1 / 20

A hypertonia és kezelése krónikus veseelégtelenségben

A hypertonia és kezelése krónikus veseelégtelenségben. Dr. Kulcsár Imre Markusovszky Kórház Nephrologia B.Braun Avitum 6.sz. Dialízisközpont Szombathely. DNN 2011. A hypertonia gyakorisága krónikus vesebetegekben. átlagosan 80-85%-ban magasabb a prevalenciája, ha a testsúly nő feketéknél

olin
Télécharger la présentation

A hypertonia és kezelése krónikus veseelégtelenségben

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. A hypertonia és kezelése krónikus veseelégtelenségben Dr. Kulcsár Imre Markusovszky Kórház Nephrologia B.Braun Avitum 6.sz. Dialízisközpont Szombathely DNN 2011.

  2. A hypertonia gyakorisága krónikus vesebetegekben • átlagosan 80-85%-ban • magasabb a prevalenciája, ha • a testsúly nő • feketéknél • GFR csökken • MDRD Study

  3. A hypertonia pathomechanizmusa krónikus vesebetegségben Renoparenchymás betegségek • Na-retenció → ECV expanzió (akár látható oedema nélkül is): ez a fő ok • RAS aktiváció↑ (gyakran) – ischaemia indukálhatja (vascularis elváltozásokban) • a szimpatikus vegetatív idegrendszer aktivációja ↑ • NO szintézis károsodik, csökken a felhasználható NO (fokozott oxidatív stressz) • intracelluláris Ca++ ↑ (sec. HPT) → vazokonstrikció / hypertonia • EPO kezelés • gyakori az izolált systoles hypertonia, a megnövekedett pulzulnyomás (aorta stifness ↑) • a CKD betegek hypertoniája ún. „nondipper”

  4. Natrium retenció glomeruláris betegségekben • neprosis • glomerulonephritis 2 tubuláris funkciózavar • A gyűjtőcsatornák relatív rezisztenciája pitvari natriuretikus peptidre (ANP) – csökken a natriuresis. • Fokozódó K-Na-ATP-ase pumpa aktivitás a corticalis gyűjtőcsatornákban (aktív Na-visszaszívás).

  5. A krónikus vesebetegség progressziója Különböző vesebetegségek metabolikus faktorok (diabetes) hemodinamikai tényezők (hypertonia) • intraglomeruláris hypertonia • glomeruláris hypertrophia • hyperfiltratio secunder FSGS proteinuria GFR ↓

  6. A proteinuria jelentősége • A proteinuria csökkentése lassítja a krónikus vesebetegség progresszióját • MDRD study: a progresszió gyorsult, ha a proteinuria nagyobb volt • REIN-2 study: a proteinuriát (és a GFR progressziót) a dihydropyridin alig befolyásolta (vs. ACEI). • ROAD study: ACEI és ARB maximális antiproteinuriás dózisa jobban lassítja a GFR romlást, mint a konvencionális dózis • Antihypertenzív szerek antiproteinuriás hatása • ACEI vagy ARB: 35-45%-os csökkenés • non dihidropyridin CCB: 25-30%-os csökkenés • dihydropiridin CCB: + ? • béta blokkolók, diuretikumok, alfa 1 blokkolók: 10-16%-os csökkenés • spironolacton: további proteinuria csökkenés • ACEI / ARB + diuretikum + sószegény étrend: a legjobb antiproteinuriás effektus • ACEI+ARB: az antiproteinuriás hatás 18-25%-kal nő, de a túlélést nem vizsgálták (meta-analízis: Kunz, 2008)

  7. Az antiproteinuriás kezelés célértékei • < 500 mg/nap • a redukció érje el a kiindulási érték legalább 60%-át

  8. A renin-angiotensin-aldosteron rendszer gátlása lassítja a krónikus vesebetegség (CKD) progresszióját • főleg korai stádiumban • proteinuriás nephropathiában • AIPRI study (benazepril) – nem diabéteses vesebetegek • REIN trial (ramipril) – nem diabeteses vesebetegek • AASK trial (ramipril) – hypertenzív nephropathia • Chinese study (benazepril) – 3-4 stad. CKD • Meta analízis (Jafar, 2001) – 11 randomizált, kontrollált vizsgálat – nem diabeteses CKD • ACEI + ARB kombináció • COOPERATE – a kombináció javítja a vese túlélését (?) (a vizsgálat többszöri újraértékelése szerint kétséges) • ONTARGET – a mellékhatások növekedtek

  9. Cél-vérnyomás krónikus vesebetegekben • Ha a proteinurianagyobb, mint 500 mg/nap (mások szerint 1000 mg/nap), a vérnyomás célértéke: <130/80 Hgmm. • Ha a proteinuriakisebb, mint 500 mg/nap (vagy 1000 mg/nap), • a vérnyomás célértéke: <140/90 Hgmm („strong recommendation”) • a systolés vérnyomás célértéke <130-135 Hgmm („weak recommendation”) UpToDate 2011JNC 7K/DOQI

  10. A hypertonia nem gyógyszeres kezelése krónikus vesebetegségekben • alacsony sóbevitel (< 100 maeq/nap) • túlsúly esetén testsúlycsökkentés • fizikai aktivitás • alkohol bevitel csökkentése • alvási apnoe kezelése • vérnyomást emelő készítmények elhagyása – ha lehet • nonsteroidok, aspirin? • oralis kontraceptivumok • stimulánsok (energiaital, fogyasztószerek, amfetamin-származékok) • cyclosporin? • erythropoietin?

  11. A hypertonia gyógyszeres kezelése krónikus vesebetegségekben Általános ajánlások I. • A renoparenchymás hypertonia szekunder, azaz kombinált kezelést igényel. „Secundary hypertension should be considered in all patients with resistant hypertension.” • Proteinuriás (>500 mg/nap) betegnél az 1. szer az ACEI vagy ARB. Non-proteinuriás betegnél a vesebetegség progressziója miatt „elvileg” bármilyen készítmény lehet első szer. • Diuretikumra majdnem az összes hypertoniás vesebetegnek szüksége van. Javasolt elérni az ún. „száraz” súlyt: amelynél a további vízelvonás tüneteket okoz (kimerültség, ortostatikus hypotenzió, szöveti hypoperfúzió).

  12. A hypertonia gyógyszeres kezelése krónikus vesebetegségekben Általános ajánlások II. • Proteinuriában non-dihydropyridin kálciumcsatorna blokkoló (diltiazem v. varapamil) javasolt, non-proteinuriás betegnél tartós dihydropyridin. • 4. szerként ajánlható a spironolactan: akár anti-proteinuriás szerként, akár antihypertenzivumként (még „low-renin” hypertoniában is képes tenzió csökkentésre) – ha hyperkalaemia vagy előrehaladott CKD miatt nem kontraindikált (12,5-25 mg). • ACEI és ARB együttadását az UpToDate nem ajánlja (a COOPERATE revíziója alapján).

  13. A hypertonia gyógyszeres kezelése krónikus vesebetegségekben I. • ACEI, ARB • Diuretikumok – perzisztáló volumen expanzió (látható oedema nincs, ANP↑, BNP↑) • CKD 1-3 st : chlortalidone vs hydrochlorothiazid indapamide vs hydrochlorothiazid • CKD 4-5 st : furosemid (napi 2x), torsemid (1x) • CCB • dihydropyridine: amlodipine • non-dihidropyridine: verapamil diltiazem

  14. A hypertonia gyógyszeres kezelése krónikus vesebetegségekben II. • Aldosteron antagonisták – rezisztens hypertoniában gyakori a hyperaldosteronizmus • mineralocorticoid receptor antagoniták (spironolactone, eplerenone) • K-spóroló diuretikumok (amilorid, triamteren) • Beta blokkolók: vasodilatator BB (nebivolol, carvedilol) • Alfa adrenerg receptor blokkolók: prazosin, doxazosin, urapidil • Centrálisan ható szerek: guanfacine, clonidine, metyldopa • Vazodilatatorok: minoxidil, hydralazine

  15. Az ACEI/ARB terápia legfontosabb mellékhatásai • száraz köhögés: kininek, substance P, thromboxane, egyéb prostaglandinok • ACEI mellett 3x gyakoribb, mint ARB adásakor • GFR csökkenés / akut vesesérülés • hyperkalaemia • hypotonia (ARB mellett gyakoribb) • angiooedema és anaphylaxia (ACEI 0,3%, ARB 0,1% - ONTARGET) • carcinoma gyakorisága ACEI+ARB együttes adásakor nő (meta-analízis 324.000 pts/70 randomizált trial) • 70 év felett óvatosan adandó • terhességben nem adható

  16. ACEI/ARB és GFR redukció • A GFR csökkenés általában enyhe – oka a vas efferens dilatációja → intraglomeruláris nyomás ↓→ filtrációs nyomás↓ • Kifejezett GFR csökkenés jelentkezhet, ezért ilyen esetekben 3-5 nappal az ACEI kezdése után kontrollálni kell a szerum kreatinin szintet: • kétoldali arteria renalis stenosis • hypertenzív nephrosclerosis • szívelégtelenség • APKD • CKD • idős kor (70 év felett), atherosclerosis • ha volumen depletio van (exsiccosis, hasmenés, hányás, diuretikum) • Ha a szérum kreatinin szint emelkedés 6-8 hét után nagyobb, mint 30%, akkor a kezelést be kell fejezni! (az esetek 5-10%-ában fordulhat elő).

  17. The impact of stopping inhibitors of the renin-angiotensin system in patients with advanced chronic kidney diseaseAhmed A K, Kamath N S, Kossi M, Nahas MNDT (2010)25: 3977-3982 • 52 tps – CKD 4-5. stad. – ACEI/ARB kezelésen, majd azt megszakítvaéletkor: 73,3 + 1,8 évDM: 46%Követés: a kezelés megszakítása előtt és után 12 hóGFR átlag: 16,38 + 1,0 ml/perc/1,73 m2MAP: 90 + 1,8 Hgmm • Eredmények 12 hó múlvaGFR átlag: 26,6 + 2,2 ml/perc/1,73 m2 • a GFR növekedés meghaladta a 25%-ot 61,5%-ban • a GFR növekedés meghaladta az 50%-ot 36,5%-ban MAP: 94 + 1,3 Hgmm (p=0,02)

  18. Konklúziók • A krónikus vesebetegek szekunder hypertoniája rezistensnek tekinthető, ezért többszörös kombinációval kezelendő. • Az ACEI/ARB, a diuretikum és a CCB szerek döntőek az antihypertenzív kombinációban. • Az ACEI/ARB a leghatékonyabb antiproteinuriás terápia. • Az ACEI/ARB kezelés hatékony a veseműködés hosszútávú progressziójának lassításában annak ellenére, hogy átmenetileg (vagy tartósan) csökkenti a GFR-t. Különösen igaz ez a krónikus vesebetegség korai stádiumaira ill. a proteinuriás nephropathiákra. • Hydrochlorothiazid helyett megfontolandó a chlorthalidone vagy indapamide használata.

  19. KÖSZÖNÖM A MEGTISZTELŐ FIGYELMÜKET

More Related