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VIE BILIARI EXTRAEPATICHE

VIE BILIARI EXTRAEPATICHE. neoplasie. NEOPLASIE delle VIE BILIARI EXTRAEPATICHE. sono tumori rari: 1 - 3 casi ogni 100.000 abitanti (il cancro del colon ha 40 casi ogni 100.000 abitanti) (il cancro del polmone ha 60 casi ogni 100.000 abitanti). NEOPLASIE delle VIE BILIARI EXTRAEPATICHE.

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VIE BILIARI EXTRAEPATICHE

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Presentation Transcript

  1. VIE BILIARI EXTRAEPATICHE neoplasie

  2. NEOPLASIE delle VIE BILIARI EXTRAEPATICHE • sono tumori rari: 1 - 3 casi ogni 100.000 abitanti • (il cancro del colon ha 40 casi ogni 100.000 abitanti) • (il cancro del polmone ha 60 casi ogni 100.000 abitanti)

  3. NEOPLASIE delle VIE BILIARI EXTRAEPATICHE l’eziologia è sconosciuta, conosciamo solo alcuni fattori di rischio: • Calcolosi della colecisti e coledoco • Colangite sclerosante • Polipi della colecisti • Flogosi cronica • Colecisti a porcellana • Cirrosi biliare primitiva • Anomalie anatomiche delle vie biliari • Infestazione da parassiti nei paesi asiatici

  4. NEOPLASIE delle VIE BILIARI EXTRAEPATICHE La maggior parte di queste neoplasie sono maligne e pongono importanti quesiti di diagnosi e soprattutto di trattamento

  5. NEOPLASIE delle VIE BILIARI EXTRAEPATICHE Clinicamente si manifestano con una ostruzione biliare (ittero), ma spesso sono asintomatiche nella loro iniziale storia e quando si manifestano sono purtroppo ad uno stadio molto avanzato che preclude ogni trattamento di asportazione chirurgia

  6. NEOPLASIE delle VIE BILIARI EXTRAEPATICHE L’unica neoplasia maligna con prognosi decisamente migliore rispetto a quella della colecisti e dei dotti biliari, è la neoplasia dell’ampolla di Vater

  7. Colangiocarcinoma Carcinoma colecisti Metastasi linfonodali Epatocarcinoma Metastasi epatiche Colangite sclerosante Stenosi infiammatorie Stenosi postoperatorie Stenosi postradiazioni Caroli’s disease Mirizzi’s syndrome Fibrosi retroperitoneale STENOSI DELL’ILO EPATICO MALIGNE BENIGNE

  8. BISMUTH CLASSIFICATION OF HILAR STRICTURES Tipo I stenosi del dotto epatico comune a distanza >2cm dall’ilo Tipo II stenosi del dotto epatico comune a distanza <2cm dall’ilo Tipo III stenosi dell’ilo, confluenza intatta e senza coinvolgimento del dotto epatico destro e sinistro Tipo IV coinvolgimento del dotto epatico destro e sinistro

  9. DIAGNOSI E STADIAZIONE DEI TUMORI DI KLATSKIN DIAGNOSI STADIAZIONE • TAC • RMN • ECOGRAFIA • ERCP • COLEDOCOSCOPIA • INTRADUCTAL ULTRASOUND • PET (positron emission tomography)

  10. NEOPLASIE delle VIE BILIARI EXTRAEPATICHE nuove metodiche diagnostiche • citologia diagnostica (scoperta di cellule aneuploidi) ottenuta da brushing endoscopico • digital image analysis (DIA)

  11. NEOPLASIE delle VIE BILIARI EXTRAEPATICHE • TUMORI della COLECISTI • TUMORI delle VIE BILIARI • TUMORI dell’AMPOLLA di VATER si distinguono:

  12. IL CANCRO DELLA COLECISTI • è il più frequente • è spesso associato alla calcolosi • prognosi gravissima

  13. IL CANCRO DELLA COLECISTI epidemiologia e caratteristiche • è il più frequente • è spesso associato alla calcolosi • è tre-quattro volte più frequente nelle donne • predilige l’età avanzata • è un adenocarcinoma nel 90% dei casi • prognosi gravissima

  14. IL CANCRO DELLA COLECISTI caratteristiche cliniche • spesso scoperto durante la colecistectomia • non ha sintomi specifici: spesso si manifesta con un quadro di colecistite acuta • sintomi aspecifici includono dolore addominale, calo ponderale, nausea, intolleranza ai cibi grassi • il sintomo comunque più frequente è il dolore al quadrante superiore destro • negli stadi avanzati: massa palpabile

  15. IL CANCRO DELLA COLECISTI diagnosi • Ecografia • TAC (computed tomography) • RMN (magnetic resonance imaging) • ERCP (endoscopic retrograd cholangiopancreatography) • PTC (percutaneus transhepatic cholangiography)

  16. IL CANCRO DELLA COLECISTI algoritmo del trattamento due possibilità: • Nessun sospetto preoperatorio • Sospetto preoperatorio

  17. IL CANCRO DELLA COLECISTI algoritmo del trattamento quando non c’è nessun sospetto preoperatorio biopsia; fine della procedura; trattamento palliativo neoplasia diffusa scoperta intraoperatoria del tumore colecistectomia laparoscopica neoplasia localizzata Conversione in laparotomia + colecistectomia ± resezione epatica

  18. IL CANCRO DELLA COLECISTI algoritmo del trattamento quando c’è sospetto preoperatorio tumore localizzato: trattamento chirurgico ittero stent biliare sospetto tumore agli esami preoperatori tumore localmente avanzato o con metastasi trattamento palliativo no ittero tumore localizzato: trattamento chirurgico

  19. IL CANCRO DELLA COLECISTI terapia • Resezione chirurgica • Interventi palliativi

  20. IL CANCRO DEL COLEDOCO epidemiologia e caratteristiche • a differenza del cancro della colecisti, questo è più frequente nel maschio • a differenza del cancro della colecisti, si riscontra in una età più giovane

  21. IL CANCRO DEL COLEDOCO presentazione clinica • ittero progressivo • perdita di peso • prurito • dolenzia addominale • raramente colangite

  22. IL CANCRO DEL COLEDOCO Diagnosi - Gold Standard • percutaneous transhepatic cholangiography (PTC) • endoscopic retrograde cholangiography (ERC) poiché la malattia può diffondere per via sottomucosa e quindi senza compromettere il lume, queste metodiche, peraltro invasive, sono ora sostituite dalla RMN

  23. IL CANCRO DEL COLEDOCO Diagnosi - Gold Standard RMN (Magnetic Resonance Imaging) ha ormai sostituito la colangiografia retrograda e percutanea, infatti: • può diagnosticare la diffusione sottomucosa • studia il coinvolgimento vascolare • sostituisce la angiografia invasiva

  24. IL CANCRO DEL COLEDOCO terapia • non sono dimostrate valide terapie mediche • la sola possibilità di cura è la resezione chirurgica • trattamento endoscopico palliativo

  25. NEOPLASIA DELL’AMPOLLA DI VATER incidenza • rappresenta il 10% delle neoplasie delle vie biliari extraepatiche

  26. RESEZIONE CHIRURGICA VERSUS INTERVENTI PALLIATIVI • Solo 5 – 20% dei tumori sono resecabili • Mortalità operatoria del 10 – 20% • Sopravvivenza a 5 anni <10%

  27. MIGLIORAMENTO DELLA SOPRAVVIVENZA DOPO CHIRURGIA PER COLANGIOCARCINOMA DELL’ILO Periodo I 1977-85 Periodo II 1986-90 Periodo III 1991-97 Pazienti studiati Pazienti operati Margini negativi Epatectomia Mortalità operatoria Sopravvivenza media Sopravvivenza a 5 anni 131 27 (20%) 15 (56%) 16 (60%) 7,4% 22 22% 48 21 (43%) 14 (67%) 9 (43%) 5% 36 ND 90 30 (33%) 25 (83%) 22 (73%) 6% 40 56% Saldinger and Blumgart, J Hep Bil Pancr Surg, 1998

  28. MALIGNANT HILAR STRICTURES PALLIATIVE STENTING • Plastic versus Metal Stents • Unilateral versus Bilateral Stenting • Radiologic versus Endoscopic Stenting • Covered metallic/Biodegradable Stents/PDT

  29. METAL VERSUS PLASTIC STENT Metal stents Plastic stents n° pazienti 52 49 mortalità a 30 gg. 10% 24% percentuale ostruzione 19% 27% pervietà media 272 gg. 96 gg. Costo totale $ 7.542 $ 12.129 Lammer – Radiology 1996, 201:167

  30. METAL VERSUS PLASTIC STENT Metal stents Plastic stents n° pazienti 61 34 mortalità a 30 gg. 9,8% 26,5% percentuale ostruzione 19% 27% pervietà media 230 gg. 90 gg. Costo totale 53,177 Yuan 42,564 Yuan Guo – 2001 CIRSE

  31. COVERED STENTS

  32. Currently available expandable metallic prostheses top to bottom: conventional Z, Spiral Z, Diamond, covered and uncovered Wallstent, and Za stent

  33. WALLSTENT® RX Biliary Endoprosthesis

  34. WALLSTENT® RX Biliary Endoprosthesis

  35. WALLSTENT® RX Biliary Endoprosthesis

  36. 1. Tumore della testa del pancreas

  37. 2. Stent transpapillare in sede

  38. 1. Tumore della testa del pancreas

  39. 2. Dilatazione della stenosi con palloncino

  40. 1. Stenosi neoplastica del coledoco

  41. 2. Protesi endocoledocica sovrapapillare

  42. 1. Neoplasia del dotto epatico comune. Notare l’angolatura coledocica (freccia)

  43. 2. Protesi endocoledocica sovrapapillare. La protesi ha accentuato l’angolatura coledocica, vanificando il trattamento

  44. complicanze tardive degli stents • Ostruzione: • ittero • colangite • Colecistite acuta • Sanguinamento cronico e melena • Ulcera duodenale o perforazione • Migrazione dello stent

  45. NEOPLASIE delle VIE BILIARI EXTRAEPATICHE terapia chirurgica La resezione chirurgica o il trapianto di fegato offrono le sole possibilità di cura di questi tumori nelle fasi iniziali

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