WHO 1988

2. WHO 1988 FHR AF Moulding ข้อมูลทารก Cervix ความก้าวหน้าของการคลอด Descent UT contraction ข้อมูลของมารดา Drugs VS Urine

3. ความก้าวหน้าของการคลอดความก้าวหน้าของการคลอด ข้อมูลทารก ข้อมูลของมารดา

4. บันทึกความก้าวหน้าของการคลอดบันทึกความก้าวหน้าของการคลอด Nomogram (Philpott 1971)

5. ระยะปากมดลูกเปิดช้า (Latent phase)

6. ระยะปากมดลูกเปิดเร็ว (Active phase)

7. การย้าย (Transfer)

8. การเคลื่อนต่ำของศีรษะทารก (Descent) Station (PV) -1 0 +1 +2 S=Sinciput (หน้าผาก) O=Occiput(ท้ายทอย)

10. Duration ความถี่ของการหดรัดตัว (ครั้ง/10นาที)

11. การบันทึกสภาวะของทารกในครรภ์ (Fetal conditions) 1. FHR 2. เยื่อหุ้มทารก (Membranes), น้ำคร่ำ (Liquor) 3. การปรับตัวของศีรษะ ทารก (Moulding)

12. การฟังเสียงการเต้นของหัวใจทารก (FHR) การบันทึก ให้ทำทุก 1-1/2 ชั่วโมง โดยใช้เครื่องหมาย . (จุด)

13. ลักษณะเยื่อหุ้มทารกและลักษณะของน้ำคร่ำMembranes and liquor สภาพเยื่อหุ้มทารก I = membranes intact (ถุงน้ำยังไม่แตก)ม, R = membranes rupture ลักษณะน้ำคร่ำ C = clear (ใสปกติ), M = meconium stained (มีขี้เทาปน) A=ถุงน้ำแตกแล้วแต่ตรวจภายในไม่พบน้ำคร่ำ, B=blood stained(มีเลือดปน)

14. การปรับตัวของกระโหลกศีรษะ (Moulding) เป็นภาวะปกติของทารกขณะเจ็บครรภ์คลอด เพื่อลดความกว้างของกระโหลกศีรษะ (BPD) เพื่อสะดวกในการเข้าสู่อุ้งเชิงกราน ถ้ามี moulding มากเกินไปอาจมีภาวะ CPD (ศีรษะโตกว่าช่องเชิงกราน) 0 = กระดูกแยกห่างพอสมควร คลำ sagital suture ได้ชัดเจน + = กระดูกชิดกันพอดีคลำร่องไม่ชัด ++ = มีการเกยกัน (overlapping) +++ = มีการเกยกันมากกว่า 0.5 ซม.

15. ตัวอย่างการบันทึก

16. Oxytocin U/500ml microdrop/min การให้ยาและการรักษา (ระบุเวลาด้วย) ความดันโลหิต Pulse rate urine

18. ตัวอย่างความผิดปกติของความก้าวหน้าของการคลอดตัวอย่างความผิดปกติของความก้าวหน้าของการคลอด 1. ระยะปากมดลูกเปิดช้า นานผิดปกติ(Prolonged latent phase) มีการเจ็บครรภ์คลอดจริง ในระยะที่ปากมดลูกเปิดไม่ถึง 3 ซม. (การหดรัดตัวมดลูกสม่ำเสมอ อย่างน้อย 1 ครั้ง ใน 10 นาที และหดรัดตัวนานไม่น้อยกว่า 20 วินาที ) ผิดปกติ ถ้าระยะนี้นานกว่า 8 ชั่วโมง

19. Prolonged latent phase

20. ความผิดปกติในระยะ Active phase 1. เมื่อเส้นกราฟลากผ่านเส้น Alert line 2. เมื่อเส้นกราฟลากถึง หรือเลยเส้น Action line

21. โซนส่งต่อ (Referal zone)

22. ระยะ Latent phase นานกว่า 8 ชั่วโมง ประเมินทางคลินิก (medical assessment) - การเจ็บครรภ์คลอด - ทารกในครรภ์ - มารดา 1. พบความผิดปกติ ผ่าตัดคลอด 2. ไม่ใช่การเจ็บครรภ์จริง เลิกบันทึก partograph 3. มีความก้าวหน้าแต่ยังไม่เข้าสู่ระยะ Active phase ARM+Oxytocin

23. เมื่อเส้นกราฟลากผ่านเส้น Alert line - ให้เจาะถุงน้ำ (ARM) ถ้าถุงน้ำยังไม่แตก - ไม่ต้องให้ Oxytocin - ให้ประเมิน และ ตรวจภายในหลังจากครบ 4 ชั่วโมง

24. เมื่อเส้นกราฟถึงหรือเลยเส้น Action line ประเมินทางคลินิก (Medical assessment) ผิดปกติ ผ่าตัดคลอด - ให้สารน้ำเข้าทางหลอดเลือด - ให้ปัสสาวะเองหรือสวนปัสสาวะ - ให้ยาแก้ปวด - ให้Oxytocin ถ้ามดลูกหดรัดตัวไม่ดี ไม่มีการก้าวหน้าของการคลอด การหดรัดตัวที่ดี คือ ความถี่ 3 - 4 ครั้ง ใน 10 นาที นาน 40--60 วินาที

25. Fetal heart rate Basal fetal heart rate? • < 160 beats/mi =tachycardia • >120 beats/min = bradycardia • >100beats/min = severe bradycardia Decelerations? yes/no Relation to contractions? • Early • Variable • Late – -----Auscultation - return to baseline > 30 sec  contraction ----- Electronic monitoring peak and trough (nadir)  > 30 sec

26. Palpate number of contraction in ten minutes and duration of each contraction in seconds • Less than 20 seconds:  • Between 20 and 40 seconds: • More than 40 seconds:

27. Precipitate Labour - Maximum slope of dilatation of 5 cm/hr or more

28. OXYTOCIN • Oxytocics must be preserved in a cool , dark place • A local regime may be used • Oxytocin should be titrates against uterine contractions and increased every half- hour until contractions are 3 or 4 in10 minutes , each lasting 40 – 50 seconds • It may br maintained at the rate thoughout the second stage of labor • Stop oxytocin infusion if there is evidence of uterine hyperactivity and / or fetal distress • Oxytocin must be used with caution in multiparous women and rarely , if at all , in women of para 4 or more • Augment with oxytocin only after artificial rupture of membranes and provided that the liquor is clear

29. MEMBRANES • if membranes have been ruptured for 18 hours or more , antibiotics should be given • As a first defense against serious infections, give a combination of antibiotics: - ampicillin 2 g IV every 6 hours; - PLUS gentamicin 5 mg/kg body weight IV every 24 hours; - PLUS metronidazole 500 mg IV every 8 hours. Note: If the infection is not severe, amoxicillin 500 mg by mouth every 8 hours can be used instead of ampicillin. Metronidazole can be given by mouth instead of IV.

30. FETAL DISTRESS • If a woman is laboring in a health center . transfer her to a hospital with facilities for operative delivery • In a hospital , immediately : - Conduct a vaginal examination to exclude cord prolapse and observe amniotic fluid - Provide adequate hydration - Administer oxygen , if availablestop oxytocin -Turn the woman or her left side

31. Diagnosis of labour Regular painful contractions resulting in progressive change of the cervix +/- show +/- rupture of membranes

32. Components of normal labour Patient pain , bladder empty , dehydration , exhaustion Powers Uterine contractions Maternal effort Passages Maternal pelvis ( Inlet - Outlet ) Maternal soft tissue Passenger Fetal ( size - presentation - position – Moulding) cord placenta membranes

33. The partograph in the management of labor following cesarean section. • In women undergoing a trial of labor following cesarean section, the partographic zone 2-3 h after the alert line represents a time of high risk of scar rupture. An action line in this time zone would probably help reduce the rupture rate without an unacceptable increase in the rate of cesarean section

34. สรุปหลักสำคัญของ WHO partograph • ระยะเฉื่อย (latent phase) ต้องไม่เกิน 8 ชม. • ระยะเร่ง (active phase) เริ่มตั้งแต่ปากมดลูกเปิด 3 ซม. ขึ้นไป • พื้นที่ส่งต่อ (referral zone) มีเวลาในการส่งต่อ 4 ชม.

35. การดูแลทั่วไป ท่าของแม่ระหว่างเจ็บครรภ์คลอด การตรวจภายใน จะตรวจซ้ำเมื่อ • ถุงน้ำแตก • เมื่อเจ็บครรภ์มากขึ้น • สงสัยปากมดลูกเปิดหมด การให้ยาระงับปวด หลีกเลี่ยงการให้ยาในระยะ latent phase

36. การเจาะถุงน้ำคร่ำ (amniotomy) ควรเจาะในรายที่คิดว่าทารกอาจมีความเสี่ยงเพิ่มขึ้น หรือการคลอดไม่ก้าวหน้า Vital signs ของแม่ เช็คทุก 1-2 ชั่วโมง การถ่ายปัสสาวะ

37. การดูแลการคลอดระยะที่ 2 ระยะนี้เป็นระยะที่ปากมดลูกเปิดหมดแล้ว • รู้สึกอยากเบ่ง หรืออยากถ่ายอุจจาระ • มี mucous bloody show • ถุงน้ำมักแตกเอง • ฝีเย็บโป่ง หรือรูทวารหนักเปิด

38. การดูแลการเคลื่อนต่ำลงของเด็กการดูแลการเคลื่อนต่ำลงของเด็ก • ตรวจด้วย third maneuver of Leopold • เสียงการเต้นของหัวใจเด็กเลื่อนตำแหน่งต่ำลงมา • perineal test • สังเกตดูบริเวณฝีเย็บ • ● ระยะที่สอง ปากช่องคลอดอ้าเล็กน้อย มองเห็นผมเด็ก รูเปิดทวารหนักขยายขณะเบ่ง และหัวผลุบเข้าไปเองเมื่อ หยุดเบ่ง • ● ระยะที่สาม เมื่อหัว crown • ตรวจภายในดูระดับส่วนนำ

39. การเตรียมช่วยเหลือการคลอดปกติการเตรียมช่วยเหลือการคลอดปกติ • ความสะอาดของผู้ทำคลอด • สวมเสื้อและถุงมือที่นึ่ง • ผู้คลอดอยู่ในท่าขบนิ่ว • ทำความสะอาดบริเวณอวัยวะสืบพันธุ์ • ภายนอกและบริเวณทวารหนัก • คลุมผ้าสะอาดที่นึ่งแล้ว • ถ้ากระเพาะปัสสาวะโป่งให้สวน วิธีการจัดท่าที่หลีกเลี่ยงแรงกดต่อขาและสะโพกผู้คลอดมากเกินไป

40. การช่วยคลอดปกติ • ตัดแผลฝีเย็บ (episiotomy) • ฉีดยาชาเฉพาะที่ด้วย xylocaine 1% • ประโยชน์ในการตัดฝีเย็บ (episiotomy) • เพื่อลดอันตรายต่อสมองเด็ก • ป้องกันการฉีดขาดหรือการหย่อน • เพื่อความสะดวกในการซ่อมแซม

41. ชนิดของการตัดฝีเย็บ • Median episiotomy • Medio-lateral episiotomy

42. เปรียบเทียบข้อดี–ข้อเสีย ระหว่าง median และ medio-laterale pisiotomy • Median Medio-lateral • 1. ซ่อมแซมง่ายซ่อมแซมยากกว่า • 2. แผลติดตรงดีกว่า แผลหายแล้วมีลักษณะ ผิดปกติบ่อยกว่า • 3. เจ็บน้อยกว่า, เจ็บขณะร่วมเพศใน อาจเกิด dyspareunia ได้ • ภายหลังน้อย • 4. เสียเลือดน้อยกว่า เสียเลือดมากกว่า • ฉีกขาดต่อถึง third degree ได้บ่อยกว่าฉีกขาดต่อถึง third degree ได้น้อยกว่า

43. การช่วยคลอดหัว Ritgen Maneuver modified Ritgen maneuver Rigen maneuver มีหลักสำคัญคือ ● ให้เวลาที่หัวเด็กถ่างฝีเย็บจนบาง และ ปากช่องคลอดเปิดตั้งแต่ 5 ซม. ขึ้นไป ● safe perineum ใช้ปลายนิ้วทั้ง 4 ช้อนคางให้หัวเงยขึ้น Ritgen maneuver เชยคางเด็กยกขึ้นด้วยมือข้างหลังในชณะที่ส่วน subocciput ของเด็กยันกับใต้รอยต่อกระดูกหัวหน่าว

44. Near completion of the delivery of the fetal head by the modified Ritgen maneuver. Moderate upward pressure is applied to the fetal chin by the posterior hand covered with a sterile towel while the suboccipital region of the fetal head is held against the symphysis.

45. Modified Ritgen maneuver ผู้ทำคลอดจะกางมือข้างที่ถนัดออก ค่อยผลักหน้าผากหรือโหนกแก้มของเด็กให้หัวเงยขึ้น วิธีป้องกันฝีเย็บ และช่วยเหลือการคลอดหัว (modified Ritgen maneuver)

46. การทำคลอดไหล่ ฝ่ามือทั้งสองข้างแนบไปข้างหัวเด็ก ดึงหัวเด็ก มองเห็นไหล่หน้าจนถึงบริเวณรักแร้แล้วจึงหยุด ยกหัวเด็กขึ้นในแนวทิศทาง 45 องศา กับแนวดิ่ง จนไหล่หลังคลอดพ้น การ clamp สายสะดือ นิยมให้ clamp ทันที เช็ดตาด้วยน้ำเกลือธรรมดา หยอดตาด้วย Tetracycline ointment การผูกสายสะดือ ผูกสูงกว่าสะดือประมาณ 2-3 ซม.

47. คลอดไหล่หลังดึงขึ้นเบา ๆ ให้ไหล่หลังหลุด คลอดไหล่หน้า ดึงหัวเด็กลงมาจนไหล่หน้าหลุด

49. การช่วยคลอดระยะที่ 3 • อาการแสดงของรกลอกตัวอาจจะเกิดหลังเด็กคลอดเพียง1นาที • แล้ว อาการแสดงว่ารกลอกตัว • Uterine sign มดลูกเปลี่ยนรูปร่างจากยาวรี เป็นลักษณะกลมขึ้น • Vulvar sign : มีเลือดออกทางช่องคลอด • Cord sign : สายสะดือเคลื่อนต่ำลง

50. รกลอกตัวแบบ Schultz รกลอกตัวแบบ Duncan รกลอกตัวแบบ Schultz รกลอกตัวแบบ Duncan