Hospital Hermanos Ameijeiras Servicio de Ortopedia y Traumatología Ciudad de la Habana agosto 2006 Año de las alterna

1. Trabajo publicado en www.ilusgtrados.com La mayor Comunidad de difusión del conocimiento Hospital Hermanos Ameijeiras Servicio de Ortopedia y Traumatología Ciudad de la Habana agosto 2006 Año de las alternativas Bolivarianas para las Américas Asignatura : Ortopedia Tema: Tratamiento de las Fracturas de Cadera en el adulto Profesor: Dr.. Hector Echevarría Requeijo requeijo@infomed.sld.cu Tiempo: 50 minutos Lugar : Sala de conferencia Modalidad : Conferencia

2. Objetivos de la clase 1- Que los alumnos logren identificar los diferentes tipos y clasificaciones de fracturas de cadera 2- Que los alumnos sean capaces de conocer y aplicar el método de tratamiento adecuado según el tipo de fractura de cadera

3. Cuestiones de estudio 1-Métodos de tratamiento conservador 2-Métodos de tratamiento quirúrgico 3-Principios del tratamiento quirúrgico en el paciente adulto con fractura de cadera

4. Sumario : Introducción fracturas de cadera Antecedentes Anatomía de la cadera Cuadro Clínico e Imageneologico Clasificaciones mas usadas Diagnostico Diferencial Tratamiento Conservador y Quirúrgico Seguimiento ulterior

5. Introducción Fractura de cadera • Concepto : Solución de continuidad en el tejido óseo a nivel del extremo proximal del fémur • Historia :Hipocrates 1822 Astley Cooper : Clasificacion capsular 1878 Bernad Langerbet : Opero con plata extracpsular

6. 1978 FriedrichTrendelembug :Clavija de marfil 1983 Nicolás Senn: Operaba todas las intracapsulares pero abandono 1893 Royal Witman : Reduce y coloca yeso 1912 Sherman : Introduce el acero en la cirugía 1917 Smith Petersen : Hace un abordaje amplio y coloca el clavo 1920 Pauwels 1940 Moore:Coloca primera prótesis de metal en cabeza 1950Frederick Tompson : coloca prótesis con vástago de metal

7. Marius Nygard Smith Petersen

8. Anatomía de la Articulación Coxo Femoral Anatomía vascular acetabulo cuello Linea intertro canterica cabeza

9. Clasificación anatómica de las fracturas de la Cadera : • De la cabeza cubierta de cartílago • Subcapitales • transcervicales • Basicervicales • Trocánter mayor • Trocánter menor • Intertrocanterica • Subtrocantericas • Fracturas -Luxaciones cervicales Intertrocanterica Subtrocanterica

10. Fracturas de la cabeza femoral con cartílago • Cuadro clínico : Antecedente traumático Inspección:Actitud antalgica, rotación externa Palpación: Dolor a la movilización • Diagnostico : Son grietas de la cabeza o depresiones , la clínica la TAC y el ultrasonido son determinantes • Diferencial :Contusiones , esguinces , etc. • Tratamiento :Reposo ,analgesia , tracción

11. Fracturas del cuello femoral (Subcapitales , Transcervicales , Basicervicales) • Cuadro Clínico: Mecanismo de producción • Síntomas :Dolor , impotencia funcional • Signos :Inspección:Acortamiento , rotación externa Palpación: Ascenso del tracanter mayor • Imágenes : Rx Linea de Schoemaker asimétrica trocánter por arriba dela linea de Nelaton Rose TAC ,RMN, Gammagrafia

12. Subcapital Transcervical Basicervical Intracapsulares: Subcapitales y transcervicales Extracapsulares:Trocantericas Clasificación de Pauwels : Horizontal con trazo de fractura ( 3 grados ) Garden : Por las trabeculas de carga (4 grados)

13. Clasificación de Garden A-Factura incompleta B-No desplazadas C-Parcialmente desplazadas D-Desplazamiento total A B D C A B C D

14. Tipo 1 • Clasificación de Pauwels • Tipo 1 : El ángulo que forma con • la horizontal es de 30 grados • Tipo 2 : El citado ángulo es de 50 • grados • Tipo 3: El ángulo formado es de • 70 grados mas Tipo2 Tipo3

15. Tratamiento de las fracturas cervicales Conservador: Solo para algunas fracturas impactadas en valgo y/o donde existen contraindicaciones medicas asociadas Quirúrgico : De elección , se deben tener presente los grados según Pauwels y Griffin Reducción perfecta según las maniobras de Witman y Leadbetter , en la mesa ortopédica de fracturas

16. Métodos de reducción Witman : Abducción ,rotación interna y extensión Leadbetter : Flexión , rotación interna abducción y extensión , después control radiografico y se fija en la mesa ortopédica

17. Tipos de Osteosintesis • Clavos múltiples ( Knowles , tornillos AO , etc.) • Clavos placas fijos (Jewet) • Clavos placas ensamblables (Smith Pettersen) • Clavos placa telescopables (Richard) • Clavos flexibles a distancia (Enders) • Prótesis parciales (Thompson, Moore)

18. Intramedular con tornillo deslizante al cuello Tornillos canulados

19. Casos operados Prótesis parcial de Thompson Prótesis parcial bipolar

20. Prótesis parciales . Indicaciones • Tumores • Fracturas luxaciones • Lesiones pre existentes de la cabeza femoral como necrosis aséptica secundaria • Fracturas que pierden fijación • Fracturas que no se pueden reducir o fijar correctamente • Pacientes que no soportan dos cirugías • Pacientes que convulsionan

22. Fracturas de la región trocanterica (Inter y Subtrocanterica) Cuadro clínico : Mecanismo de producción por golpe directo o por torsión Síntomas :Dolor ,impotencia funcional Signos :Inspección :Gran rotación externa , deformidad en aducción , acortamientoPalpación:Dolor en el trocán ter mayor , crepitación Imágenes : Rx trazo de fractura . Ascenso del trocánter TAC

23. Boyd and Griffin Tipo1:Intertrocanterica no conminuta Tipo 2:Conminuta trazo principal intertrocan terico Tipo 3: Básicamente Sub trocanterica conminuta Tipo 4 : Trocánter y diafisis fracturadas en dos planos

24. Tronzo Tipo 1: Intertrocantericas incom pletas Tipo 2: No Conminutas desplaza das o no Tipo 3: Conminutas con gran fragmento del trocánter menor espiga del cuello dentro de la diafisis Tipo 4: Conminutas con espiga del cuello desplazada fuera de la diafisis Tipo 5: Trazo invertido

25. Tratamiento : Quirúrgico :Clavos Placa (Jewet, Deyerle , Smith Pettersen , Richard, Gamma) Clavos de Enders En caso de tumores se usan prótesis especiales dise nadas para estos fines Técnica de Sarmiento Técnica de Dimon y Hughston

26. Fracturas Subtrocantericas Clasificación de Fielding Tipo1: A nivel del trocánter menor Tiop2 : Entre 2.5 y 5 cm del trocán ter menor Tipo 3 : Entre 5 y 7.5 del trocánter menor

27. Quirúrgico Conservador

28. Seguimiento post operatorio • Agitación precoz para prevenir el tromboembolismo • Fisioterapia cardiopulmonar y de los miembros inferiores • No apoyar durante 8-12 semanas • Uso de muletas o andador • control clínico radiografico periódico( 1,3, 6 y 12 meses )

29. Complicaciones • Generales : Tromboembolismo pulmonar , neumonía hipostática , retención urinaria y sepsis , ileo reflejo ,escaras • Locales : Sepsis de la herida , necrosis avascular de la cabeza femoral,osteomielitis fallo del material de Osteosintesis, pseudo artrosis

31. Resumen Básicamente 3 tipos de fracturas del extremo proximal del fémur A -Cervicales(Subcapitales ;transcervicales,basicervi- cales) B -Intertrocantericas C -Subtrocantericas • El tratamiento quirúrgico es el de elección en las fracturas del fémur proximal • Existen diversos medios de Osteosintesis para tratar dichas fracturas . Debemos usar el mas familiar

32. Pregunta de control En qué fractura es más frecuente la necrosis de la cabeza del fémur: subcapitalpertrocantereabasicervicalsubtrocantereaen todases igual de frecuente

33. Recomendaciones para estudio individual • Recomendamos el estudio de otras clasificaciones que aparecen en la literatura y que deben considerar la comparación con las estudiadas en el día de hoy • Una vez que revisen las clasificaciones deben relacionarlas con las distintas modalidades de tratamiento • Todos están invitados a examinar los pacientes con patologías de cadera en los pases de visitas y en el cuerpo de guardia

34. Bibliografía • The Adult Hip . John J. Callaghan, M.D. • Cirugía Ortopedica . Campbell pag 610-656 • Infomed. Publicaciones Medicas. www.sld.cu

35. Próxima clase • Fracturas de Cadera en el Niño Modalidades de Tratamiento Importancia: Todos sabemos que el niño tiene unas características especiales ya que en ocasiones el interrogatorio es con el familiar y por su larga expectativa de vida no tener éxito en el tratamiento inicial conlleva a una secuela permanente