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Cáncer de páncreas

Cáncer de páncreas. Dr. Roberto delgado R2MI. PROGRAMA. HISTORIA EPIDEMIOLOGÍA FACTORES DE RIESGO CUADRO CLINICO DIAGNOSTICO CLASIFICACION TNM FACTORES PRONÓSTICOS SCREENING SEGUIMIENTO. HISTORIA. PANCREAS. GRIEGO “PANKREAS” “ PAN DULCE ” “ TODO CARNE ”.

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Cáncer de páncreas

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  1. Cáncer de páncreas Dr. Roberto delgado R2MI

  2. PROGRAMA • HISTORIA • EPIDEMIOLOGÍA • FACTORES DE RIESGO • CUADRO CLINICO • DIAGNOSTICO • CLASIFICACION TNM • FACTORES PRONÓSTICOS • SCREENING • SEGUIMIENTO

  3. HISTORIA PANCREAS • GRIEGO “PANKREAS” “ PAN DULCE ” “TODO CARNE” Rufus de Ephesus Patología Estructural y Funcional . Robins. 7ma ed. Skandalakis' Surgical Anatomy  Cap. 21. Páncreas

  4. Herofilo de Calcedonia (334-280 a.c) lo describió por primera vez. • Galeno describió la irrigación y drenaje venoso • Wirsung describió su conducto principal en 1642 • Graaf descubrió su secreción en 1664 • Vater describe a mayor detalle la papila duodenal, descrito inicialmente por Bidloo. • Langerhans en 1869 describe la estructura de la glandula ( islotes ). • Whipple en 1935 describe su técnica para reseccion cáncer pancreático a nivel de la cabeza. Sleissenger & Fordtran's Gastrointestinal and Liver Disease, 8th ed Skandalakis' Surgical Anatomy  Cap. 21. Pancreas

  5. Allen O. Whipple • En 1935 describió 3 casos de resecciòn de tumores de cabeza de páncreas • Popularizo la técnica de resecciòn de Tumores en cabeza de páncreas en 2 etapas • Importancia Vitamina K Pancreatic Cáncer, M.D. Anderson Solid Tumor Oncology Series, 2002.

  6. EPIDEMIOLOGÍA • Es la 4ª causa de muerte en EUA • Hay 40,000 nuevos casos de cáncer pancreático cada año en EU y 170,000 casos a nivel mundial • 2da causa de muerte a nivel mundial de neoplasia gastrointestinales después del ca. colo-rectal. Gastroenterol Clin N Am 36 (2007) 831–849 Annals of Oncology 18 : vii1–vii10, 2007

  7. EPIDEMIOLOGIA CA Cáncer J Clin. 2008; 58: 71-96

  8. EPIDEMIOLOGIA • La incidencia del cáncer pancreático incrementa después de los 50 años, y tiene un pico entre la 7ª-8ª década de la vida. • Menos del 20% de los pacientes se presentan con tumores locales potencialmente curables. • La sobrevida global a 5 años entre los pacientes con cáncer pancreático es <5%. 15 % candidatos a cirugía 3 % Tx Qx curación PancreaticCancer. Manuel Hidalgo MD. N Engl J Med. 2010;362:1605-17.

  9. EPIDEMIOLOGIA Relación Hombres-Mujeres 1.5-1. Mas frecuente en países desarrollados. Afroamericanos tienen un alto riesgo de desarrollar cáncer pancreático y por lo tanto exhiben altas tasas de mortalidad. Gastroenterol Clin N Am 36 (2007) 831–849 Jpn J Clin Oncol 2004;34(5)238–244

  10. 422 casos, 184 Masc. ( 43 %) 238 Femenino ( 57 % )

  11. FACTORES DE RIESGO DE VITA, HELLMAN AND ROSENBERG'S. CANCER. PRINCIPLES & PRACTICE OF ONCOLOGY. 8TH. LIPPINCOT WILLIAMS & WILKINS.

  12. FACTORES DE RIESGO Br Med J 1994;309:901–11. Jpn J Clin Oncol 2004;34(5)238–244

  13. FACTORES DE RIESGO Br Med J 1994;309:901–11. Jpn J Clin Oncol 2004;34(5)238–244

  14. Sx hereditarios relac. cáncer pancreático • Sx Peutz-Jegher * ( RR 57-100) • Melanoma Multiple familiar RR 22 • Pancreatitis hereditaria • Ca colorectal Herd. No asoc., polipos • Ca mama/ovario • Poliposos adenomatosa fam. • Ataxia telangiectsia • Sx Lifraumeni Alto riesgo Bajo Riesgo Cancer Res 2004;64(7):2634-8. Dis Mon oct 2004 50:545-55 Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 405–415

  15. Componentes funcionales Páncreas Páncreas Exòcrino • Células acinares • Células ductales Páncreas endocrino • Células endocrinas ( Islotes ) 96% masa pancreática Patología Estructural y Funcional . Robins. 7ma ed. Mc Graw Hill

  16. Lesiones precursoras • Neoplasia mucinosa papilar intraductal ( IPMNs) • Neoplasia mucinosa quìstica • Neoplasia pancreática intraepitelial ( PanNI) Gastroenterology Clin Of N Am. 26 2007. 831-849

  17. NEOPLASIA PAPILAR-MUCINOSA INTRADUCTAL • 62 años • 85% sintomático (dolor 50%) • Sincrónico con ca invasor en 48% • 60-80% cabeza • Conducto principal dilatado • Predomina en hombres Ann Surg 2004;239:400-08 Gastroenterology Clin Of N Am. 26 2007. 831-849

  18. NEOPLASIA PAPILAR-MUCINOSA INTRADUCTAL DIFUSO DUCTAL HIPERSECRETOR DIFUSO PAPILAR FOCAL HIPERSECRETOR FOCAL Ann Surg 2004;239:400-08

  19. Neoplasia Mucinosa quìstica • Mas frec. En mujeres • Relación 20 : 1 • Cuerpo y cola del páncreas • 40 años ( 15-95 años) • Dolor abdominal • Sensación de plenitud • 1/3 relacionan adenocarcinoma • No tiene comunicación con el conducto principal. Gastroenterol Clin Of N Am 2007

  20. Lesiones precursoras Neoplasia papilar intraductal (PanNI: • Grado 1a Atipia leve (plano) • Grado 1b Atipia leve (papilar) • Grado 2 Atipia moderada • Grado 3 atipia severo Gastroenterology Clin Of N Am. 26 2007. 831-849

  21. Lesión Pancreática intraepitelial DE VITA, HELLMAN AND ROSENBERG'S. CANCER. PRINCIPLES & PRACTICE OF ONCOLOGY. 8TH. LIPPINCOT WILLIAMS & WILKINS.

  22. Secuencia PanNI-Carcinoma Invasor • Distribución de las PanNI es paralela a la del carcinoma inv. • PanNI se encuentran en el parénquima adyacentes a los carcinomas inv. • Las alteraciones genéticas en las PaiNI son similares e las descritas en Ca. Invasor • Células del PaNI muestran un marcado acortamiento de telomeros. Devita, Principles and Practice Onc. 7th Ed

  23. Alteraciones Moleculares en cáncer de páncreas FACTORES DE CRECIMIENTO TGF B EGF FGF VEGF P D-FG MATRIZ EXTRACELULAR E INTERACCION ESTROMA Metaloproteinasas uPA Catepsinas Heparanasas Lamininas integrinas Genes supresores Oncogenes P 53 P16 P 21 p27 K -Ras SMAD/DPC4 CICLIN D-1 Eur. J Of Cáncer 41, 2005 2213-2236 Endocrinol Metab Clin N Am 35 (2006) 405–415

  24. Neoplasias Pancreáticas • Diferenciación Exocrina • Diferenciación Endocrina Sólidas Quisticas Páncreas 2007, 35: 120-129

  25. CLASIFICACION DE LA OMS • I. Benignos Cistadenoma Seroso Cistadenoma Mucinoso Adenoma Mucinoso papilar Intraductal • II Limitrofes ( Potencial Maligno Incierto) Tumor Quisticomucinoso con displasia mod. Tumor Pseudopapilar solido Tumor Mucinoso Papilar Intraductal limitrofe • III Malignos Adenocarcinoma Ductal Adenoc. Ductal Clasico Carcinoma Mucinoso no quistico Carcinoma De cel. Anillo sello Carcinoma Adenoescamoso Carcinoma Indiferenciado Carcinoma Mixto ( Ductal-endocrino) CarcinoCelulas Gigantes de tipo Ostoeclastico Cistadenocarcinoma seroso Cistadenocarcinoma Mucinoso Carcinoma Mucinoso Papilar Intraductal Carcinoma de Células Acinares Pancreatoblastoma Tumors of the digestive Sistem OMS 2000

  26. Neoplasias Exocrinas • Sólidas 95 % • Quísticas 5 % • Adeno Carcinoma ductal 90 %. • 60-70 años • Altamente letal Adenoc. Ductlalclasico Carcinoma Mucinoso no quistico Carcinoma De cel. Anillo de sello Carcinoma Adenoescamoso Carcinoma Indiferenciado Carcinoma Mixto ( Ductal-endocrino) Páncreas 2007, 35: 120-129

  27. LESIONES QUISTICAS PANCREATICAS • Congénitas. • Retención. • Pseudoquistes 75% • Malignidad 5-15% • Tumours of the Páncreas AFIP, 1997 • Sem Diag Pathol 2000;17(1):1-6

  28. Neoplasias Endocrinas • Insulinoma • Gastrinoma • Glucagonoma • Somatostanima • VIPoma Endocrine related cancer, 2008,15: 409-427

  29. Localización • 60-70 % cabeza • 20 % cuerpo y cola • 10 % Indeterminado Cabeza 15-20 resecabilidad Cuerpo y cola 5 % Resecabilidad Manual de Oncologia Proc. Medico-Quir. 3ra Ed. Top Magn Reson Imaging & Volume 18, Number 6, December 2007

  30. CUADRO CLINICO • Perdida de peso 90 % • Ictericia 85 % • Dolor 70 % • Hepatomegalia 60 % • Courvoisier 10-25 % • Diabetes 10 % • Pancreatitis . DE VITA, HELLMAN AND ROSENBERG'S. CANCER. PRINCIPLES & PRACTICE OF ONCOLOGY. 8TH. LIPPINCOT WILLIAMS & WILKINS. Jpn J Clin Oncol 2004;34(5)238–244

  31. SIGNOS Y SÍNTOMAS EN CANCER LOCALIZADO EN CUERPO Y COLA DE PANCREAS Hígado palpable 33 % Dolor 27 % Masa abdominal 23 % Ascitis 20 % Ictericia 13 % Devita, Principles and Practice Onc. 7th Ed

  32. Patrón de Diseminación • Extensión Directa ( 60-70 %) • Vía Linfática • Vía Hematógena • Transcelomica ( 2do sitio extranodal) Manual de Oncologia Proc. Medico-Quir. 3ra Ed. McGraw Hill

  33. Metastasis • Hígado 65 % • Cavidad peritoneal 22 % • Pulmón 30 % Manual de Oncologia Proc. Medico-Quir. 3ra Ed.

  34. DIAGNOSTICO • US TRANSABDOMINAL • US ENDOSCOPICO • TAC HELICOIDAL • CPRE • RMN • BIOPSIA POR EUS • PET-CT • LAPAROSCOPIA • MARCADORES TUM. Am J of Surg 194 2007 S87–S90 Manual de Oncologia Proc. Medico-Quir. .

  35. Jpn J Clin Oncol 2004;34(5)238–244

  36. US transabdominal • Gran disponibilidad • Bajo costo • No invasivo. • No radiación • Operador dependiente • Difícil observar el páncreas en su totalidad • No es útil en la estadificación • Sensibilidad 44-80 Espec. 90 % Am J of Surg 194 2007 S87–S90

  37. TAC HELICOIDAL • Piedra angular en la evaluación del tamaño y Extensión del tumor • Infiltración vascular Dx • Sensibilidad 85-90 % • Especificidad 90-95 % • Precisión Dx 85-95 % • N: Sesn 55 % • M. Sens. 71-75 % Am J of Surg 194 2007 S87–S90

  38. US endoscópico • Detección de lesiones tempranas 2-3 mm • Mejor método tamaño tumor y extensión linfática • Posible tomar biopsia • Sens: 93 % Esp: 99 % Am J of Surg 194 2007 S87–S90 Pancreatic Cáncer, M.D. Anserson Solid Tumor Oncology Series, 2002.

  39. US ENDOSCOPICO • Operador dependiente • Difícil difer. Pancreatitis cronica focal y ca pancreas • Poco útil en evaluar invasión vascular • Sens. 50 & • Esp. 58 % Ann Oncol 18: vii1–vii10, 2007 Gastrointest Endosc 2008;67:861-7

  40. RMN • Pocas ventajas sobre la TAC • Utilidad en diagnostico dif. Lesiones quisticas • Pancreatitis focal Vs cáncer de páncreas • CPRM permite evaluar árbol biliar y conducto pancreático de manera no invasiva. • Sensibilidad 85 % • Especificidad 97 % Clinic Quiur N Am,81:2,2001 Ann Oncol 18: vii1–vii10, 2007

  41. C P R E • No es un método Dx usado rutinariamente. • Cuando son inconclusos los hallazgos por TAC o US • Mayor utilidad en tumores cabeza • Método invasivo • Complicaciones 5-10 % • Sensibilidad 90 % • Especificidad 95 % • Tx paliativo. Ses. 50-60 % Esp. 70 % Prec. Dx 60-70 % Ann Oncol 18: vii1–vii10, 2007 Clinic Quiur N Am,81:2,2001

  42. P E T / PET-CT • Utilidad en enfermedad de pequeño volumen( < 2 cms) y enf. Metastasica. • Evaluacion de enf. Ganglionar • Dx: Sens:91 Espec. 69 • VPP 86 VPN 64 % • N: Sens: 40 71 % • Enf. Metastasica: • Sens: 61 Esp: 100 % • VPP: 100 % VPN 91 • Valorar Recidiva. Pancreatic Cáncer, M.D. Anderson Solid Tumor Oncology Series, 2002

  43. Laparoscopia • Mets hepáticas ocultas por TAC es de 5-40 %. • Cambio plan terapéutico 25 % de los pacientes. • Disminuye el numero de LAPEs innecesarias. • VPP 100 % VPN 91 % Prec: 94 % • US laparoscópico. • VPP 100 % VPN 98 % Prec 98 % • Mayor utilidad en lesiones cuerpo y cola de Mas de 4 cms. J pancreas 2005 ;6:552-561 Ann Oncol 18: vii1–vii10, 2007

  44. Confirmación histológica, cuando es necesaria? • Preoperatoria ?? • Antes de iniciar terapia neoadyuvante • Enfermedad irresecable candidatos a QT/RT paliativa • Sospecha Clínica y por imagen de lesiones pancreáticas neoplásicas poco comunes ( linfoma, TNE, ) Devita, Principles and Practice Onc. 7th Ed

  45. Métodos • Percutanea ( TAC ) Guiada US Devita, Principles and Practice Onc. 7th Ed

  46. Biopsia EUS • Sensibilidad ……..84-95 % • Especificidad ….…97 % • Certeza dx. ……….84 % • VPP …………………99 % • VPN …………………. 64 % Ann Oncol 18: vii1–vii10, 2007 Am J of Surg 194 2007 S87–S90

  47. Marcadores Tumorales en Ca páncreas • Cualquier substancia bioquímica producida por células tumorales y cuya presencia o concentración anormal puede dar a conocer una neoplasia o su origen. • Marcadores sanguineos • Marcadores DNA y RNA • Marcadores en jugo pancreatico • Marcadores tisulares • Oncogenes y Genes sup. Curr Opin Gastroenterol 2007 23:508-514 Eur J Cancer 2005 ;41: 2213-2236

  48. Eur. J Of Cáncer 41, 2005 2213-2236

  49. Ca 19-9 • Expresado en neoplasias pancreáticas, vías biliares, gástricas y colonicas. • Pancreatitis, colestasis, cirrosis hepática, colangitis aguda. nefropatías • Valor normal 30-40 U/L • Vida Media Curr Opin Gastroenterol 2007 23:508-514 Eur J Cancer 2005 ;41: 2213-2236

  50. CA 19-9 • No se utiliza como detección o tamizaje • S 70-90 % E 68-91% VPP 72 % VPN 65-98 % • Valores > 1000 U/ml se trata de enfermedad irresecable VPP 97% • Utilidad en el seguimiento, valorara respuesta a QT, recaídas • Dism. 20 % en 8 semanas pos QT predice buena respuesta Clinical oncology 3rd. Ed. 2004 Eur. J Of Cáncer 41, 2005 2213-2236 Pancreas. Campuzano-Herrera. Ed McGraw-Hill. 1ra ed.

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