. Bij aanraking is deze extreem pijnlijk. T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

24. Beloop T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

25. Vraag B4 • Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose? Besteed aandacht aan alle bevindingen bij het onderzoek en de mate waarin die bewijzend zijn voor de diagnose. Noem ook de meest waarschijnlijke verwekker(s). • Meest voorkomende ziekteverwekkers van faryngitis: • Streptococcus pyogenes (5-10%) • Rhinovirus • Adenovirus • Coronavirus • Epstein-Barr virus (90-95% viraal) T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

26. Vraag B4 • Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose? Besteed aandacht aan alle bevindingen bij het onderzoek en de mate waarin die bewijzend zijn voor de diagnose. Noem ook de meest waarschijnlijke verwekker(s). T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

27. Vraag B4 • Uit NHG-Standaard: Acute keelpijn • een virusinfectie is waarschijnlijk bij hoesten en/of een duur langer dan zeven dagen in combinatie met koorts en algemeen ziek zijn;  • de kans op de aanwezigheid van streptokokken is circa 50% bij aanwezigheid van de 4 Centor-criteria: • afwezigheid van hoesten • koorts ≥38,5°C (rectaal) • gezwollen en drukpijnlijke lymfeklieren vóór de musculus sternocleidomastoideus • exsudaat in de keel T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

28. Vraag B4 • Wat is uw waarschijnlijkheidsdiagnose? Besteed aandacht aan alle bevindingen bij het onderzoek en de mate waarin die bewijzend zijn voor de diagnose. Noem ook de meest waarschijnlijke verwekker(s). • de streptokok is dus de meest waarschijnlijke verwekker;waarom gaat de mond moeilijk open? (trismus) • de trismus (kaakklem) is een sterke aanwijzing voor een peritonsillair abces • dit kan worden veroorzaakt doordat de ontsteking zich uit heeft gebreid tot het omliggende weefsel, waarin zich etter ophoopt T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

29. Vraag B5 • Welke laboratoriumonderzoeken komen in aanmerking om te onderscheiden tussen diverse veroorzakers van tonsillitis? • Streptest: Diagnostiek streptokokken (snelle test) • sensitiviteit: 65% specificiteit: 96% • pos.voorsp: 88% neg.voorsp: 85% • Kweek: Diagnostiek streptokokken (uitslag na 1-2 weken) • lage diagnostische waarde i.v.m. dragerschap • AST (anti Streptelysine titer): Diagnostiek streptokokken • lage diagnostische waarde: bij een positieve keelkweek slechts 50% stijging AST en duurt te lang • (zie volgende…) T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

30. Vraag B5 • Welke laboratoriumonderzoeken komen in aanmerking om te onderscheiden tussen diverse veroorzakers van tonsillitis? • (vervolg…) • Serologische test: op antistoffen tegen Epstein-Barr Virus (uitslag na 1-2 wkn) • Infectiosatest: gericht serologisch onderzoek tegen CMV en toxoplasmose • Bloedbeeld: leukocyten tellen en differentiatie • ook bij verdenking op EBV • geen hoge voorspellende waarde T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

31. Vraag B5 • Welke laboratoriumonderzoeken komen in aanmerking om te onderscheiden tussen diverse veroorzakers van tonsillitis? • Hoe hoog schat u de diagnostische waarde van deze onderzoeken? • De diagnostische waarden voor de tests van streptokokken zijn laag, doordat het lang duurt of de voorspellende waarde niet hoog genoeg is. Deze tests worden dan ook niet aanbevolen • De andere tests leveren nog steeds foutpositieven en –negatieven op. T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

32. Vraag B6 • Zou u bij deze patiënt één of meerdere van deze laboratoriumonderzoeken (laten) doen?Geef argumenten die vóór en tegen elk onderzoek pleiten. • Streptest: snel maar lage voorspellende waarde • Kweek: lage diagnostische waarde • AST: pas na paar weken stijging • EBV-antistoffen: duurt lang, wel hoge voorsp. waarden • Bloedbeeld: betrouwbaar maar geen hoge voorsp. waarde T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

33. Vraag B7 • U bestluit geen laboratoriumonderzoek te verrichten. Kies één van de volgende mogelijkheden als verder beleid en verantwoord uw keuze: • het advies om veel te drinken (koude vloeistoffen) en pijnstillende medicijnen geven • het advies om veel te drinken (koude vloeistoffen), pijnstillende medicijnen en een antibioticum geven • overleg met of verwijzing naar een specialist, vanwege het peritonsillair abces • anders, namelijk: … • bij een peritonsillair abces wordt de patiënt altijd verwezen(NHG standaard) • de KNO-arts kan het abces puncteren en draineren • er wordt ook een antibioticum gegeven (fenoxymethylpenicilline) T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

34. Beloop Na verwijzing naar de KNO-arts nog dezelfde dag, waar het abces is gepuncteerd en gedraineerd, waarna een behandeling met antibiotica werd ingesteld, zijn de klachten binnen 1,5 week over. Er is een afspraak gemaakt voor tonsillectomie, zodat deze complicatie niet meer kan optreden. T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

35. Vraag B8 • Eén van de studenten vat uit het hoofd de casus in enkele zinnen samen, door achtereenvolgens te noemen: • personalia • hoofdklacht • belangrijkste bevindingen bij anamnese en onderzoek • het voorgestelde beleid Een 25-jarige man komt met keelpijn die bij slikken het ergst is. De pijn wordt steeds erger. Hij heeft 39°C koorts, halsklieren, en het slijmvlies is donkerrood met pus. Ook zijn er aanwijzingen voor een peritonsillair abces. Daarom wordt hij doorgestuurd naar de KNO-arts voor drainage. T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

36. Evaluatie • Bespreek de groepsbijeenkomst na door achtereenvolgens aan het woord te laten komen: • de referenten • de studenten • de consulent Bespreek hierbij de positieve en negatieve punten van de bijeenkomst. Hierbij gaat het zowel om reflecteren op het eigen functioneren als feedback geven op het functioneren van groepsgenoten. Bespreek vooral: • de onderlinge samenwerking • het individueel functioneren • organisatie van de bijeenkomst T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn

37. Niet vergeten • Uitdeler 1 meegeven • de presentatie komt op de website van Bartde link wordt nog één keer naar iedereen doorgestuurd Fijn weekend! T8 - Een patiëntje dat hoest en een man met keelpijn