1 / 39

Vad och hur gör jag som läkare???

Vad och hur gör jag som läkare???. Behandling?. Utmaning som läkare. Att förklara det vi inte vet någonting om. Dåligt definierat kunskapsområde. Svåra patienter – inget psykiatriskt av psykiatriker Inga kliniska strategier på svåra somatiseringspatienter.

olive
Télécharger la présentation

Vad och hur gör jag som läkare???

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Vad och hurgör jag som läkare??? Behandling?

  2. Utmaning som läkare • Att förklara det vi inte vet någonting om. • Dåligt definierat kunskapsområde. • Svåra patienter – inget psykiatriskt av psykiatriker • Inga kliniska strategier på svåra somatiseringspatienter. • Tålig för kritik – man för känsliga saker på tal.

  3. Utmaningar med somatiserande patienter • Långvariga diffusa symptom • Känsliga frågor undviks genom snabbt fokusskifte till somatiska symptom. • Avskyr psykologiska förklaringar - psykofobi • Motsträvig patient • för det på tal.

  4. Vad gör man? • Ta god tid! • Relation • Skapa förtroende • Ta komandot • Smärtdebut?

  5. Intervjuteknik Noggrann anamnes om kroppsliga besvär.

  6. Kroppsliga symptom associerade med Depression Ångest – hjärtklappning – svettning – darrig? (inre darrning?) – svårt att få luft? kvävningskänsla? – illamående? – yrsel? ostadighet? – matthet i kroppen? – stickningar? domningar? • Sömn, insomnande. • Hur mår du när du vaknar? • Matlust • Koncentration? Minne? • Orken/flytet • Svårt komma till skott? Bestämma sig? • Smärta?

  7. HhhadhhhhhhhhhAD-skalan

  8. Steven James Linton Örebromanualen för screening av patienter med muskuloskeletala besvär (tidig identifiering av patienter i riskzonen för kronisk smärta)

  9. Anamnes • Funktion • Vad gör du på dagarna? • Beskriv din dag • Vad vill patienten? • Vad vill du jag ska hjälpa dig med? • Om du vaknar imorgon och alla besvär är borta – vad gör du då?

  10. Status Noggrant kroppsligt status

  11. Men man ser ju inget i status!? Inga psykiska symptom

  12. Status • Uttrycker sig på speciella sätt • Motsägelsefulla uppgifter • Överdrifter • Fria associationer • Kaotisk kommunikation kring sjukligheten • Triviala krämpor = medicinska sjudomar • Utredningshypotes= medicinsk hypotes • Vitaminpiller = behandling

  13. Status • Offerroll • Missnöje med tid läkare • Ej lyssnad på • Vården har inte brytt sig • Fel eller verkningslös medicin • Tyngd av andras misslyckanden

  14. Status • Sjukdomsfokusering - sysslar med egna sjukligheten • Dysfunktionalitet • Svårt se vilket liv pat lever, dysfunktinellt liv • Svårt skilja vem pat är • Personlighetsstörning? • Reagerar för lite eller för mycket i förhållande till situation

  15. Status • Tidsramar sprängs • Intensiv appelerande kommunikation • Motsägelsefull självbild • Motöverföring • Mår dåligt själv som doktor • förbryllad av motsägelsefull kommunikation

  16. Förklara! Förklara Förklara Förklara

  17. Förklara diagnosen • Individualisera beskedet. • Använd icke värderingsladdade ord. • Stress istället för ångest • Förklara • Ångest • Smärta, typ av smärta • Samband med biopsykosociala modellen

  18. Att förklara diagnosen • Normalisering • Gränssättning • Överförbrukning av farmaka gör skada. • Sätt ut. • Ge inte ny medicin bara för att göra något. • Mer av samma” är kontraterapeutiskt.”Less is more” • Betona god prognos • Betona det egna ansvaret • Det finns saker du kan göra för att bli bättre… • Exponering • För livet…

  19. Strategi Svårare somatisering

  20. Strategi- vid kronisk somatisering • Ta kommandot i relationen. • Låt dig inte styras av patientens pockande krav • Hävda din egen uppfattning • Utrusta dig med tålamod • Lägg upp en strategi som du tror är realistisk

  21. Behandlingsstrategi • Rimlig målsättning • Frisk patient?? • Inte symptomfrihet – acceptans för symptom • Minskad sjukvårdskonsumtion • Kronisk åkomma (jfr diabetes) med mål: • Ingjuta realism - inte hoppas på bot • Förhindra komplikationer

  22. Strategi • En eftermiddag/månaden för somatiserande patienter • Längre besökstid. • Handledning • Forum för diskussion med kollegor

  23. Strategi • Bilda team för mångsökare på vårdcentralen. • konsensus • Projekt mångsökare – ta till åtgärdsprogram, team. • Samarbete, med initierad psykiater • Föreningen för Konsultationspsykiatri

  24. Kosnadseffektivitet • 8 timmars utbildning i somatiseranade patienter: • 23% reduktion av sjukvårdskostnader utanför primärvården. • 16% reduktion av kostnader för inneliggande patienter. • 15% kostnadsreduktion hos studiegrupp jämfört med med kontrollgrupp. • Morris et al 1998

  25. Specialdesignad KBT hjälper • vid somatiseringssyndrom • »Författarnas slutsatsvar att KBT är mer effektiv än aktuell modernbehandling.« • CECILIA SVANBORG, överläkare, • Psykoterapienheten City, Norr • 84 patienter • 10 sessioner KBT • Effekt kvarstår efter ett år. • Sjukdomhistoria 25 år. • Minskad vårdkonsumtion. • Allen LA, Woolfolk RL, Escobar JI, Gara MA, Hamer • RM. Cognitive-behavioral therapy for somatization • disorder: a randomized controlled trial. • Arch Intern Med. 2006;166(14):1512-8.

  26. Acceptance and CommittmentTherapyvid kronisk smärta RCT, 32 deltagare fördelade på ACT eller MDT ACT = 10 enskilda sessioner Multidisciplinär behandling (MDT)= 22 sessioner med sjukgymnast, psykolog, arbetsterapeut, läkare plus amitriptyline. Eftermätning vid 3.5 och 6.5 månader Resultat I ACT gruppen jämfört med MDT: - Högre funktionsnivå trots smärta - Lägre smårtintesitet - Lägre obehag av smärta - Mindre handikappa pga smärta - Mindre rädsla för att skada sig igen Wicksell, R. K., Melin, L., Lekander, M., & Olsson, G. L. (2009).

  27. LitteraturtipsPsykologiska mekanismer

  28. Behandling Acceptance and Committment Therapy

  29. Sammanfattning • Akut/ kortvarig • smärta • Långvarig smärta • Nociceptiv • Neupatisk • Oklar • Depression • Ångestsyndrom • Beroende • Somatoformt syndrom

  30. Gör tvärtom! En aktiv patient En passiv doktor

  31. Hur stort är problemet?

  32. Mångbesökarmodellen • 2004-2005 Kalmar, 70 patienter som • Sökt på akutmottagning >4 ggr senaste året och blivit inlagda. • Ca 50% hade en psykiatrisk diagnos. • Utredning multidisciplinärt team under ett dygn. • ITVA har en mångbesökarsjuksköterska som tjänstgör 50 procent och som dagligen genom ett ITstöd

  33. Västra Götaland • Mångbesökarna utgör cirka fyra procent av alla patienter vid regionens akutmottagningar. • Tillsammans står de för cirka 15 % av totala antalet besök på akutmottagningarna.

  34. Storkonsumenter av primärvård • 7 av 10 sökte för medicinskt oförklarade symtom • 4 av 10 var kroniska somatiserare • Ingen sökte för uteslutande psykiska problem • Gruppen med somatisering minst tillfredställda med sin kroppsliga ssyndrom var

  35. Medicinskt oförklarade symtompå en neurologmottagning • • 30 % hade medicinskt oförklarade symtom • • De hade fler symtom • • De mådde sämre • • De fungerade sämre • • De hade högre psykisk sjuklighet • • Ett fåtal (11 %) med psyk diagnos ville ha • psykiatrisk/psykologisk kontakt

  36. Psykiatri i primärvård Gotlandsstudien (1983-84) Psykiatriskt utbildningsprogram inom primärvård! -> -> -> återgång efter tre år Antidepr lm  Sjukskrivning depression  Suicid kvinnor  d Bzd

  37. Kosnadseffektivitet • 8 timmars utbildning i somatisernade patienter: • 23% reduktion av sjukvårdskostnader utanför primärvården. • 16% reduktion av kostnader för inneliggande patienter. • 15% kostnadsreduktion hos studiegrupp jämfört med med kontrollgrupp. • Morris et al 1998

More Related