1 / 66

Racionalna terapija infekcija donjih disajnih puteva

Prof. dr Zorica Lazić Interna klinika,c entar z a plu ć ne bolesti KC Kragujevac. Racionalna terapija infekcija donjih disajnih puteva. Incidenca i stopa mortaliteta VBP u SAD. ~5.6 m ilion a obolelih. 4.5 m illion a se leči ambulantno (<1-5%Mortalit et ). 12% Mortalit et.

paco
Télécharger la présentation

Racionalna terapija infekcija donjih disajnih puteva

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. Prof. dr Zorica Lazić Interna klinika,centar za plućne bolesti KC Kragujevac Racionalna terapija infekcija donjih disajnih puteva

  2. Incidenca i stopa mortaliteta VBP u SAD ~5.6 miliona obolelih 4.5 milliona se leči ambulantno (<1-5%Mortalitet) 12% Mortalitet 1.1 million hospitalno • Mortalitet u jedinici intenzivne nege oko 40% 1.Niederman M et al. Am J Respir Crit Care. 2001;163:1730-1754. 2.Mandell L et al. Clin Infect Dis. 2007;44(suppl 2):S27-S72

  3. Procena stope mortaliteta European Respiratory Society. White Book

  4. Podela pneumonija • Vanbolničke stečene pneumonije • Bolnički stećene pneumonije

  5. Definicija vanbolnički stečene pneumonije- IDSA/ATS 2007 • “Akutna infekcija plućnog parenhima, sa simptomima akutne infekcije i pojavom akutne infiltracije u plućnom parenhimu vidjenom na rendgenogramu pluća ili auskultatornim nalazom suspektnim na pneumoniju (izmenjen disajni zvuk i/ili lokalizovani pukoti) kod bolesnika koji nisu bili u u bolnici ili u kolektivu (domu) najmanje 14 dana pre pojave simptoma”

  6. Najčešći uzročnici VAB pneumonije Ambulantno Hospitalno U JIN

  7. Antibiotskarezistencija • Rezistencija bakterija na antibiotike je problem široko rasprostranjen u svetu • direktno odgovoran za povećanje • Morbiditeta • Mortaliteta • Bolničkih troškova • Pojavljivanje i širenje rezistentnih patogena se javlja ne samo u bolnicama već i u vanbolničkoj sredini IDSA White Paper, July 2004. Cosgrove SE Arch Intern Med. 2002;162:185-190. Fridkin SK et al. Clin Infect Dis. 1999;29:245-252. Ben-David D and Rubenstein E. Curr Opin Infect Dis 2002;15:151-156. Colodner R et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2004;23:163-167.

  8. Faktori rizika za pneumoniju izazvanu pneumokokom rezistentnim na antibiotike • Osobe starije od 65 godina • Osobe lečene beta laktamskim antibioticima u poslednja 3 meseca • Stanje imunosupresije (kao rezultat bolesti ili primene kortikosteroidne terapije) • Veći broj pridruženih bolesti • Alkoholizam • Zaposleni u dečijim kolektivima Nedavna ili ponovljena terapija sa beta laktamskim antibioticima, makrolidima ili fluorohinolonima predstavlja rizik za nastanak rezistencije na istu grupu antibiotika

  9. Rezistencija na Penicilin

  10. Faktori rizika za infekciju Gram –negativnim bakterijama • Skora primena antibiotika • Oboljenje kardiorespiratornog sistema • Boravak u kolektivu – domu • Brojni komorbiditet • Hospitalizacija

  11. Preterana upotreba cefalosporina i hinolona dovela je do razvoja multirezistentnih mikroorganizama u bolničkoj sredini

  12. Faktori rizika za P. aeruginosa infekciju • Strukturne promene pluća kao što su bronhiektazije • Primena antibiotika širokog spektra u prethodnom mesecu u trajanju od najmanje 7 dana • Primena kortikosteroida : prednizon 10mg/dnevno - najmanje • Malnutricija

  13. Multirezistencija Uzročnik (najčešće S.pneumoniae) rezistentan na: Beta laktamska antibiotike Makrolide Doksiciklin U novije vreme i nafluorohinolone

  14. Pouzdana dijagnoza Procena težine bolesti Savremeni pristup u lečenju Izbor inicijalne terapije

  15. Najnovije smernice – vanbolnički stečene pneumonije • 2005 –Britansko torakalno društvo(BTS)-Smernice za lečenje van bolnički stečenih pneumonija kod odraslih ( kod dece- posebne smernice) • 2005 – Evropsko respiratorno društvo (ERS)-Smernice za lečenje infekcija donjeg dela respiratornog trakta kod odraslih • 2007 – Udruženje infektologa Amerike/Američko torakalno udruženje (IDSA/ATS)Smernice za lečenje vanbolnički stečenih pneumonia kod odraslih

  16. Dijagnostički postupci za dokazivanje uzročnika pneumonije 1. Neinvazivne metode 2. Invanzivne metode

  17. Rendgenografija pluća (PA i profil) Radiografske promene ne omogućavaju pouzdano predvidjanje etiološkog uzročnika Prisustvo multilobularnih infiltrata zahteva hospitalizaciju Često se sporije povlače od kliničkog poboljšanja Radiografija se ponavlja posle 6 nedelja ako je dobar klinički odgovor CT samo kod komplikovanih pneumonija ili kod visokog rizika od maligne bolesti (pušači, stariji od 50 godina) Radiografska ispitivanja

  18. Mikrobiološka ispitivanja • IDSA preporučuje rutinski pregled sputuma • ATS samo ako se sumnja na rezistenciju (mikrobiološki uzročnici se otkriju u 40-50% bolesnika, 3-40% atipični mikroorganizmi).

  19. Dijagnostika pneumonije u hospitalnim uslovima • Hemokulture (u toku prvih 24 h) • Merenje saturacije hemoglobina kiseonikom i analiza respiratornih gasova u arterijskoj krvi • Hematološke analize • Biohemijske analize • Pleurocenteza ( kod izliva većeg od 10 mm u lateralnom dekubitusu) • Pregled sputuma – Gram i kultura (različiti stavovi) • Serološke analize – kod sumnje na “atipične uzročnike” a nepovoljan tok bolesti • Urinarni antigen – kod sumnje na infekciju Legionellom

  20. Invazivni dijagnostički postupci kod pneumonija u hospitalnim uslovima • Transtrahealna aspiracija (TTA) • Bronhoskopija • Ttranstorakalna iglena aspiracija (TTNA) • Biopsija pluća (LB) • Videoasistirana torakoskopija (VATS)

  21. Optimalno mesto lečenja ambulantno hospitalizacija JIN Smanjiti nepotreban prijem bolesnika sa malim rizikom smrti (izbeći moguće komplikacije- tromboembolija, superinfekcija) Kod hospitalizovanih: izbor inicijalne antimikrobne terapije,način aplikacije leka, dodatna dijagnostika Inicijalna procena težine bolesti Zašto 80% se može leči ambulantno

  22. Troškovi lečenja u zavisnosti od težine VBP Bauer et al Chest 2005;128:2238-2246

  23. KAKO PROCENITI TEŽINU BOLESTI

  24. Procena težine pneumonije • Lekari često precenjuju težinu bolesti i hospitalizuju značajan broj bolesnika sa malim rizikom od letalnog ishoda • Indeks težine pneumonije (Pneumonia severity index -PSI • Preporuke Britanskog Torakalnog Udruženja

  25. Indeks težine pneumonije (ITP) • Model za predviđanje malog rizika za letalni ishod • Selektuje pacijente za bolničko lečenje • Determiniše rizik smrtnosti kod pacijenata sa VBP • Stratifikuje bolesnike u PETrizičnih grupa • na osnovu: • demografskih karakteristika, • prisustva pet hroničnih bolesti, • pet nepovoljnih kliničkih karakteristika, • sedam laboratorijskih i/ili radiografskih nalaza

  26. Indeks težine pneumonije (ITP) • ITP je rezultat zbira godina pacijenta sa poenima dobijenim za svaku analiziranu karakteristiku sva ispitivanja urađena u prvih 24h

  27. Demografske karakteristike • Starost bolesnika • muškarci broj godina • žene broj godina - 10 • živi u staračkom domu broj godina + 10

  28. Pridružene bolesti • Malignitet +30 • Bolesti jetre +20 • Srčana insuficijencija +10 • Cerebrovaskularne bolesti+10 • Bubrežne bolesti +10

  29. Klinički nalaz • Izmenjen mentalni status +20 • Broj respiracija > 30/min. +20 • Sistolni pritisak < 90mmHg +20 • Temperatura <350C > 400 C +15 • Puls >135/min. +20

  30. Skraćen mentalni testskor za akutno nastalu konfuziju  8 • Koliko imate godina? • Kog ste datuma rođeni? • Koliko ima sati? • Koja je sada godina? • Da li znate ime ove bolnice? • Da li znate ko smo mi? • Koja je vaša kućna adresa? • Da li znate kada je bio Prvi svetski rat? • Da li znate ime našeg kralja? • Brojite unazad, od 20 do 1. Hodkinson,HM "Evaluation of mental test score for assesment of mental impairment in the elderly" Age and Ageing1972;

  31. Laboratorijske analize • pH < 7,35 +30 • Urea > 11mmol/l +20 • Na < 130mEq/l +20 • Glukoza >14mmol/l +10 • Hematokrit<30% +10 • PaO2 < 60mmHg +10 • Pleuralni izliv +10

  32. Pacijent sa vanbolničkom pneumonijom Algoritam DA Da li je pacijent star > 50 godina NE Da li ima pridružene bolesti ? Neoplastične bolesti Srčana insuficijencija Cerebrovaskularne bolesti Bolesti bubrega Bolesti jetre Svrstati pacijenta u ruzičnu grupu II-V skora ITP DA NE Da li pacijent ima bilo koju od sledećih abnormalnosti Izmenjen mentalni status Puls ≥ 125 / minut Respiratorna frekvenca ≥ 30 / minut Sistolni pritisak < 90 mmHg Temp < 35° C ili ≥ 40° C DA NE Svrstati pacijenta u I grupu rizika

  33. Skor ITP Grupa Tretman Prema algoritmu I Kućno lečenje ≤70 II Kućno lečenje 71-90 III 24h opservacija 91-130 IV Hospitalizacija Odeljenje >130 V Hospitalizacija Intenzivna nega Gde lečiti?

  34. Modifikovane preporuke BTS CURB indeks 1 bod za svaki parametar

  35. CURB index Prednosti u odnosu na PSI • Brža i jednostavnija procena težine bolesti i mesta lečenja bolesnika • 4 parametra (tri klinička i jedan laboratorijski nalaz)

  36. Modifikacije CURB indexaCURB-65 i CRB-65 • CURB-65- pored navedenih parametara za CURB index, prati i godine starosti bolesnika (≥65) • CRB-65– izostavljena koncentracija ureeu krvi, izuzetno pogodan za primenu u ustanovama bez mogućnosti za brzo dobijanje laboratorijskih nalaza

  37. Procena težine pneumonije u bolnici (SKOR CURB-65) Bilo koji od: • konfuzija • urea > 7 mmol/l • respiratorna frekvenca  30/min • krvni pritisak (sistolni < 90 mmHg ili dijastolni  60 mmHg) • starost  65 godina Jedan bod za svaki postojeći nalaz 3 ili više 2 0 ili 1 Bolničko lečenje kao teška pneumonija Prijem u JIN ako je skor4 ili 5 Moguće kućno lečenje Razmotriti bolničkolečenje

  38. Procena težine pneumonije van bolnice (SKOR CRB-65) Bilo koji od: • konfuzija • respiratorna frekvenca  30/min • krvni pritisak (sistolni < 90 mmHg ili dijastolni  60 mmHg) • starost  65 godina Jedan bod za svaki postojeći nalaz 0 1 ili 2 3 ili 4 Hitan prijem u bolnicu Razmotriti bolničkolečenje Moguće lečenje u kući

  39. CURB, CRB-65, i PSI - Uporedna analiza • Prospektivna studija 1100 hospitalizovanih i 676 ambulantno lečenih bolesnika od VBP • CURB, CRB-65, i PSI značajno koreliraju u predvidjanju smrtnog ishoda. • Klinički znaci VBP i broj pridruženih bolesti su u korelaciji sa CRB-65 skorom. Capelastegui A. ERJ 2006; 27: 151-57

  40. Identifikacija bolesnika sa najvišim rizikom smrti Prijem u Jedinicu Intenzivne Nege

  41. Minor kriterijumi Respiratorna frekfenca >30/min PaO2/FiO2< 250 Multilobularni infiltrati Konfuzija Uremia (urea>20mg/dl) leukopenia (Le<4000/mm3) Trombocitopenija (Tr <100000/mm3) Hipotermia(T< 36oC) Hipotenzija koja zahteva veliku naadoknadu tečnosti Major kriterijumi Potreba za invazivnom mehaničkom ventilacijom Septički šok i potreba za vazopresornim lekovima Kriterijumi za prijem u JIN- IDSA/ATS najmanje 3 minor ili 2 major kriterijuma apsolutna indikacija za prijem u JIN

  42. 1.    Empirijska terapija (inicijalna)2.    Prema izolovanom uzročniku infekcije i dokazanojosetljivosti na lekove ANTIMIKROBNA TERAPIJA PNEUMONIJA

  43. Empirijska terapija • Preporuke – prema početku bolesti, faktorima rizika za multirezistenciju • Podaci o lokalnoj rezistenciji i uzročnicima • Nikada – antibiotik koji je korišćen poslednje 2 nedelje • Kombinacija lekova je bolja od monoterapije • Monoterapijasamo ako nema MRD

  44. Pravovremena primena antibiotika značajno smanjuje smrtnost hospitalizovanih bolesnika Lečenje započeti unutar 8 sati od početka bolesti

  45. Ambulantno lečenje pneumonija

  46. Lečenje lake pneumonije ERS smernice • IzborAlternativa Amoksicilin Co-amoksiklav ili ili Tetraciklin Makrolid ili Levofloksacin ili Moksifloksacin

  47. A. Makrolidi azitromicin, klaritromicin ili eritromicin (nivo I dokaza) B. Doksiciklin nivo III dokaza Smernice za lečenje pneumonije IDSA/ATS 2007 Prethodno zdrava osoba bez faktora rizika za S.pneumoniae rezistenciju (DRS)

  48. Hronično srčano oboljenje Hronično plućno oboljenje Oboljenje jetre Diabetes mellitus Alkoholizam Imunosupresivno stanje ili primena imunosupresivnih lekova Primena antibiotika u prethodna 3 meseca Malignitet Asplenia Smernice za lečenje pneumonije IDSA/ATS 2007 Prisutan komorbiditet:

  49. Ambulantno lečenje – prisutan komorbiditet IDSA/ATS • A.Respiratorni fluorohinoloni : (moksifloksacin, gemifloksacin ili levofloksacin (750 mg)- preporuka; nivo dokaza I • B. Beta-laktam + makrolid :preporuka; nivo dokaza I (visoke doze amoksicilina npr. 3x1 gr. dnevno, ili amoksicilin/klavulanat 2 x2 gr. dnevno Alternative:ceftriakson, cefpodoksim i cefuroksim (2x500 mg dnevno); doksiciklin (nivo II dokaza) je alternativa makrolidima u zemljama sa visokom rezistencijom S.pneumoniae na makrolide

  50. Hospitalno lečenje pneumonija

More Related